心臟植入器械常見并發(fā)癥的識別及處理

心臟植入器械常見并發(fā)癥的識別及處理第1頁/共51頁

一般并發(fā)癥與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥與炎癥反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥與電極導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥ICD特有的并發(fā)癥ICD電風(fēng)暴ICD不恰當治療CRT/CRTD特有的并發(fā)癥內(nèi)容第2頁/共51頁

氣胸和血氣胸

囊袋血腫

誤穿鎖骨下動脈和誤置電極導(dǎo)線于左心室

皮下氣腫

心律失常與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥第3頁/共51頁氣胸和血氣胸

臨床表現(xiàn)常發(fā)生于選擇鎖骨下靜脈穿刺法放置電極導(dǎo)線。氣胸和血氣胸可發(fā)生于穿刺即刻或術(shù)后24～48h，主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難和不能解釋的低血壓第4頁/共51頁氣胸和血氣胸處理方法根據(jù)胸片或透視檢查結(jié)果和患者的癥狀采取相應(yīng)治療措施。對氣胸僅占胸腔容積10％以下一般不需胸腔穿刺，在嚴密監(jiān)測和觀察下，如不繼續(xù)發(fā)展則可于術(shù)后l～2周內(nèi)逐漸吸收在下述情況下應(yīng)放置胸腔引流管氣胸達胸腔的30％以上嚴重呼吸困難血氣胸第5頁/共51頁囊袋血腫臨床表現(xiàn)囊袋血腫是與植入手術(shù)相關(guān)的常見并發(fā)癥之一。主要為術(shù)中止血不徹底所造成，尤其是小動脈的出血?；颊叱Ｓ谛g(shù)后當天感囊袋處劇烈疼痛，局部腫脹隆起，觸診有波動感第6頁/共51頁處理方法對經(jīng)沙袋局部壓迫后不再繼續(xù)出血的輕度血腫患者，可采取保守治療，如應(yīng)用抗生素和觀察傷口等經(jīng)皮穿刺抽吸治療囊袋血腫的方法較為簡單和方便，雖可緩解部分癥狀，但不能完全去除囊袋內(nèi)已形成的血塊，同時反復(fù)穿刺抽吸也增加了囊袋感染的機會打開囊袋止血囊袋血腫第7頁/共51頁

預(yù)防方法術(shù)前應(yīng)對患者的凝血功能進行必要的檢查，如檢查出凝血時間和凝血酶原時間。服用血小板抑制劑是引起術(shù)后囊袋血腫的一個重要誘因，術(shù)前盡可能停用阿司匹林類藥物5～7d囊袋血腫第8頁/共51頁

誤穿鎖骨下動脈和誤置

電極導(dǎo)線于左心室

這是鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥之一第9頁/共51頁皮下氣腫

是鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥，常同時伴有氣胸第10頁/共51頁心律失常

多因電極導(dǎo)線的機械刺激所致，表現(xiàn)為頻發(fā)房性或室性早搏、一過性短陣室性心動過速等，及時調(diào)整和撤出電極導(dǎo)線即能終止心律失常第11頁/共51頁

囊袋傷口破裂

囊袋皮膚壞死

囊袋感染與組織損傷和炎癥反應(yīng)

有關(guān)的并發(fā)癥第12頁/共51頁囊袋傷口破裂多發(fā)生于術(shù)后第1周，常因囊袋血腫或炎癥反應(yīng)造成傷口縫合處的張力過大。也多見于糖尿病患者處理辦法:在無菌條件下打開囊袋，清除血腫，重新縫合第13頁/共51頁囊袋皮膚壞死

見于CIED植入術(shù)1個月后，有以下4個主要原因術(shù)后出現(xiàn)無痛性感染囊袋過小，CIED持續(xù)壓迫局部組織，造成缺血CIED直接埋于皮下組織中，影響了皮膚血運囊袋過于偏外側(cè)，同側(cè)上肢活動時帶動CIED，

