慢性充血性心力衰竭研究生

慢性充血性心力衰竭研究生第1頁/共171頁慢性充血性心力衰竭中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究進(jìn)展第2頁/共171頁定義心力衰竭是指循環(huán)血量和血管舒縮功能正常情況下，由于心臟收縮或（和）舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對不足，不能滿足機(jī)體代謝需要并形成以血流動力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活為特征的一種臨床綜合征亦稱為心功能不全。第3頁/共171頁定義慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)：呼吸困難無力液體潴留第4頁/共171頁定義慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。第5頁/共171頁流行病學(xué)調(diào)查資料據(jù)國外統(tǒng)計(jì)人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%65歲以上可達(dá)6%～10%在過去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。我國對35～74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為0.9%按計(jì)算約有400萬心衰患者其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P<0.05）不同于西方國家的男性高于女性。這種差異可能和我國多見于女性的風(fēng)濕性瓣膜病心衰發(fā)病率較高有關(guān)。

第6頁/共171頁流行病學(xué)調(diào)查資料

隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升城市高于農(nóng)村，北方明顯高于南方。這種城鄉(xiāng)比例和地區(qū)分布，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致，而這兩種疾病正是心衰的主要病因。第7頁/共171頁流行病學(xué)調(diào)查資料據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，在1980、1990、2000年3個全年段，對心衰住院病例共10714例所作的回顧性調(diào)查，病因中：冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首高血壓病由8.0%上升至12.9%

風(fēng)濕性心瓣膜病則由34.4%下降至18.6%

第8頁/共171頁流行病學(xué)調(diào)查資料心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）心律失常（13%）猝死（13%）第9頁/共171頁誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒激動、精神緊張、體力過勞補(bǔ)液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾?。贺氀?、甲亢第10頁/共171頁基本機(jī)制目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化其特征為：①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短②心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫經(jīng)增加呈球狀第11頁/共171頁基本機(jī)制在初始的心肌損傷以后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)加重心肌損傷和心功能惡化進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。治療心衰的關(guān)鍵：

阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活

阻斷心肌重構(gòu)

第12頁/共171頁分類根據(jù)其有無癥狀分為代償期與失代償期心力衰竭根據(jù)發(fā)生的急緩分為急性與慢性心力衰竭；根據(jù)其是由收縮功能抑或舒張功能障礙為主又分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭第13頁/共171頁心力衰竭的診斷（一）癥狀

1.病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：

呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸

咳嗽咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時血漿滲入肺泡所致)。第14頁/共171頁心力衰竭的診斷2.心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動過速、血壓或脈壓降低。(心排量減少時常伴有外周阻力增高，故動脈壓可正常但脈壓減小)

3.臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、夜尿增多或少尿。

第15頁/共171頁心力衰竭的診斷(二)體征1.原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。

第16頁/共171頁心力衰竭的診斷2.頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征+(心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫-胸腹水(胸水：單側(cè)時以右為主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣Ⅲ-Ⅳ肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。第17頁/共171頁心力衰竭的診斷（三）物理檢查心電圖、X光胸片、二維及多普勒超聲、核數(shù)超影及心肌現(xiàn)象、腦鈉素、血常規(guī)、血生化、DSE第18頁/共171頁心功能不全的分級與評價(jià)Ⅰ級日常生活無心衰(疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)Ⅱ級日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時可感舒服。Ⅲ級低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時尚感舒適。Ⅳ級休息時出現(xiàn)癥狀A(yù)期有心衰的高危因素，但無心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。B期已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。C期有心臟的結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期晚期心衰。第19頁/共171頁現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療轉(zhuǎn)變慢性心衰(CHF)的治療在20世紀(jì)90年代以來已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施

轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)第20頁/共171頁現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療轉(zhuǎn)變心衰的治療目標(biāo)改善癥狀提高生活質(zhì)量針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展降低心衰的死亡率和住院率第21頁/共171頁治療變化2001年美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和2002年中國的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則。2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南中神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等仍是基本治療。

第22頁/共171頁心力衰竭的現(xiàn)代治療改善癥狀利尿劑地高辛ACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體阻滯劑提高生存率受體阻滯劑ACEI口服硝酸酯

+肼苯噠嗪螺內(nèi)脂第23頁/共171頁心力衰竭的現(xiàn)代治療傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療

————強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：——ACE抑制劑——受體阻滯劑——利尿劑——有時加用地高辛第24頁/共171頁新的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：1.ACE抑制劑加或不加利尿劑2.病情穩(wěn)定的NYHAII、III、IV級患者，加用β受體阻滯劑3.癥狀不能控制者加用地高辛第25頁/共171頁特殊類型心衰的治療舒張性心力衰竭的治療1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤血癥狀明顯者—靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥物第26頁/共171頁特殊類型心衰的治療頑固性心力衰竭:1、定義：癥狀持續(xù)且對各種治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭。2、治療：重點(diǎn)應(yīng)放在

(1)重新估價(jià)原有心臟病的診斷(2)深入分析改變了的心臟生理機(jī)制(3)明確有無使心力衰竭持續(xù)的心外因素(4)分析既往治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)第27頁/共171頁心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長期維持）ACE抑制劑（NYHAI、II、III、IV級）β-阻滯劑（主要為NYHAII、III級）地高辛——控制癥狀（NYHAII、III、IV級）第28頁/共171頁治療指南1.根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加HF危險(xiǎn)的不良生活方式。2.具有心力衰竭危險(xiǎn)因素的患者stageA（動脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageB/NYHAI級，無癥狀左心功能不全患者、均需要應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3.ACE抑制劑需終生應(yīng)用。4.根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調(diào)整劑量。第29頁/共171頁治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無心梗伴LVEF降低，NYHAII級、III級病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。β-阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用。β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。

β-阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后出現(xiàn)。第30頁/共171頁治療指南6.所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能而定。7.地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。DIG試驗(yàn)的結(jié)果表明，地高辛對死亡率的影響為中性。8.螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低Ⅳ級心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。第31頁/共171頁治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療,僅適用于心房顫動患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者11.必須鼓勵運(yùn)動，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過運(yùn)動預(yù)防HF。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對手術(shù)治療做出評價(jià)，對有明顯血流動力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。13.停用臨床對HF病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。第32頁/共171頁注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張劑主要用于主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患者適應(yīng)癥如下:

①

有癥狀重度心衰因其他疾患而無法手術(shù)者②重度心衰換瓣術(shù)前短期治療③無癥狀的AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長期應(yīng)用，延長代償期④已換瓣但持續(xù)收縮功能異常。第33頁/共171頁建議負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動脈狹窄患者,僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。第34頁/共171頁右心衰竭失代償期

急診救治程序通暢呼吸道,盡早給予足量強(qiáng)力靜脈抗生強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，在細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性用藥(泰能)。選擇有效的肺動脈及肺小血管擴(kuò)張劑(靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACE-I制劑、氧療，ACEI制劑開搏通12.5mgQ6h含服亦可達(dá)到相似的治療效果)。第35頁/共171頁注意事項(xiàng)(1)洋地黃往往用致常規(guī)量的1/2—2/3,因缺氧增加洋地黃類藥物的敏感性(2)

糾正電解質(zhì)失調(diào)多同時存在二氧化碳潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低氯血癥，為死亡及心衰難以控制的原因(3)小量間斷使用利尿劑(監(jiān)測電解質(zhì))第36頁/共171頁擴(kuò)張型心肌病晚期預(yù)后差

藥物治療效果不佳

需要進(jìn)行心臟移植第37頁/共171頁擴(kuò)張型心肌病

急診救治程序1.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有HF2.明確現(xiàn)有的疾病特點(diǎn)，肺水腫、呼吸困難、乏力、外周水腫3.

