吉蘭-巴雷綜合征課件

靜海區(qū)醫(yī)院神內(nèi)科典型病例患者王某，女，66歲，主因發(fā)現(xiàn)言語不清約3小時入院。既往有慢性咳喘、2型糖尿病史。查體：Bp

150/90mmHg，神志清，言語不清，雙瞳孔等大等圓，右：左=3：3mm，光反射（+），眼球各方向運動到位，無眼震及復(fù)視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，頸軟，未聞及頸部血管雜音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干鳴音，心率：77次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，四肢肌力5級，雙Babinski征（-），感覺檢查無異常，四肢共濟(jì)檢查欠穩(wěn)準(zhǔn)。入院診斷:1.腦梗死

2.慢性阻塞性肺疾病

3.2型糖尿病

4.高血壓病？v診療經(jīng)過入院予防治血管痙攣，改善腦代謝，行頭顱MRI閱片腦干可疑梗死，初步考慮腦梗死，予阿司匹林腸溶片

300mg

口服，丹紅注射液改善心腦血液循環(huán)，氫化可的松抗炎，下胃管、鼻飼流質(zhì)。30余小時出現(xiàn)四肢肌力0級，神志仍清楚入院20余小時出現(xiàn)雙上肢肌力3級，下肢肌力0級轉(zhuǎn)入后立即予無創(chuàng)機(jī)械通氣，后患者出現(xiàn)呼吸乏力、呼吸衰竭，予氣管插管，機(jī)械通氣治療。入院10小時出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，予轉(zhuǎn)ICU。典型病例v是什么原因?qū)е禄颊吆粑ソ吣?？慢性阻塞性肺疾??？腦干梗塞？還是其他原因追問病史：患者前期患“感冒”、雙手瘙癢，結(jié)合患者出現(xiàn)呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療，發(fā)病以下肢肌力減少后延至上肢-----考慮吉蘭-巴雷綜合征可能性大。病例典型v

行神經(jīng)電圖檢查示（左上肢、雙下肢）：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)腓總神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均未測出，左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均未測出；雙側(cè)脛神經(jīng)F波未引出。針極肌電圖檢查示：左側(cè)三角肌、雙側(cè)脛前肌均未見自發(fā)電位，小力收縮及大力收縮患者不配合。典型病例v

神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）示抗單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯GM1（IgG）抗體表達(dá)陰性，抗雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂GD1b(IgG)抗體表達(dá)陽性，抗四唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯GQ1b（IgG）抗體表達(dá)陽性。典型病例患者病情危重，機(jī)械通氣，診斷依據(jù)已經(jīng)充分，故未行腰穿檢查。吉蘭－巴雷綜合征（Guillain-Barre

syndrome,

GBS）是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病。吉蘭-巴雷綜合征的歷史v19世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就可以見到急性進(jìn)展性發(fā)病的麻木和無力而又自發(fā)緩解的報告。但是當(dāng)時還不了解周圍神經(jīng)損害是造成癱瘓和麻木的病因,直到1848年,Graves才認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)的病變。吉蘭-巴雷綜合征的歷史v1859年，法國人JeanBaptisteOc-taveLandrydeThzillat以上升性癱瘓(LaParalysieAscendanteAigu)為題描述了10個病例,其中1個窒息死亡。v報告談到:患者肌力進(jìn)展性減低,肢體軟癱,沒有攣縮、抽搐或各種反射運動?；颊叩闹悄芏急３终?。通常是肢體遠(yuǎn)端受累,尤其是下肢。癱瘓改善的過程與癱瘓發(fā)生的過程相反。軀體的上部最后受累,也最早恢復(fù),運動的恢復(fù)是從上到下的。吉蘭-巴雷綜合征的歷史v1916年法國GeorgesGuillain、JeanAlexandreBarr、Andr