不斷與局部組織摩擦第14頁/共51頁囊袋皮膚壞死囊袋皮膚壞死的初期表現(xiàn)為局部皮膚紅腫，隨后皮膚和皮下組織變薄，呈暗褐色或透亮，從外表可見理于皮下的CIED處理方法：應(yīng)盡早在囊袋尚未破潰和感時，進行清創(chuàng)手術(shù)，切除壞死組織，修復(fù)囊袋，此時仍可繼續(xù)使用原CIED系統(tǒng)。如果合并囊袋感染，則應(yīng)將整個CIED系統(tǒng)取出，對原囊袋行徹底的清創(chuàng)術(shù)，在對側(cè)另做囊袋和植入新的CIED系統(tǒng)第15頁/共51頁囊袋感染為CIED術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2％～19％。表現(xiàn)為局部組織紅腫，有膿性分泌物，嚴重時可引起皮膚破潰、CIED系統(tǒng)外露和敗血癥根據(jù)發(fā)生的時間可分為早期感染（術(shù)后2周內(nèi)）和晚期感染（手術(shù)1個月以后）。早期感染的常見菌種為金黃色葡萄球菌，而晚期感染則多由白色葡萄球菌引起第16頁/共51頁囊袋感染

原則上應(yīng)盡早采取外科清創(chuàng)手術(shù)，摘除被感染的整個CIED系統(tǒng)，在遠離原感染病灶的部位或?qū)乇谥匦轮踩胄碌腃IED，否則不能徹底有效地控制感染第17頁/共51頁

心肌穿孔

電極導(dǎo)線損壞

靜脈血栓栓塞和閉塞

電極移位

電極導(dǎo)線感染與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥第18頁/共51頁心肌穿孔術(shù)中發(fā)生的心肌穿孔系操作粗暴所造成；術(shù)后的心肌穿孔則多因電極導(dǎo)線過硬或張力過大，不斷沖擊組織結(jié)構(gòu)較薄的右室所致第19頁/共51頁心肌穿孔

心肌穿孔的臨床表現(xiàn)有：起搏閾值升高助間肌或隔肌收縮粗糙的摩擦音心包炎、心包積液和心包填塞第20頁/共51頁電極導(dǎo)線損壞植入術(shù)中電極導(dǎo)線受損的發(fā)生率遠遠高于所發(fā)現(xiàn)者第21頁/共51頁

靜脈血栓栓塞和閉塞術(shù)后任何時段都可發(fā)生第22頁/共51頁

電極移位電極移位是CIED治療中最常見的并發(fā)

癥之一，多見手術(shù)后1～2天內(nèi)，電極

移位有明顯移位和微移位兩種處理：重新手術(shù)

第23頁/共51頁

電極導(dǎo)線感染可以發(fā)生在任何時段第24頁/共51頁

一般并發(fā)癥與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥與炎癥反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥與電極導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥

ICD特有的并發(fā)癥ICD電風(fēng)暴ICD不恰當治療CRT/CRTD特有的并發(fā)癥內(nèi)容第25頁/共51頁ICD植入術(shù)后反復(fù)發(fā)作VT/VF，≥3次/

天，需反復(fù)電治療，使病人血流動

力學(xué)惡化ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的治療胺碘酮靜脈應(yīng)用+長期口服胺碘酮+β受體阻滯劑ICD術(shù)后電風(fēng)暴第26頁/共51頁

不恰當治療的定義

不恰當治療的危害

不恰當治療的原因及處理ICD不恰當治療第27頁/共51頁不恰當治療的定義不應(yīng)發(fā)放的治療:如患者在竇性心動過速、房顫/房撲或其它SVT時,ICD給予治療無治療或不成功:患者在室速或室顫的情況下,ICD無治療或治療不成功第28頁/共51頁不恰當治療的危害

