用小兒腦癱+小兒驚厥+注意力缺陷多動癥

腦性癱瘓定義：簡稱腦癱，也稱Litter病。是小兒從出生前到出生后的一個月內(nèi)，因多種原因所致的非進行性腦損傷。主要表現(xiàn)：中樞性運動障礙及姿勢異常為主要特征，可伴有智力障礙、語言障礙、癲癇及視覺、聽覺、語言障礙等。第一頁，共114頁。概述病因：常為出生前、出生時、出生后1.妊娠期異常情況風疹病毒感染、接觸射線，患糖尿病等2.出生時不良因素缺氧窒息、新生兒早產(chǎn)、顱內(nèi)出血等。3.嬰兒期感染或創(chuàng)傷腦部感染、頭部創(chuàng)傷、長期缺氧等腦部循環(huán)障礙。第二頁，共114頁。分型根據(jù)運動障礙的性質(zhì)分型

痙攣型：約占70%

病變在錐體束系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為肌張力增高，肢體活動受限。被動運動阻力增高，有折刀樣痙攣，腱反射亢進，病理反射陽性。

第三頁，共114頁。第四頁，共114頁。第五頁，共114頁。分型根據(jù)運動障礙的性質(zhì)分型

手足徐動型：占20%肌張力低下型：病變主要在腦的基底核部位，有意識運動時，表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)、無效的運動狀態(tài)，緊張時加重，安靜時減輕，睡眠時消失。面部呈鬼臉表情，吞咽困難和流涎。病變在錐體系和錐體外系。多見于嬰幼兒時期，主要表現(xiàn)為肌張力顯著降低呈軟癱狀，自主運動很少，關節(jié)活動范圍增大，腱反射存在。第六頁，共114頁。肌張力低下型腦癱第七頁，共114頁。強直型：較少見

共濟失調(diào)型：震顫型：混合型：全身肌張力顯著增高，身體異常僵硬?；顒訙p少，肢體呈鉛管樣強直，腱反射正常，常伴有嚴重智力低下。此型很少見。病變在小腦。嬰兒肌張力低下，肌腱反射不宜引出。2歲左右身體穩(wěn)定性差，上肢有意向性震顫，肌張力低下，步態(tài)蹣跚、搖晃，走路時兩足間距加寬，四肢動作不協(xié)調(diào)。很少見。表現(xiàn)為四肢精致性震顫。2種或以上類型。臨床常見手足徐動型與痙攣型多見。第八頁，共114頁。第九頁，共114頁。第十頁，共114頁。分型第十一頁，共114頁。合并癥及繼發(fā)癥

智能不足，約占75％左右語言障礙約占30％一70％左右癲癇發(fā)作，約占14％一75％聽力缺損，約占5％一8％視力障礙，約占50％一60％其它還有感知覺、行為等等障礙。繼發(fā)障礙：主要有關節(jié)的攣縮變形、肩、髖、橈骨小頭等的脫位，骨質(zhì)疏松，骨折，變形性頸椎病，頸椎不穩(wěn)定，脊椎側彎等第十二頁，共114頁?？祻偷哪康暮驮瓌t

目的：

減輕致殘后果改善功能

接受教育

生活自立原則：

早期綜合三項結合中西兼顧家長配合(運動、語言、自理)(正常教育或特殊教育)（訓練、教育、玩耍）第十三頁，共114頁。護理診斷生長發(fā)育遲緩有失用綜合征的危險營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量第十四頁，共114頁。護理措施

飲食護理功能訓練安全管理健康教育第十五頁，共114頁?？祻驮u定精神、運動發(fā)育評定平衡能力評定ADL評定智力評定第十六頁，共114頁。第十七頁，共114頁?？祻偷姆椒ㄋ幬镏委煟菏中g治療：

促進腦神經(jīng)代謝的藥物：腦活素、神經(jīng)再生因子、丁—氨硌酸、B族維生素等；肌松弛劑：如氯苯氨丁酸(力奧來索)、氯唑沙宗等；多巴胺類藥如美多巴、左旋多巴抗膽堿能藥：安坦等；自由基清除劑：維生素C、維生素E等等；其它：抗癲癇藥等。矯形手術:如常做的肌腱切斷、肌腱延長、肌腱松懈、肌腱移位等手術神經(jīng)手術:如神經(jīng)的肌支部分切斷術，選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術；骨性手術:如切骨術、關節(jié)融合術等。目的:糾正負重力線，矯正畸形，平衡肌力，以減少肌肉痙攣和攣縮為基本原則。第十八頁，共114頁。第十九頁，共114頁。第二十頁，共114頁。第二十一頁，共114頁?？刂脐P鍵點