評價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案第38頁/共171頁心衰的急診治療包括病因治療、誘因治療、病生治療。

主要體現(xiàn)在：

急性加重期的搶救：

糾正惡化的血流動力學(xué)障礙

改善癥狀

長期維持治療：抑制心室重構(gòu)

調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性第39頁/共171頁藥物治療心衰的目的1.減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身灌注。

2.降低心肌氧耗，增加冠脈灌注。

3.維持合適的心率。

4.恢復(fù)壓力感受器功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)激素的激活。

5.恢復(fù)心臟大小，形狀，促進(jìn)心臟和血管的修復(fù)。

6.提高生存率、改善生活質(zhì)量。

第40頁/共171頁心力衰竭的急診治療方案選擇(1)缺血性

(冠心病、高血壓性心臟病)慢性收

縮性心力衰竭常因缺血性心臟病致心臟泵功能減弱，又因神經(jīng)內(nèi)分泌激素的持續(xù)作用，使周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加。治療應(yīng)將擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷放在首位，靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉效果顯著為首選。同時應(yīng)用洋地黃制劑，襻利尿劑(呋塞米)治療，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

第41頁/共171頁藥物治療心衰的目的(2)風(fēng)心病二尖瓣狹窄治療中應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：

A.祛除風(fēng)濕活動病因；B.重視嚴(yán)重低鈉及低鉀血癥的糾正；C.嚴(yán)格限制輸液量，糾正頑固的低蛋白血癥(營養(yǎng)不良及心源性肝硬化)，間斷補(bǔ)充白蛋白，積極利尿。主要應(yīng)用呋塞米，其用量根據(jù)尿量調(diào)整，同時口服安體舒通；D.慎用磷酸二酯酶抑制劑和硝酸酯類，禁用硝普鈉、壓寧定。第42頁/共171頁藥物治療心衰的目的風(fēng)心病國際上對所有瓣膜病HF治療的一致意見是：

對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮外科換瓣，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。第43頁/共171頁注意事項(xiàng)慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝普鈉、壓寧定神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)沒有證據(jù)表明它們可以改變瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代介入或手術(shù)治療。

ACEI有擴(kuò)血管作用,慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，沒有特殊內(nèi)科治療。第44頁/共171頁藥物治療心衰的目的(3)肺心病

多存在CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時合并肺性腦病、難治性低鈉低氯血癥，是死亡及心力衰竭難以控制的原因。因此，糾正心衰應(yīng)首先控制感染，暢通呼吸道，及時糾正電解質(zhì)失調(diào)，緩解肺動脈高壓。急性期可靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACEI制劑，呼吸機(jī)氧療均可起到較好降低肺動脈高壓的作用。由于缺氧易增加洋地黃類藥物的敏感性，洋地黃制劑應(yīng)減量。利尿劑應(yīng)在監(jiān)測電解質(zhì)的情況下小量間斷使用。第45頁/共171頁藥物治療心衰的目的(4)擴(kuò)張型心肌病

藥物療效差、預(yù)后差，在晚期，國外主要進(jìn)行心臟移植。其急性期的急診治療按不同情況選用藥物。①擴(kuò)心病伴血壓增高趨勢的病人，應(yīng)合理選用血管擴(kuò)張劑。②如果存在體循環(huán)淤血或出現(xiàn)嚴(yán)重的體液潴留應(yīng)根據(jù)水腫程度增加利尿劑的用量。第46頁/共171頁藥物治療心衰的目的③心臟特大、血壓偏低的治療最棘手?？啥唐趹?yīng)用環(huán)腺苷酸依耐性正性肌力藥物，如多巴酚酊胺、氨力農(nóng)等。④同時存在完全性左束枝阻滯伴心衰者，及早進(jìn)行雙室起搏器植入，以使左右心室同步收縮，可部分緩解心衰。⑤病情穩(wěn)定的患者應(yīng)長期應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，可望在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)進(jìn)行性加重并干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，防止病情的快速進(jìn)展。第47頁/共171頁充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)1.收縮性心力衰竭

(1)根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加心力衰竭危險(xiǎn)的不良生活方式。

(2)終生使用ACEI(除非禁忌或不能耐受)。因推薦劑量的ACEI太大，宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，不能按癥狀的改善來調(diào)整劑量。第48頁/共171頁充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)(3)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，但必須強(qiáng)調(diào)，β受體阻滯劑不能用于搶救急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥物合用。β受體阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始應(yīng)用。β受體阻滯劑必須從小劑量開始，每2-4周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在2-3個月后出現(xiàn)。第49頁/共171頁充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)(4)所有有癥狀的心力衰竭者(即使無水腫)均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACEI合用。利尿劑一般亦需長期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能進(jìn)行階段交替。

(5)房顫伴心衰者可用地高辛。第50頁/共171頁充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)(6)安體舒通可降低Ⅳ級心功患者的死亡率，常需與其它藥物合用。

(7)非洋地黃類正性肌力藥物僅限于終末期心衰和準(zhǔn)備做心臟移植的患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。

(8)心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。

(9)不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適用于心房顫動患者，以往有栓塞史者，射血分?jǐn)?shù)極低或有心內(nèi)血栓者。第51頁/共171頁充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)(10)必須鼓勵運(yùn)動，以避免去適應(yīng)狀態(tài)，但不主張僅通過運(yùn)動預(yù)防心衰。

(11)所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對手術(shù)治療做出評價(jià)，對有明顯血流動力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。

(12)停用對心衰病人有不良影響的藥物，非淄體類抗炎藥，抗心律失常藥物(胺碘酮除外)和鈣離子拮抗劑(安氯地平除外)。第52頁/共171頁充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)2.舒張性心力衰竭

(1)根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。

(2)控制房顫的心室率，不主張房顫的病人恢復(fù)竇律。

(3)利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免心輸出量減少。

(4)冠心病、有癥狀或被證實(shí)的心肌缺血的患者應(yīng)施行冠脈血管重建（PTCA或CABG）

(5)冠心病伴活動性心肌缺血時，β受體阻滯劑可改善心肌舒張功能。

(6)β受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對肥厚型心肌病有效。

(7)不主張?jiān)诟哐獕阂芽刂频牟∪耸褂肁CEI、CCB、ARB去減輕心衰的癥狀。第53頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》對于心力衰竭的相關(guān)證候——喘、悸、水腫的病因病機(jī)早有論述其病因是風(fēng)寒濕三氣合而為患及水寒太過，邪害心火其病機(jī)是氣虛、血瘀、水飲內(nèi)停第54頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——病因病機(jī)《素問·痹論》：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！薄靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗罚骸皻q水太過，寒氣流行，邪害心火……甚則腹大脛腫，喘咳?！薄端貑枴づe痛論》：“勞則喘息，汗出，內(nèi)外皆越，故氣耗矣?！薄啊摎?，其人疾行則喘渴。”第55頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——病因病機(jī)《靈樞·經(jīng)筋》：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則毛色不澤，故其面色如漆柴，血先死。”《素問·水熱穴論》：“水病，下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！钡?6頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——病因病機(jī)張仲景認(rèn)為喘咳、水腫、心悸是水與痰飲內(nèi)停之病證，并設(shè)水氣病及痰飲咳嗽病專篇。《金匱要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！薄安∮酗L(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗…