不恰當治療會造成患者不適增加隨訪要求降低器械壽命增加患者經(jīng)濟負擔危及患者生命第29頁/共51頁不恰當治療的原因及處理過感知快速室上性心律失常（竇速、房顫/房撲及SVT）的不恰當治療ICD參數(shù)設(shè)置不當無治療或治療不成功第30頁/共51頁

一般并發(fā)癥與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥與炎癥反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥與電極導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥ICD特有的并發(fā)癥ICD電風(fēng)暴ICD不恰當治療

CRT/CRTD特有的并發(fā)癥內(nèi)容第31頁/共51頁內(nèi)

容

CRT/CRTD術(shù)中并發(fā)癥和處理CRT/CRTD術(shù)后并發(fā)癥和處理第32頁/共51頁CRT/CRTD術(shù)中并發(fā)癥和處理

與左室導(dǎo)線植入有關(guān)的并發(fā)癥左室起搏導(dǎo)線植入失敗冠狀靜脈竇夾層、穿孔、心包積血膈肌刺激左室起搏閾值過高急性左心衰竭第33頁/共51頁

左室起搏導(dǎo)線植入失敗(8-10%)尋找冠狀竇口困難到達靶血管困難第34頁/共51頁左室起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈最終失敗

——外科經(jīng)胸植入第35頁/共51頁冠狀靜脈竇夾層、穿孔、心包積血(2-3%)第36頁/共51頁

原因操作手法不夠細致時間過長在細小管腔內(nèi)充脹造影球囊推送端口相對鋒利的CS長鞘時沒有

柔軟導(dǎo)管在前方主干內(nèi)“引路”進入心臟靜脈上游過深且張力過大心臟靜脈結(jié)構(gòu)異常冠狀靜脈竇夾層、穿孔、心包積血第37頁/共51頁CS夾層(3%)第38頁/共51頁球囊造影的操作技巧和

CS夾層的處理原則球囊充盈前需先“冒煙”，可判斷是否在真腔、CS內(nèi)徑的大小及與心臟靜脈開口之間的關(guān)系避免指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管的移位術(shù)者一人操作，即左右手分別行球囊充氣和注射造影劑，在造影劑注射的后1/4左右釋放球囊，以避免心臟靜脈造影遺漏一旦出現(xiàn)CS夾層或穿孔，如血流動力學(xué)穩(wěn)定可繼續(xù)完成植入；如夾層已嚴重影響CS血液回流，表現(xiàn)為造影劑在局部嚴重滯留，并向心包腔內(nèi)彌散，應(yīng)及時終止手術(shù)并采取相應(yīng)措施第39頁/共51頁膈神經(jīng)刺激(2-3%)第40頁/共51頁膈神經(jīng)刺激

發(fā)生率約為2-3%（？？？）是植入失敗的原因之一隨體位和呼吸而變化側(cè)靜脈或后側(cè)靜脈最常見心大靜脈較少見第41頁/共51頁LAO45°后側(cè)靜脈LAO45°膈神經(jīng)刺激第42頁/共51頁膈神經(jīng)刺激的解決方案閾值的安全范圍:考慮心臟起搏閾值和膈神經(jīng)刺激閾值調(diào)整脈寬和輸出電壓:增加脈寬,降低電壓改變當前的起搏極性配置

左室四極電極的應(yīng)用第43頁/共51頁左室起搏閾值過高第44頁/共51頁???4W8W12W16W1357V

影響起搏閾值的因素第45頁/共51頁#1靜脈和導(dǎo)線的粗細#2心臟組織的變異性#3靜脈下方脂肪墊的大小4W8W12W16W1357V

影響起搏閾值的因素第46頁/共51頁左室起搏閾值過高—處理

尋找理想的靶血管和位置

左室四極電極的應(yīng)用第47頁/共51頁急性左心衰竭第48頁/共51頁

原因術(shù)前CHF糾治不滿意術(shù)中患者高度緊張、焦慮平臥時間過長患者受到憋尿、悶熱、疼痛等不良刺激術(shù)中發(fā)生直接/間接損害心功能的嚴重并發(fā)癥CS造影時球囊