Strohl發(fā)表了經(jīng)典的論文,指出:腱反射減低以及腦脊液中蛋白質(zhì)增高而白細(xì)胞數(shù)沒有相應(yīng)增高。（當(dāng)時為與感染性脊髓炎鑒別，目前是否必要有細(xì)胞蛋白分離）v1927年,Dragonescu和Claudian首次在巴黎神經(jīng)病學(xué)會的簡報上采用吉蘭-巴雷綜合征(GBS)的術(shù)語。定義v吉蘭-巴雷綜合征(GBS)，又稱急性炎癥性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，急性發(fā)病，主要損害周圍神經(jīng)（包括顱神經(jīng)），伴有腦脊液蛋白升高而細(xì)胞數(shù)正常（又稱蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象）為特征的疾病。流行病學(xué)vGBS的年發(fā)病率為0.6～1.9/10萬人，男性略高于女性，各年齡組均可發(fā)病。歐美發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象，即16～25歲和45～60歲出現(xiàn)兩個高峰。我國目前尚無大規(guī)模的流行病學(xué)資料，臨床上似乎以兒童和青壯年多見。國外一般認(rèn)為本病無明顯季節(jié)性，我國GBS發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢，上世紀(jì)后期我國河北與河南交界帶的農(nóng)村，多在夏、秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行趨勢。流行病學(xué)v見于各年齡段，40～60歲多見，男女發(fā)病比率相近。v類型：分為慢性進(jìn)展型和緩解復(fù)發(fā)型。v年齡較輕者，緩解復(fù)發(fā)型多見，預(yù)后較好；年齡較大者，慢性進(jìn)展型多見，預(yù)后較差病因v

目前尚未完全清楚，往往認(rèn)為與病毒感染相關(guān)。約70%的GBS患者發(fā)病前8周內(nèi)有前驅(qū)感染史，通常見于病前1～2周，少數(shù)病人有手術(shù)史或疫苗接種史。v

細(xì)菌感染以空腸彎曲菌感染最常見，約占30%，腹瀉為前驅(qū)癥狀的GBS患者空腸彎曲菌感染率高達(dá)85%v

巨細(xì)胞病毒感染與嚴(yán)重感覺型GBS有關(guān)，多數(shù)患者較年輕，發(fā)病癥狀嚴(yán)重，常出現(xiàn)呼吸肌麻痹，腦神經(jīng)及感覺受累多見。v

發(fā)生于傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病前后的GBS常伴EB病毒感染。v

肺炎支原體感染的GBS患者年齡較輕。v

乙型肝炎病毒感染患者GBS發(fā)生率顯著高于非HBV感染組。v

另外亦有人類免疫缺陷病毒(HIV)及Lyme病的報道。病理vGBS典型的病理改變?yōu)檠苤車难仔约?xì)胞浸潤，合并有節(jié)段性脫髓鞘，以及不同程度的華勒變性。vGBS有兩種病理學(xué)理論，一種理論認(rèn)為脫髓鞘主要是由于神經(jīng)水腫所致，而另一種理論則認(rèn)為是由于神經(jīng)內(nèi)膜炎性細(xì)胞浸潤所致臨床表現(xiàn)v多數(shù)患者起病前1～4周可有胃腸道或呼吸道感染癥狀或疫苗接種史。v急性或亞急性起??；首發(fā)癥狀為肌無力，多于數(shù)日至2周發(fā)展至高峰，常見類型為上升性麻痹，首先出現(xiàn)對稱性兩腿無力，典型者在數(shù)小時或短短數(shù)天后無力從下肢上升至軀干、上肢或累及腦神經(jīng)。下肢較上肢更易受累，肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射降低或消失，通常在發(fā)病早期數(shù)天內(nèi)患者即出現(xiàn)腱反射消失，部分患者輕度肌萎縮，長期臥床可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。臨床表現(xiàn)v運動障礙：首發(fā)癥狀常為四肢對稱性無力，部分病人表現(xiàn)為雙下肢無力，常在1—2天內(nèi)達(dá)到高峰而致四肢對稱性遲緩性癱瘓。v感覺障礙：