…

正水其脈沉遲，外證自喘。”

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲?！薄胺虿∪孙嬎啵乇┐瓭M。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！薄翱饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲?！钡?7頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——病因病機(jī)嚴(yán)用和則指出水腫是真陽虛衰，脾腎虛寒所致。如《濟(jì)生方·水腫論治》：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水?！睆埦霸缽?qiáng)調(diào)水腫乃脾、肺、腎三臟相干之病。

《景岳全書·雜證謨·腫脹》：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫，人肺則氣息喘急?！钡?8頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——辨證治療《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為心力衰竭相關(guān)證候的病因是風(fēng)寒濕三氣為患，水寒太過，邪害心火；氣虛、血瘀、水飲內(nèi)停。提出水腫的三大治法——

“平治于權(quán)衡，去菀陳莝…

…

開鬼門，潔凈府?！?/p>

第59頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——辨證治療仲景認(rèn)為心衰相關(guān)證候是水飲內(nèi)停之證，提出水腫及痰飲的基本治療原則，《金匱要略·水氣病脈證并治》：

“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”創(chuàng)制多首至今仍常用而有效的方劑，如茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、真武湯等。第60頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——辨證治療嚴(yán)用和首先提出水腫分陰陽，并認(rèn)為陰水水腫的病機(jī)是真陽虛衰，脾腎虛寒，治當(dāng)先實(shí)脾土，次溫腎水，所擬之實(shí)脾飲為治陰水之常用方劑?！稘?jì)生方·水腫論治》：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。…

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治療之法，先實(shí)脾土，脾實(shí)則能舍水……次溫腎水，骨髓堅(jiān)固，氣血乃從……然腫滿最慎于下，當(dāng)辨其陰陽。陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾散、復(fù)元丹是也；陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也?！?/p>

第61頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——辨證治療張景岳在水腫與喘證的辨證論治上多有創(chuàng)新，提出治腫先治水，治水先治氣喘分虛實(shí)，實(shí)喘有邪，虛喘無邪實(shí)喘責(zé)之肺，虛喘責(zé)之腎，虛喘氣虛十居八九脾肺氣虛病淺，肝腎氣虛病深第62頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——辨證治療《景岳全書·雜證謨·腫脹》“故凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利。惟下焦之真氣得行，始能傳化；惟下焦之真水得位，始能分清。求古治法，惟薛立齋先生加減金匱腎氣湯，誠對證之方也，余屢用之，無不見效…

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證有全由脾肺不足，而為腫脹者，治宜以四君、歸脾之屬為主，固是正治之法，然亦須兼補(bǔ)命門?！?/p>

第63頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——辨證治療王綸認(rèn)為：喘與脹當(dāng)分先后先喘后脹主于肺先脹后喘主于脾前者治當(dāng)清金降火為主，行水次之后者實(shí)脾行水為主，清金為次臨證當(dāng)分別脾肺二證第64頁/共171頁古代文獻(xiàn)闡釋——辨證治療《明醫(yī)雜著》：“喘與脹二證相因，必皆小便不利，喘則必生脹，脹則必生喘，但要識得標(biāo)本先后。先喘而后脹者主于肺，先脹而后喘者主于脾

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若肺受邪而上喘，則失降下之令，故小便漸短，以致水溢皮膚而生脹滿焉。此則喘為本而脹為標(biāo)，治當(dāng)清金降火為主，而行水次之。脾土惡濕，外主肌肉，土能克水。若脾土受傷，不能制水，則水濕妄行，浸漬肌肉，水既上溢，則邪反侵肺，氣不得降而生喘矣。此則脹為本而喘為標(biāo)，治當(dāng)實(shí)脾行水為主，而清金次之