顱、肩骨盆、髖關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)、足踝關節(jié)等

第二十二頁，共114頁。第二十三頁，共114頁。作業(yè)療法進食的訓練穿脫衣訓練大小便訓練清潔等其它生活動作訓練：清潔、整容、社交使用器具：床上動作：輪椅上動作:站立動作:第二十四頁，共114頁。第二十五頁，共114頁。第二十六頁，共114頁。第二十七頁，共114頁。第二十八頁，共114頁。第二十九頁，共114頁。言語治療

目的：提供語言刺激，激發(fā)患兒對語言運用的興趣，運用能力，以應付日常生活及學習上的需要。協(xié)助患兒建立、提高交往技能。接受語言能力的訓練表達語言能力訓練構音障礙訓練第三十頁，共114頁。矯形器、輪椅、拐杖等助行器的應用

第三十一頁，共114頁。心理治療及教育康復

第三十二頁，共114頁。綜合治療的方式——引導式教育

引導式教育是將治療與教育相結合的綜合方法。是一個全面的體系。它首先是強調(diào)縱向的持續(xù)性，包括從早期診斷、早期預防，過渡到接受教育。第二是強調(diào)了橫向的連續(xù)性，引導員對患兒都有整體的認識，把學習和訓練的內(nèi)容融合在全天的生活中，對患兒的要求也是全天一致的。學習和訓練通過引導員、全日的程序、特殊的訓練用具以及家長的參與而達到。

第三十三頁，共114頁。引導式教育的組成

引導員小組節(jié)律性意向言語作業(yè)第三十四頁，共114頁。兒童多動癥及應對策略第三十五頁，共114頁。索要概述臨床特點診斷標準鑒別預后病因?qū)W假說應對策略第三十六頁，共114頁。

命名及由來1854年，德國Hoffmann醫(yī)生描述。兒童活動過多綜合征（1932年）；腦損傷綜合征（1947年）；輕微腦損傷綜合征（MBD，1949）；多動癥狀（WHO，1969－1989）；注意缺陷多動障礙（ADHD,DSM-Ⅲ-R,1987）;多動障礙(CCMD-3,2001)概述第三十七頁，共114頁。注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是指以注意缺陷、多動/沖動為主要臨床特征的常見兒童青少年期行為障礙。其智力基本正常，但常伴有學習困難和心理異常。概述第三十八頁，共114頁。治療原則1.心理治療2.藥物治療首選藥中樞興奮藥哌甲酯（利他林）小劑量開始上課前半小時服用一次，周末和假期停服。服用1個月無效停藥。6歲以下盡量不用。輕者服用6個月-1年。重者3-5年。不良反應失眠、淡漠、社會退縮、食欲減退、體重暫時下降等。3.行為治療等包括自我管理、時間管理第三十九頁，共114頁。護理診斷社交障礙焦慮第四十頁，共114頁。護理措施用藥護理心理護理心理治療非常重要避免打罵，對破壞性行為不可袒護。第四十一頁，共114頁。

患病率多動癥狀:57%(男);42%(女)3％－5％（美國精神病協(xié)會）1.3-13.4%（國內(nèi)研究）1.3%(廣州,1977年)男：女為2-9：1概述第四十二頁，共114頁。概述兒童多動癥影響人格障礙低自尊、低成就情緒障礙學習困難同伴關系或社會關系不良物質(zhì)濫用（酒、毒品）第四十三頁，共114頁。

注意缺陷多動／沖動性行為學習困難臨床特點第四十四頁，共114頁。注意持續(xù)時間短（5－10分鐘）；注意容易分散，受干擾；注意集中困難；對感興趣的事（電視、游戲）相對注意力集中。注意缺陷：主動注意弱，被動注意強。第四十五頁，共114頁。嬰兒期及學前期有所表現(xiàn)；活動多，無目的性，花樣多，有始無終；不分場合，不顧后果，無法節(jié)制。多動