70％的患者在發(fā)病初期，尤其還沒有肢體癱瘓之前，先出現(xiàn)肢體的主觀性感覺異常，如麻木、蟻走感、針刺感、手套襪套樣感和燒灼感，或出現(xiàn)肌肉酸痛。v腦神經(jīng)麻痹：50％患者可出現(xiàn)腦神經(jīng)受累，且多為雙側(cè)性。腦神經(jīng)受累者表現(xiàn)為周圍性面肌麻痹、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、嗆咳、眼瞼下垂等。成人以雙側(cè)面神經(jīng)受損，兒童則以后組腦神經(jīng)受損為主，且往往病情較重。臨床表現(xiàn)v自主神經(jīng)障礙：常表現(xiàn)為多汗、皮膚潮紅，膀胱功能障礙主要以尿潴留為主，腸道功能障礙主要表現(xiàn)為便秘。v腱反射與病理反射：

肢體腱反射減退或消失，這是本病重要體征，其嚴(yán)重程度與肢體無力程度呈相關(guān)性。在發(fā)病早期，可有短暫的腱反射活躍。本病患者的病理反射呈陰性。v呼吸麻痹：嚴(yán)重病例可因累及肋間肌及膈肌而致呼吸麻痹，表現(xiàn)為咳嗽無力、呼吸困難、發(fā)紺等。臨床分型v

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理及電生理表現(xiàn)，將GBS分為以下類型：v

（1）急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)?。ˋIDP）:是GBS中最常見的類型，也稱經(jīng)典型GBS，主要病變?yōu)槎喟l(fā)神經(jīng)病和周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘。v

（2）急性運動軸索性神經(jīng)病(acute

motor

axonal

neuropathy，AMAN)：AMAN以廣泛的運動腦神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)前根及運動纖維軸索病變?yōu)橹?。v

（3）急性運動感覺軸索性神經(jīng)病(acute

motor

sensory

axonal

neuropathy，AMSAN)：AMSAN以廣泛神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的運動與感覺纖維的軸索變性為主（本例患者）。v

（4）Miller

Fisher

綜合征(Miller-Fisher

syndrome，MFS)：與經(jīng)典GBS不同，以眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失為主要臨床特點。v

（5）急性泛自主神經(jīng)?。╝cute

panautonomic

neuropathy)：較少見，以自主神經(jīng)受累為主。v

（6）急性感覺神經(jīng)病(acute

sensory

neuropathy，ASN)：少見，以感覺神經(jīng)受累為主。輔助檢查v腦脊液檢查：80％～90％的患者存在腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，即蛋白水平升高而細(xì)胞數(shù)正常，蛋白質(zhì)通常在0.75～2.00g/L，偶可高達(dá)2.00g/L以上。病初蛋白正常，通常在第一周末蛋白水平升高，臨床癥狀穩(wěn)定后蛋白仍可繼續(xù)升高，發(fā)病后3～6周達(dá)高峰，遷延不愈患者蛋白可高達(dá)20g/L，是神經(jīng)根病變導(dǎo)致根袖吸收蛋白障礙。輔助檢查v電生理檢查：運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定提示周圍神經(jīng)存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)行測定。神經(jīng)電生理檢測結(jié)果必須與臨床表現(xiàn)相一致。輔助檢查電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）運動神經(jīng)傳導(dǎo)：至少要有2根神經(jīng)均存在下述參數(shù)中的至少1項異常：①遠(yuǎn)端潛伏期較正常值上限延長50％以上；②遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常值下限下降30％以上；③F波潛伏期較正常值上限延長20％以上或無法引出F波；④運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯：周圍神經(jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端比較，CMAP負(fù)相波波幅下降50％以上；⑤異常波形離散：周圍神經(jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端比較CAMP負(fù)相波時限增寬30％以上。當(dāng)CAMP負(fù)相波波幅不足正常值下限20％時，檢測傳導(dǎo)阻滯的可靠性下降。（2）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：可以有感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和（或）波幅下降。（3）針電極肌電圖：通常正常，繼發(fā)軸索損害時可出現(xiàn)異常自發(fā)電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位丟失。輔助檢查v