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近世治二證，但知實(shí)脾行水，而不知分別脾肺二證，予故為發(fā)明之?！钡?5頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤鄧鐵濤認(rèn)為心力衰竭以心陽虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。（一）五臟相關(guān)，以心為本，它臟為標(biāo)心衰病位在心，但不局限于心。五臟是一個相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中肺、腎、肝都與心互相制約，互相影響。久患肺病，失于肅降治節(jié)，通調(diào)水道不利，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽，阻塞心氣；久患腎病，腎精虧乏，命門火衰，精虧不能上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，以致心體失養(yǎng)，水氣凌心。第66頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤心衰又可以引起多臟腑的功能衰竭心衰，肺氣怫郁而喘咳母病及子，中陽不運(yùn)而脘痞納呆水火不濟(jì)，心腎兩虛而水飲停積第67頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤（二）本虛標(biāo)實(shí)，以心陽虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)病位確定，則應(yīng)詳審病機(jī)。心衰雖然病情復(fù)雜，表現(xiàn)不一病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。第68頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤心主血脈，血脈運(yùn)行全賴心中陽氣的推動。誠如《醫(yī)學(xué)入門》所說：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝?！毙闹枤馓澨摚膭訜o力，血行滯緩，血脈瘀阻，從而出現(xiàn)心衰心臟陽氣（兼陰血）虧虛是心衰之內(nèi)因，是心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素，標(biāo)實(shí)則由本虛發(fā)展而來。陽氣虧虛導(dǎo)致血瘀，也可以導(dǎo)致水飲停積。瘀血水飲雖繼發(fā)于陽氣虧虛，但一旦形成又可進(jìn)一步損傷陽氣，形成由虛致實(shí)，由實(shí)致更虛的惡性病理循環(huán)。截?cái)噙@一惡性循環(huán)的關(guān)鍵在于補(bǔ)虛固本在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上兼以活血化痰，利水祛痰消腫，絕不可標(biāo)本倒置，專事攻滿其正。第69頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤（三）陰陽分治，以溫補(bǔ)陽氣為上根據(jù)上述的認(rèn)識和辨證，治療必須重點(diǎn)調(diào)補(bǔ)心臟的氣血陰陽。氣屬于陽，溫陽即所補(bǔ)氣血屬于陰，滋陰即所以養(yǎng)血辨治心衰主要可分為兩大類型，即心陽虛型與心陰虛型，故立溫心陽和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則。第70頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤代表方暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等）養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等）前者重在溫心陽后者重在養(yǎng)心陰，分別用于陽氣虛和氣陰兩虛的心衰患者。二方均以人參為主藥，培元益氣，一配附子溫陽，一配麥冬養(yǎng)陰，薏苡仁、茯苓健脾利水，法夏、橘紅通陽而化痰，三七雖功主活血，但與人參同科，也有益氣強(qiáng)心的作用。二方均屬以補(bǔ)虛為主，標(biāo)本兼顧之劑。除二方外，陽虛亦可用四君子湯合桂枝甘草湯或參附湯等，陰虛用生脈散等。第71頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤血瘀者加用桃紅飲或失笑散，水腫甚者加用五苓散、五皮飲；兼外感咳嗽者加豨薟草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加蘇子、白芥子、萊菔子、膽南星、海浮石；濕重苔厚者加薏苡仁喘咳欲脫之危癥則用高麗參合真武湯濃煎頻服，配合靜脈注射麗參針、參附針或參麥針，以補(bǔ)氣固脫。第72頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤陰陽分治之中，又以溫補(bǔ)陽氣為上?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！毙膶倩?，為陽中之陽，人體生命活動有賴于心的溫煦。心衰就是因?yàn)樾年枤馓?，功能不全，血脈運(yùn)行不暢，以致臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，功能失調(diào)。《素問·臟氣法時論》說：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜?！比罩嘘枤馐?，夜半陽氣衰，故心衰晝輕夜重，故心衰治療重在溫補(bǔ)陽氣。第73頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤（四）病證結(jié)合，靈活變通病因?yàn)楣谛牟≌撸嘁姎馓搳A痰，痰瘀互結(jié)溫膽湯加人參、白術(shù)、豨薟草、田三七等，益氣祛痰，溫陽通脈若屬陰虛，則多用溫膽湯合生脈散加減。第74頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病者，每有風(fēng)寒濕邪伏留，反復(fù)發(fā)作治療則在原基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、豨薟草、防己、雞血藤、桃仁、紅花以祛風(fēng)除濕囑患者注意防寒避濕，預(yù)防感冒，防止風(fēng)寒濕邪再次侵人為害第75頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——鄧鐵濤病因?yàn)榉卧葱孕呐K病者配合三子養(yǎng)親湯、猴棗散以及鵝管石、海浮石等，溫腎納氣，降氣平喘。病因?yàn)楦哐獕盒孕呐K病者，大多數(shù)肝陽偏亢，配合平肝潛陽法常用藥物有草決明、石決明、代赫石、龜板、牡礪、鉤藤等。原有糖尿病或甲亢的患者，證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米須、仙鶴草、淮山藥等淮山藥用量要大，一般用60～90g甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山慈菇、玄參等，以化痰軟堅(jiān)、散結(jié)第76頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆柯雪帆認(rèn)為心力衰竭臨證首當(dāng)辨氣喘、水腫與怔忡，治當(dāng)溫陽、益氣、利水為主，佐以活血化瘀、化痰、寧心安神。辨證是認(rèn)識病變本質(zhì)的過程。對心力衰竭的辨證，要以心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)如氣喘（或短氣）、水腫與怔忡等作為辨證的主要依據(jù)。第77頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆（一）辨水腫心力衰竭的水腫來勢比較緩慢，有些病人長期有輕度浮腫，其水腫大多先起于足跗，漸及身半以上，或早上面浮，下午足腫，臥床者主要腫于腰骶部，水腫處按之凹而不起。對水腫的辨證，中醫(yī)首辨是陰水還是陽水。中醫(yī)理論認(rèn)為，水腫來勢迅速者為陽，緩慢者為陰；腫于人體上部者為陽，腫于下部者為陰；水腫處皮膚緊張，按之即起者為陽，按之凹而不起，陷下如泥者為陰。慢性心力衰竭的水腫屬于陰水。第78頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆（二）辨氣喘中醫(yī)對氣喘的辨證，首先要辨虛喘還是實(shí)喘。心臟性氣喘有三個臨床特點(diǎn)：①平時若無病，勞動則甚；②呼氣吸氣都感不足，聲低息短，若氣欲斷，慌張氣怯；③一般情況下，咳嗽不多，痰吐甚少。這三個特點(diǎn)都符合虛喘的辨證要點(diǎn)。第79頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆素有痰飲宿疾，或兼外感，肺失宣肅而生痰，甚至化成痰熱。此時，亦可出現(xiàn)喘咳頻頻、痰涎涌盛、胸脹腹?jié)M等近似于實(shí)喘的臨床表現(xiàn)，其辨證已非全屬虛證，或?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)，或?yàn)樘擉w感邪成實(shí)而為虛實(shí)夾雜。第80頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆（三）辨怔忡怔忡即心悸，亦有人認(rèn)為二者有區(qū)別，或認(rèn)為心悸輕而怔忡重，或認(rèn)為怔忡由內(nèi)因所致，病來漸，勞即發(fā)，心悸由外因而成，刺激、驚悲、惱怒所致，病來速，病情淺。心力衰竭之病稱怔忡為宜。怔忡心悸可以在許多不同性質(zhì)的疾病中出現(xiàn)，因此，歷代對此證的認(rèn)識，眾說紛紜，差別很大。第81頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆但其論與心力衰竭心悸怔忡關(guān)系最密切的主要有三家。一是張景岳認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》“胃之大絡(luò)，名曰虛里，出于左乳下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”所指的就是怔忡之類，并且指出“宗氣無根，氣不歸原”是其產(chǎn)生的機(jī)理；提出了調(diào)治意見“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”“若或誤認(rèn)為痰火而妄施清利，則速其危矣”

第82頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆二是李中梓認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》痹論所說的“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”是心悸怔忡之一種，是由于血脈痹阻所致。這段經(jīng)文將心悸怔忡與喘連在一起，與心力衰竭更有密切聯(lián)系。第83頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆三是林佩琴認(rèn)為怔忡的病機(jī)是“陽統(tǒng)于陰，心本于腎”

“上不安者由乎下，心氣虛者因于精”

論述了心腎的關(guān)系說明了心力衰竭之病證中醫(yī)從腎論治的理論依據(jù)。第84頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——柯雪帆《傷寒論》64條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！?/p>

82條“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！彪m屬傷寒外感，但與心力衰竭的心悸有近似之處，可能是心力衰竭為外感發(fā)熱而引起發(fā)作，特別是真武湯這一條有重要的辨證論治參考價(jià)值。第85頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴李介鳴認(rèn)為心力衰竭是由于心臟長期受累，心氣虧損，陰血不足，久虛不復(fù)的結(jié)果，治當(dāng)分心悸氣短呼吸困難水腫第86頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴（一）心悸氣短，益氣養(yǎng)陰心衰屬中醫(yī)學(xué)中的心悸、咳喘、痰飲、水腫等病證范疇。先生認(rèn)為心衰的發(fā)生是由于臟長期受累，心氣虧損，陰血不足，久虛不復(fù)的結(jié)果，每因外感六淫，內(nèi)傷七情，勞累以及妊娠分娩等因素誘發(fā)或加重。第87頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴其病變早期，病位多在心肺，患者最突出的癥狀為心悸氣短，多在活動及勞累后出現(xiàn)，同時伴有胸悶憋氣，頭暈乏力，失眠多夢，雙下肢浮腫，尿少，顴暗紅，舌暗紅，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)或結(jié)代等。其主要病機(jī)為氣陰兩虛，心血瘀阻

“心主血脈”，心臟的功能依賴于心氣的鼓動與心血之充盈。心氣虛損則無力運(yùn)血而血行瘀阻，心血不足則血脈不充亦使血行不暢，而陰血互生，心血虛則心陰亦虧，故先生強(qiáng)調(diào)此時患者之血瘀為氣虛血少，陰液不足所致。第88頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴張景岳所說：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛者無有不滯者”。治療宜用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法。方以生脈散為主方（太子參、麥冬、五味子、生地、阿膠、炙甘草、丹參、茯苓、生龍牡、黃芪）

第89頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴（二）呼吸困難，溫補(bǔ)肺腎呼吸困難為心衰患者的又一常見癥狀。由心之氣陰兩虛，病久及腎，肺腎兩虛，水氣上泛所致。蓋肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼吸，腎主納氣，升降出納，呼吸乃調(diào)。若肺虛不降氣，腎虛不納氣，升降出納失常，或由于腎陽虛損不能蒸化水飲，聚而為痰為飲，凌心射肺，均可出現(xiàn)呼吸困難。第90頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴其特點(diǎn)為：心悸氣短，呼吸急促，端坐倚息不能平臥，動則尤甚，咳嗽，咳痰稀白或呈泡沫狀，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或潤，脈虛數(shù)或滑數(shù)。此時的呼吸困難較所說之氣短憋氣程度為重為危。正如張景岳描述的“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷…

…

而惟急促似喘，但得引長一息為快也。”治療時根據(jù)肺腎兩虛為本，痰飲內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)的特點(diǎn)，宜用溫補(bǔ)肺腎，祛痰化飲之法方以右歸飲加減（制附子、熟地、肉桂、山萸肉、茯苓、蘇子、葶藶子、五味子、橘紅）。第91頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴2.心律失常心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纖顫或室性早搏等等，加琥珀末3g（分沖），紫石英30g，珍珠母30g，加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神作用以解除心臟的“澹澹大動”之感。第92頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴有些心衰患者心率偏慢或有傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下，可加用以下方法：①獨(dú)參量要大，多用10～15g，可強(qiáng)心大補(bǔ)元?dú)猓岣咝穆?。②保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯，其細(xì)辛量可以在密切觀察病情下加至10～15g。③可用補(bǔ)腎陽藥，如仙茅、仙靈脾、鹿角膠、骨脂等以溫腎陽促心陽總之對緩慢性心律失常的治療強(qiáng)調(diào)一定要用溫藥。第93頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——李介鳴3.感冒與感染心衰患者體質(zhì)虛弱，易患感冒，而感冒又加重了心衰，故當(dāng)先本著先表后里的原則先治療感冒再治心衰。合并感染時心衰往往難以糾正，故對心衰患者久治不能控制者，要仔細(xì)查找原因。第94頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——陳可冀以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)充血性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)，病證結(jié)合，將充血性心力衰竭分為3型以傳統(tǒng)古方為基礎(chǔ)，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果進(jìn)行辨證施治，取得理想療效氣虛血瘀，加味保元湯中陽虧虛，水飲內(nèi)停，苓桂術(shù)甘湯加味腎陽虛衰,水飲泛濫,真武湯化裁。第95頁/共171頁名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——嚴(yán)世蕓

認(rèn)為養(yǎng)心補(bǔ)肺、溫陽利水、益氣活血為治療慢性心衰的基本法則。溫陽益氣是治療心衰的主要措施溫陽利水是治療心衰的重要環(huán)節(jié)活血化瘀則貫穿于心衰治療的始終強(qiáng)心飲（附子、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、鹿角片、川芎）是其經(jīng)驗(yàn)方。第96頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧一、基礎(chǔ)研究（一）中醫(yī)病因病機(jī)的研究第97頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧韓明向通過對氣虛患者血流動力學(xué)、流變學(xué)的研究及補(bǔ)氣藥對氣虛患者血流動力學(xué)的影響研究認(rèn)為，心衰的病機(jī)可概括為心氣虛，瘀血阻滯及水液停留的氣血水病變，以心氣虛為本，血瘀、水停為標(biāo)，而氣血水又可相互為病、相互轉(zhuǎn)化。霍根紅通過對中醫(yī)氣血水相關(guān)理論探討，認(rèn)為心功能減退與中醫(yī)心氣虛無力鼓動血液運(yùn)行在病理上是一致的，心衰的大小循環(huán)充血、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活的一系列臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的心氣虛致血瘀、水停也是一致的。因此霍氏認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生，雖病位在心，氣、血、水卻有密切關(guān)系。第98頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧汪再航通過對140例心衰病人中醫(yī)辨證分型觀察，發(fā)現(xiàn)本虛以氣虛為主（77例，占55%)，標(biāo)實(shí)以痰濕為多（痰濁97例次，水濕74例次），由此推斷心力衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)——?dú)馓撎禎?。本病病位在心，涉及肺、脾、腎三臟中的一臟或多臟。左心衰以氣虛痰濁為主，右心衰以陽虛水瘀搏結(jié)為主，全心衰以陽虛欲脫，水濕瘀阻寒凝為主，并認(rèn)為心衰的標(biāo)實(shí)并非單一由實(shí)邪所致，而由病本虛衰導(dǎo)致臟腑氣乏、功能失調(diào)所致的病理產(chǎn)物更為重要，這種由虛致實(shí)，且愈虛愈實(shí)的病理變化是不可忽視的。梁東輝對112例心衰病例進(jìn)行辨證分析，結(jié)果全部病例均具有虛象，但單純虛證僅4例，占3.5%，絕大多數(shù)均有兼證，以夾血瘀者最多，共103例，占92%，夾痰濁者54例，占48.2%，兼水飲者34例，占30.4％。因此梁氏認(rèn)為氣虛血瘀飲停痰阻是心衰的主要病機(jī)。第99頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧

曹雪濱對215例充血性心力衰竭的辨證分型特點(diǎn)進(jìn)行了分析，認(rèn)為心氣虛是充血性心力衰竭虛證中最為常見的證候，且貫穿于本病發(fā)生、發(fā)展變化的全過程，血瘀證則是伴隨心氣虛而存在于本病的最常見標(biāo)實(shí)證。本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中氣虛血瘀是最基本的病理機(jī)制。綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對心衰的病機(jī)已基本達(dá)成共識，即心衰乃本虛標(biāo)實(shí)之病，以氣虛、陽虛為本，血瘀、水停為標(biāo)。第100頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧（二）中醫(yī)病機(jī)實(shí)質(zhì)的研究第101頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧1.氣虛與心功能減退中醫(yī)認(rèn)為“心主血脈”

,“氣為血帥”，人體血液的運(yùn)行全賴心氣的推動，若心氣不足則無力鼓動血液運(yùn)行，從而導(dǎo)致心搏出量下降。第102頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧廖家禎等觀察76例心氣虛冠心病患者左心功能，并與30例正常人對照．發(fā)現(xiàn)心氣虛者射血前期時間（PEP）、等容收縮時間(ICT)左室排血時間(LVET)縮短，PEP/LVET比值增大，而用生脈注射液注射后，PEP

顯著縮短，LEVF顯著延長，PEP/LVET明顯縮小。

樊良卿在冠心病中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)探討中，發(fā)現(xiàn)心氣虛組和心氣陰兩虛組QS2延長，LVET縮短，PEP延長，PEP/LVET比值升高，與正常組相比較均有顯著差異，表示心功能異常；而心陰虛、腎氣虛及其他疾病中的脾氣虛組，上述各項(xiàng)指標(biāo)與正常組相比無顯著差異，表示心功能正常。特別是反映左心功能最敏感、最可靠的PEP/LVET比值，氣虛組的異常率為94.7%，氣陰虛組的異常率為91.7%，而心陰虛組、腎氣虛組均無一例異常。第103頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧舒乃華等通過對心氣虛型心肌梗死患者的心功能特點(diǎn)及綜合治療的初步探討，發(fā)現(xiàn)心氣虛、心氣虛兼陰虛、心氣虛兼陽虛患者的心功能呈階梯性遞減，推測其遞減現(xiàn)象是心功能正常、早期代償性左心功能不全、晚期全心衰的全部演變過程。劉元章等通過對65例慢性充血性心力衰竭患者的證候研究，發(fā)現(xiàn)心氣陰虛、心陽虛與心功能構(gòu)成比之間顯著相關(guān)，提示早期或輕度充血性心力衰竭患者以氣陰兩虛為主，晚期或重度充血性心力衰竭患者以陽氣虛衰證為主，隨心衰加重呈現(xiàn)出心氣陰虛向心陽虛轉(zhuǎn)化的趨勢。第104頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧韓明向觀察了補(bǔ)氣藥對94例氣虛患者血流動力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)注射獨(dú)參注射液能明顯增加心搏出量、每分鐘心輸出量、每搏指數(shù)、心臟指數(shù)、左室有效泵功、有效血容量等。李紹芝等采用超聲心動圖對44例心氣虛患者的左心室舒縮功能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心氣虛病人存在著全部舒縮功能指標(biāo)異常，且程度最重，心陰虛病人無收縮功能指標(biāo)的異常，且程度最輕。程偉對心氣虛證左心室舒張功能的實(shí)驗(yàn)研究顯示，心氣虛證患者與正常人比較，左室舒張和收縮功能均低下（P<0.01)，而肺氣虛、脾胃氣虛、腎氣虛證患者與正常人比較，左室舒張功能參數(shù)無顯著差別。第105頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧2.氣虛與血瘀中醫(yī)認(rèn)為，“氣為血帥”