腓腸神經(jīng)活體組織檢查（目前基本不再應(yīng)用）：懷疑本病但電生理檢查結(jié)果與臨床不符時，需要行神經(jīng)活體組織檢查。主要病理改變?yōu)橛兴枭窠?jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細(xì)胞增生并形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，單核細(xì)胞浸潤等；神經(jīng)活體組織檢查還可以除外血管炎性周圍神經(jīng)病和遺傳性周圍神經(jīng)病。診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年中國吉蘭一巴雷綜合征診治指南v急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰v眼外肌癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減低v對稱性的四肢弛緩性癱瘓v腦脊液有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)電生理檢查有神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢v病程呈自限性診斷要點v要點1：腦脊液細(xì)胞數(shù)增多常提示GBS以外的疾病。v要點2：臨床上已出現(xiàn)無力的肢體，若腱反射存在，可除外GBS。v要點3：如果存在肢體末端“襪套樣”分布的無力和感覺缺失，但無近端無力，需懷疑GBS以外的病因。v要點4：嚴(yán)重的、非局限性的背痛可能是GBS的一種癥狀特點。v要點5：GBS是臨床診斷，早期輔助檢查正常很常見，如果存在其他GBS的表現(xiàn)不應(yīng)推遲治療。診斷要點v要點6：GBS患者呼吸衰竭都是在晚期發(fā)生，有價值的監(jiān)測指標(biāo)包括用力肺活量、最大吸氣量和呼氣壓。v要點7：類固醇激素對治療GBS無效并可能有害。v要點8：首次免疫治療后病情無改善或惡化，可能存在治療相關(guān)性癥狀波動，需重復(fù)治療。v要點9：GBS患者恢復(fù)期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)運動，以幫助患者得到最大恢復(fù)并減少疲勞。診斷要點選自《神經(jīng)急癥》鑒別診斷v周期性癱瘓v急性脊髓炎v多發(fā)性肌炎v重癥肌無力v脊髓灰質(zhì)炎v肉毒中毒v白喉v靜脈高營養(yǎng)所致低磷血癥GBS患者入住ICU標(biāo)準(zhǔn)v潮氣量小于12ml/kgv逐漸惡化潮氣量小于18--20ml/kgv膈肌疲勞（咳嗽費力、吞咽困難、分泌物排出困難、吸入性肺炎）v自主神經(jīng)功能異常（血壓脈搏大范圍波動、心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、肺水腫、腸破裂危險的腸梗阻）v因血漿置換急劇低血壓、應(yīng)用呼吸機(jī)患者、計劃血漿置換v膿毒血癥v肺栓塞或懷疑肺栓塞小技巧v患者一口氣大聲數(shù)數(shù)，正常人能達(dá)到50，小于15提示肺活量嚴(yán)重下降；數(shù)到10，肺活量大約1升，數(shù)到25提示肺活量接近2升。v頸部肌肉顯著無力，不能大聲數(shù)到20，有嚴(yán)重吞咽困難的患者需要留置胃管。選自《神經(jīng)急癥》和《簡明神經(jīng)肌肉疾病學(xué)》GBS治療----一般治療v心電監(jiān)護(hù)v呼吸道管理：保持通暢，防止誤吸，必要時氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣v營養(yǎng)支持：延髓支配肌肉麻痹患者常出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難，需靜脈營養(yǎng)，保障熱量vDVT預(yù)防v皮膚護(hù)理，防止壓瘡v心理輔導(dǎo)GBS治療----血漿置換v血液凈化在神經(jīng)系統(tǒng)主要應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療,盡管在一些疾病的治療方面有相互矛盾的結(jié)論,但系統(tǒng)性回顧表明,其治療GBS有效。v血漿置換于1978年開始用于急性GBS的治療,取得了較好的效果,血漿置換與傳統(tǒng)治療對于GBS的臨床療效,PE治療的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。v1～2周內(nèi)進(jìn)行3～5次，每次交換量為30～50ml/kg，每月進(jìn)行1個療程。需要注意的是，在應(yīng)用IVIg后3周內(nèi)，不能進(jìn)行血漿交換治療。GBS治療----免疫治療v丙種球蛋白IVIg：400mg·mg/kg.d，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5d為1個療程。每月重復(fù)1次，連續(xù)3個月，有條件或病情需要者可延長應(yīng)用數(shù)月。v價格昂貴，制約治療。GBS治療----免疫治療v糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍500～1000mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5d，然后逐漸減量或直接改口服潑尼松1

mg/kg.d，清晨頓服，維持1～2個月后逐漸減量；或地塞米松10～20

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