,“氣行則血行，氣滯則血瘀”，血的運(yùn)行有賴氣的推動，若氣滯、氣虛則無力推動血液運(yùn)行，從而導(dǎo)致血液瘀滯。第106頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧樊良卿等在冠心病中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)探討中，觀測氣虛患者全血比黏度、體外血栓形成的長度和重量等，與健康對照組比較均有明顯增加（

P<0.05～0.01）。朱伯卿等對39例氣虛血瘀型心力衰竭患者檢測血液流變學(xué)指標(biāo)、血小板聚集性等；證實(shí)各種不同程度的心功能不全患者臨床上表現(xiàn)程度各異的氣虛、血瘀證候。通過補(bǔ)氣治療后，在改善心衰癥狀、心臟功能及氣虛證候的同時，可見全血比黏度及血小板聚集功能降低，紅細(xì)胞電泳時間減少，血瘀證候改善。第107頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧文獻(xiàn)報(bào)道可知心氣虛與心功能減退、血液流變學(xué)改變相關(guān)，證實(shí)心氣虛癥狀是心功能不全的表現(xiàn)，心功能減退是心氣虛的客觀指標(biāo)。益氣藥可改變血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，證明了氣虛可以致血瘀的理論是正確的。第108頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧二、臨床研究（一）辨證論治研究第109頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧目前心力衰竭的分型證治尚未統(tǒng)一，分析近二十多年來的文獻(xiàn)可知，最少分二型，多則達(dá)七型。廣東胸痹急癥協(xié)作組將心力衰竭分為二型，即氣陰兩虛、血瘀水停與氣陽兩虛、血瘀水停，分別用養(yǎng)心康與保心康治療。用養(yǎng)心康治療236例，其中治療組177例，對照組59例。結(jié)果中醫(yī)證候療效、心衰積分療效及心功能療效分別為85.3%(P<0.01）、78％（P<0.01）、80.2%(P<0.05)；用保心康治療117例，其中治療組90例，對照組27例，結(jié)果癥候療效、心衰積分療效及心功能療效分別為87.7%(P<0.01）、76.7%(P<0.01）、81.1%(P<0.05)。第110頁/共171頁現(xiàn)代研究述評徐承秋等將本病分為心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻型，脾腎陽虛、水氣凌心型，肺腎兩虛、痰濁射肺型，心腎虛脫、亡陽型等，結(jié)果顯效64例次，好轉(zhuǎn)27例次，無效2例次，死亡7次，總有效率為91％。朱斌順將本病分為三型。氣陰兩虛、胸陽痹阻型，用生脈散合瓜蔞薤白桂枝湯加減；心陽不振、心血瘀阻型，用苓桂術(shù)甘湯合桃仁四物湯加減；肺腎氣虛、痰濁壅盛型，用參附湯合苓桂術(shù)甘湯加減。結(jié)果顯效64例，有效41例，無效7例，總有效率91.5％。第111頁/共171頁現(xiàn)代研究述評夏永潮將本病分為五型。血脈瘀阻用血府逐瘀湯、佛手逐瘀湯；心脾兩虛用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯加淡滲利水藥；陽虛濕阻用苓桂術(shù)甘湯、真武湯、桂枝甘草湯加減；氣陰兩虛用生脈散、炙甘草湯加減；陽氣虛脫用參附湯、獨(dú)參湯加味。結(jié)果顯效96例，占48%，好轉(zhuǎn)85例，占42.5%，無效10例，占5％。吳國云將心衰分為五型。氣陰兩虛型，用生脈散為主；血瘀水阻型，用補(bǔ)陽還五湯合五苓散為主；陽虛水泛型，用真武湯合苓桂術(shù)甘湯為主；痰濁蘊(yùn)肺型，用小青龍湯或射干麻黃湯為主；陰竭陽脫型，用參附湯合參蛤散為主。各型并加用大量黃芪、丹參（30～140g）。第112頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將心力衰竭分為七型：心肺氣虛證氣陰兩虛證心腎陽虛證氣虛血瘀證陽虛水泛證痰飲阻肺證陰竭陽脫證第113頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧（二）專病專方研究第114頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧專方治療心力衰竭是總結(jié)前人對心衰病機(jī)的認(rèn)識及中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)果。專方能抓住心衰的病機(jī)本質(zhì)——心氣（陽）虛、血瘀、水停，多是在長期臨床實(shí)踐中不斷摸索而取得較好療效的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。第115頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧綜合分析專方治療心衰的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)常用處方真武湯生脈散保元湯參附湯五苓散苓桂術(shù)甘湯葶藶大棗瀉肺湯血府逐瘀湯第116頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧胡婉英用中藥鹿角方治療慢性充血性心力衰竭35例，總有效率94.28%，與對照組（地高辛組）相比，療效無顯著性差異。本方在改善心衰患者自覺癥狀和心功能，降低心鈉素、外周阻力和心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌收縮功能等方面有良好療效。王德春用參附強(qiáng)心湯治療心力衰竭138例，總有效率為94.9%，基本控制及顯效率達(dá)57.4%，地高辛用量少，停減率達(dá)75.5％。第117頁/共171頁現(xiàn)代研究述評馬連珍用參附補(bǔ)心丸治療慢性心功能不全245例，其中冠心病合并心衰有效率95.6%,風(fēng)心病合并心衰有效率90.6%，高心病合并心衰有效率90.9%，肺心病合并心衰有效率75％。韋懿馨等用益氣活血、瀉肺利水法治療充血性心力衰竭，用基本方（黃芪或黨參、丹參、葶藶子、車前子）治療240例，總有效率為90.42％。翁明翰用“心寶”治療慢性心功能不全73例，總有效率為90.3％?，F(xiàn)代研究回顧第118頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧三、實(shí)驗(yàn)研究第119頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧心力衰竭存在著一系列血流動力學(xué)、血液流變學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌變化，中醫(yī)藥對心衰的干預(yù)作用有必要借助實(shí)驗(yàn)研究來加以闡明，這是中醫(yī)藥現(xiàn)代化不可或缺的內(nèi)容。第120頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧董耀榮等研究氧自由基在慢性心力衰竭兔中的變化及中藥對其的干預(yù)作用。方法：采用腹主動脈半結(jié)扎術(shù)復(fù)制家兔慢性心衰模型，灌服抗心衰中藥鹿角方，采血檢測血漿過氧化脂質(zhì)（LPO

）、紅細(xì)胞超氧化物歧化酶（SOD）。結(jié)果：心衰兔血漿LPO水平升高，紅細(xì)胞SOD

活性下降，與正常對照組和假手術(shù)組相比，差異顯著（P<0.05）。喂服鹿角方，可降低心衰兔血漿LPO水平，提高紅細(xì)SOD活性，作用顯著優(yōu)于對照組（P<0.001）。結(jié)論：鹿角方改善心功能與其抗氧自由基作用有關(guān)。第121頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧馬驥等利用腹主動脈-下腔靜脈瘺所致的慢性充血性心衰大鼠，研究心衰時水鈉潴留的機(jī)制，觀察精氨酸血管加壓素（AVP

）和其V1a、V2受體與AVP

依賴性水通道水孔蛋白-2(AQP2）在其中的作用，以及黃芪對此的影響。結(jié)果：動靜脈造瘺心衰大鼠心、腎功能較之假手術(shù)對照組明顯下降，表現(xiàn)為右心房壓力（RAP

）、左室舒張末壓（LVEDP

）增高，左室+dP/dtmax、CFR、RPF、尿量、尿鈉排泄量與自由水清除率降低，黃芪可顯著改善上述異常。斑點(diǎn)雜交檢測表明下丘腦AVPV1a受體mRNA表達(dá)在心衰大鼠上調(diào)；半定量RT一PCR檢測顯示心衰大鼠主動脈與腎皮質(zhì)AVPV1a受體mRNA表達(dá)減弱，在腎髓質(zhì)表達(dá)增強(qiáng)；腎皮質(zhì)V2受體與AQP2mRNA表達(dá)增強(qiáng)，髓質(zhì)減弱。黃芪可明顯改善心衰大鼠的心、腎功能指標(biāo)，完全或部分糾正這些基因的異常表達(dá)。結(jié)論：在腹主動脈一下腔靜脈造瘺所致的充血性心力衰竭大鼠中存在有AVP系統(tǒng)和AQP2表達(dá)的異常，中藥黃芪對心衰的治療作用部分與改善大鼠的AVP系統(tǒng)、AQP2的異常表達(dá)有關(guān)。第122頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧胡元會等探討心復(fù)康口服液治療心衰的作用機(jī)制。方法：本實(shí)驗(yàn)通過腹腔注射阿霉索復(fù)制大鼠實(shí)驗(yàn)心衰模型，以心肌組織中谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）活性、丙二醛(MDA）含量和細(xì)胞膜通透性為觀察指標(biāo)，研究中藥心復(fù)康口服液對大鼠實(shí)驗(yàn)性心衰模型心肌細(xì)胞自由基代謝及膜通透性的影響。結(jié)果：阿霉素模型組GSH-PX活性和MDA含量與正常對照組比較有非常顯著性差異（P<0.01)，心復(fù)康治療組明顯提高阿霉素?fù)p傷心肌組織CSH-PX活性，降低MDA含量，與模型組比較有非常顯著性差異（P<0.01)，接近正常對照組值。心肌細(xì)胞膜通透性觀察，阿霉素模型組心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)有嚴(yán)重?fù)p傷，硝酸斕標(biāo)記可見斕顆粒進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)有大量電子致密的斕顆粒，線粒體外膜周圍亦有致密的斕顆粒沉積，壞死的肌原纖維之間亦有少量散在的斕顆粒沉積。心復(fù)康治療組心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷較輕，細(xì)胞間隙和外膜可見斕沉積的電子致密顆粒，線粒體、肌絲之間有少量的斕顆粒沉積。結(jié)論：提示心復(fù)康口服液具有抗氧自由基、保護(hù)心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及膜通透性的作用。第123頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧黃衍壽等探討心肌肥大型心力衰竭大鼠血漿內(nèi)皮素（ET）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP)水平的變化及養(yǎng)心康（由人參、麥冬、毛冬青等組成）的作用機(jī)理。方法：大鼠皮下注射異腎上腺素共13天以制備心肌肥大型心力衰竭模型，采用放射免疫分析法觀察各組動物血漿ET、CGRP

水平的變化。結(jié)果：模型組大鼠血漿ET含量比正常對照組顯著升高（P<0.01）。CGRP

含量則比正常對照組顯著降低（P<0.01)，而養(yǎng)心康能降低ET(P<0.01）和升高CGRP

含量（P<0.01)，其大劑量組的療效接近地高辛。結(jié)論：ET、CGRP是參與心力衰竭發(fā)病的重要體液因素，二者之間的失衡是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要原因。而養(yǎng)心康的作用機(jī)理與糾正失衡的ET/CGRP

比值有關(guān)。第124頁/共171頁現(xiàn)代研究回顧蔡輝等觀察了鹿角方抗心肌纖維化的作用及其可能作用機(jī)制。方法：建立腹主動脈狹窄所致充血性心力衰竭心肌肥厚大鼠模型。觀察左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI)，采用RT-PCR方法觀察心?、裥秃廷笮湍z原mRNA的表達(dá)，并采用放射免疫分析方法檢測血漿和心肌血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。結(jié)果：模型組LVMI明顯高于假手術(shù)組（P<0.001)，鹿角方組LVMI與模型組比較有明顯下降（P<0.01)；模型組1型膠原mRNA的表達(dá)較假手術(shù)組顯著升高（P<0.05），鹿角方組較模型組明顯下降（P<0.05)；模型組Ⅲ型膠原mRNA與假手術(shù)組比較有顯著升高（P<0.05)，鹿角方組較模型組明顯下降（P<0.05)。模型組血漿和左室心肌AngⅡ水平較假手術(shù)組顯著升高（P<0.001)，鹿角方組明顯降低血漿AngⅡ(P<0.01）和左室心肌AngⅡ水平（P<0.01）。結(jié)論：心肌纖維化是腹主動脈狹窄所致充血性衰竭心肌肥厚的一個重要的病理改變，鹿角方具有逆轉(zhuǎn)充血性心力衰竭心肌纖維化的作用。第125頁/共171頁現(xiàn)代研究述評充血性心力衰竭是西醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)雖無相應(yīng)的名稱，但其有關(guān)容散見于心悸、怔忡、水腫、喘證、心痹、積聚、痰飲及虛勞等多種中醫(yī)病癥。臨床上可據(jù)此進(jìn)行辨證施治。第126頁/共171頁現(xiàn)代研究述評1.病因病機(jī)認(rèn)識第127頁/共171頁現(xiàn)代研究述評周次清、柯雪帆等醫(yī)家為代表強(qiáng)調(diào)充血性心力衰竭的主要病因是內(nèi)虛。主要分為心氣心陽虛衰，不能運(yùn)血；肺氣虛衰，不能通調(diào)水道；脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停；腎陽虛衰，膀胱氣化不利第128頁/共171頁現(xiàn)代研究述評韓子江、成啟予等醫(yī)家則提出本病是一種以心為主，累及肺、脾、肝、腎的病證其發(fā)生與外邪的反復(fù)侵襲，勞累過度，以及臟腑功能失調(diào)等因素有關(guān)。充血性心力衰竭的病因以痰、水、血瘀、氣滯和心氣虛衰為主，是一種本虛標(biāo)實(shí)的病證。第129頁/共171頁現(xiàn)代研究述評充血性心力衰竭可以概括成心氣虧虛、瘀血阻滯及水液停留的氣、血、水病變。其中心氣虧虛為本，血瘀、水腫為標(biāo)，且氣、血、水三者又可相互為病，相互轉(zhuǎn)化。第130頁/共171頁現(xiàn)代研究述評以臟腑為中心來探討心衰的病因病機(jī)及其病理實(shí)質(zhì)，強(qiáng)調(diào)心腎陽虛為主，兼顧他臟的，如周次清、趙錫武等醫(yī)家。強(qiáng)調(diào)諸臟相互聯(lián)系、相互影響而致心衰的，如顧景瑛、鄧鐵濤等醫(yī)家。共同點(diǎn)為以臟腑辨證為中心，參以八綱及氣血津液辨證如在八綱辨證中，強(qiáng)調(diào)表證可加重里證（心衰），心衰過程是因虛致實(shí)，實(shí)又可致更虛的惡性循環(huán)，強(qiáng)調(diào)陽虛為主，日久可致陰陽兩虛。在氣血津液辨證中，因心腎氣（陽）虛，可致水液代謝及血行失常，從而痰飲、瘀血由生。各醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)雖各有不同、各有側(cè)重，但總不離乎臟腑及氣血津液兩個方面。第131頁/共171頁現(xiàn)代研究述評2、治療2.1辨證分型治療第132頁/共171頁現(xiàn)代研究述評中醫(yī)辨證分型還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)心力衰竭的臨床特點(diǎn)，大致分為心氣不足、心陽虧虛、心肺氣虛、腎不納氣、心腎陽虛、脾腎陽虛、心陰虛損、氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、心肝瘀血、陽氣虛脫、陰陽俱衰等12型。研究者大都在上述分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行探討、歸納、論證和規(guī)范，進(jìn)行客觀療效評定，取得一定成績。目前多數(shù)報(bào)道將心衰分4～5型，較有代表性的如心氣不足、心陰虧損型；脾腎陽虛、水濕不化型；氣虛血瘀、痰濕阻滯型；痰飲阻肺，氣道不利型和陰陽俱衰、陽氣虛脫型。通過規(guī)范合理的臨床研究，找出心衰的辨證分型內(nèi)在規(guī)律，使其既符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論及西醫(yī)學(xué)對心衰病因、病理生理的認(rèn)識，又有效易行，使心衰的治療有章可循，對提高心衰療效大有裨益。第133頁/共171頁現(xiàn)代研究述評2.2辨證要點(diǎn)探討第134頁/共171頁現(xiàn)代研究述評肺心病心衰乃因肺病日久不愈，波及脾、腎及心而出現(xiàn)咳喘、痰欽、心悸、水腫諸證，此時肺脾腎俱虛，心陽受累，心血瘀阻。治療除溫通心陽、活血化瘀之外，尚須重視溫腎健脾利水以及瀉肺平喘。風(fēng)心病心衰，屬中醫(yī)“心痹”，乃風(fēng)寒濕熱之邪侵犯經(jīng)脈，傷及心臟所致。早期可僅見心悸、氣短、自汗等心氣虛、心陽虛之證，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)咳喘、水腫、腹脹、脅下痞塊等肺脾腎功能失調(diào)，痰濁、水飲、瘀血合而為病之證。治療重點(diǎn)除調(diào)整心臟的陰陽氣血之外，還須兼治肺、脾、腎三臟。治療心衰要善于全面分析，抓住重點(diǎn)，以心為主，五臟兼顧。第135頁/共171頁現(xiàn)代研究述評2.3心衰治療的標(biāo)本虛實(shí)觀第136頁/共171頁現(xiàn)代研究述評以柯雪帆為代表的多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，心衰乃各種疾病遷延日久所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。心氣、心陽虧虛是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其中心病變環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁、水飲乃其標(biāo)實(shí)之候由于瘀血、痰濁、水飲等邪實(shí)每在臟腑虧損的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，可見標(biāo)實(shí)因本虛所致。故治療上強(qiáng)調(diào)扶正固本，絕不可標(biāo)本倒置，一味攻壓，以免傷正氣。臨床應(yīng)用扶正之法主要有兩大類：即益氣養(yǎng)陰和溫補(bǔ)心陽，前者代表方為生脈散；后者用參附湯為主方。第137頁/共171頁現(xiàn)代研究述評在扶正的基礎(chǔ)上兼瘀血者加丹參、益母草、三七、赤芍等兼痰濁者加橘紅、法半夏、茯苓、白術(shù)等兼水飲者加北五加皮、澤瀉、漢防己、葶藶子等值得注意的是，所選用的驅(qū)邪藥物應(yīng)注意掌握驅(qū)邪而不傷正的原則，慎用耗氣破氣之品。第138頁/共171頁現(xiàn)代研究述評治療心衰應(yīng)刻刻顧護(hù)正氣，扶正藥宜重用。例如在應(yīng)用人參時，可視病情及體質(zhì)選用太子參、紅參、西洋參等。太子參、黨參用量30～60g,紅參、西洋參可用至10～30g，對喘咳欲脫的危證，可用高麗參濃煎頻服，以補(bǔ)氣固脫。第139頁/共171頁現(xiàn)代研究述評2.4病證結(jié)合、衷中參西觀第140頁/共171頁現(xiàn)代研究述評中醫(yī)對心衰的認(rèn)識和研究不斷深入和發(fā)展，但臨床上若能充分利用西醫(yī)學(xué)的研究成果，在深入了解心衰的病因病理及其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，從中西醫(yī)兩方面的理論進(jìn)行分析探討，尋求結(jié)合點(diǎn)，并指導(dǎo)用藥，將能取得更好的療效。在這一方面，陳可冀、韓子江、顧景瑛等醫(yī)家的實(shí)踐堪為借鑒。臨證在強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時，不要忽視西醫(yī)辨病對治療的參考意義。充分利用西醫(yī)學(xué)的各種檢測手段，準(zhǔn)確查明心衰的基礎(chǔ)病變，不僅可判斷預(yù)后和療效，同時可避免治療的盲目性，并可以使治療用藥能有一定的規(guī)律可循。第141頁/共171頁現(xiàn)代研究述評高血壓性心臟病心衰，控制血壓和改善心功能是治療的根本原則，中醫(yī)辨證治療同樣應(yīng)遵循這一原則在整個治療過程中緊緊抓住心肝二臟，以攻補(bǔ)兼施為治療大法，攻以平肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝為要，補(bǔ)以養(yǎng)心、安神、鎮(zhèn)靜為重，并參合化痰、除濕、活血、利水等祛邪之法，常能獲效。治療期問，密切觀察血壓，進(jìn)行心電圖、超聲心動圖等檢查均是必不可少的。第142頁/共171頁現(xiàn)代研究述評部分高血壓病患者，已經(jīng)存在室間隔、左室后壁增厚，左室順應(yīng)性減退等高心病的改變，而臨床心衰癥狀不明顯，對這一類潛在性心衰患者，中藥治療在辨證用藥的基礎(chǔ)上，加用丹參、地龍、益母草等活血藥對高心病心室肥厚的逆轉(zhuǎn)、防治心衰一定的作用。第143頁/共171頁現(xiàn)代研究述評2.5關(guān)于充血性心衰幾個常見癥狀的處理第144頁/共171頁現(xiàn)代研究述評2.5.1汗出從動則自汗、汗出涔涔到冷汗淋漓甚至于大汗虛脫，是治療和搶救充血性心衰過程中經(jīng)常遇到的問題。對于心衰不太重、一般的動則自汗、汗出涔涔癥，多是慢性心衰、心氣心陽不足、不住自斂之故，遵照“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”、“太陽病發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)小便難，四肢微急難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，治療多能奏效。第145頁/共171頁現(xiàn)代研究述評對于病情較重、大汗淋漓、汗出欲脫者，用大劑參附龍牡湯小量頻服，收效頗捷。不僅汗斂，且有助于寧心平喘。唯牡蠣有澀腸之弊，多服易致便秘。病人臨廁努掙，必然加重心臟負(fù)擔(dān)，易使病情反復(fù)，需加以注意。對于素體