第四十六頁，共114頁。忍耐力差，怕困難，遇事退縮；沖動、任性、倔強；不遵守活動的秩序及規(guī)則，不能等待輪換。沖動

第四十七頁，共114頁。學習困難知覺活動障礙綜合分析障礙空間定向障礙讀、拼、寫或語言表達等困難第四十八頁，共114頁。智力水平正?；蚪咏?；成績具有波動性

學習困難特點第四十九頁，共114頁。癥狀學標準注意缺陷：至少4項多動／沖動性行為：至少4項嚴重程度標準：影響社會功能。病程標準：起病于7歲以前，至少持續(xù)6月。排除標準診斷標準第五十頁，共114頁。上課不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；學習易分心，聽見任何聲音都要去張望；作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)臟亂，常少做或做錯；不注意細節(jié)，易出現(xiàn)粗心大意的錯誤；注意缺陷：主動注意弱，被動注意強。第五十一頁，共114頁。丟失或特別不愛惜東西；難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務勞動；做事不持久，有頭無尾；與人說話時，心不在焉，似聽非聽；在日?；顒又衼G三拉四。第五十二頁，共114頁。難以靜坐，在座位上扭來扭去；上課搞小動作、說小話；話多，好插話、接嘴；好喧嘩，難以從事安靜的活動或游戲；多動／沖動性行為

第五十三頁，共114頁。難以遵守集體活動的秩序和紀律，不能等待；干擾他人活動；好與同伴打斗，易于同伴發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；容易興奮和沖動，有過火行為；不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲逝?，好冒險，易出事故。第五十四頁，共114頁。正常兒童：很強的好奇心和上進心，強烈興趣和求知欲。多動癥兒童活動：無目的，有始無終，雜亂多變，令人無法忍受；不分場合，不計后果，無法自制；不聽勸說教導，屢教不改，易重犯錯誤。

鑒別

與正常兒童的多動第五十五頁，共114頁。學習能力障礙兒童：聽、說、讀、寫、推理計算和社會能力獲取利用方面存在缺陷。學習能力障礙兒童是缺乏理解力，聽不懂。多動癥兒童的學習不良主要是因為注意力不集中，多動而致，成績有波動性。鑒別

與學習能力障礙兒童

第五十六頁，共114頁。弱智兒童智商低下，常在70以下，多動癥兒童一般則屬正常范圍，或者略微偏低；

多動癥兒童學習成績不穩(wěn)定，波動性大，隨著年級增高，成績逐漸下降；弱智兒童學習成績總是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。

鑒別

與弱智兒童

第五十七頁，共114頁。兒童情緒障礙；適應障礙；特定學習技能障礙；不伴ADHD的品行障礙；兒童抽動癥；兒童孤獨癥；兒童精神分裂癥等。

鑒別

其它疾病

第五十八頁，共114頁。輕度：多動癥狀隨年齡而逐漸改善。約65%的患者其癥狀持續(xù)到成年期。伴隨合并癥者預后較差。預后第五十九頁，共114頁。預后較好的因素智商學習成績較好無其它伴發(fā)的問題家庭環(huán)境較好父母及老師教育恰當早期多維治療預后第六十頁，共114頁。家庭和社會諸多心理社會因素；腦結構及功能失調(diào)；神經(jīng)生理功能異常；神經(jīng)生化因素；家庭遺傳因素；鉛的影響。病因?qū)W假說

無定論第六十一頁，共114頁。綜合的多維治療方案應對策略第六十二頁，共114頁。應對策略藥物治療心理治療醫(yī)院家庭學校感覺統(tǒng)合治療腦電生物反饋治療醫(yī)院第六十三頁，共114頁。藥物治療目的：改善注意缺陷，降低活動水平，改善功能狀況。注意：用藥時間長；存在不良反應需要長期堅持服藥第六十四頁，共114頁。父母的作用：家長定期反映病情變化；監(jiān)督服藥，保管藥物老師的作用：協(xié)助觀察治療效果；鼓勵服藥第六十五頁，共114頁。

心理治療行為治療認知行為治療社交技能訓練教育訓練游戲治療家庭治療第六十六頁，共114頁。行為治療主要優(yōu)缺點；平時的學習態(tài)度；平時的情緒反應；對待自己問題的認識；存在的主要問題：如攻擊性行為發(fā)生的背景及頻度、強度；喜歡及不喜歡的東西、活動；家長的治療態(tài)度。第六十七頁，共114頁。行為治療方法1.陽性強化法初級獎賞繼發(fā)獎賞社會獎賞活動獎賞一般獎賞第六十八頁，共114頁。2.消退法減少獎勵減少關注（針對無原則的滿足，爺爺奶奶的溺愛）第六十九頁，共114頁。3.厭惡療法：給與相應懲罰用于攻擊型兒童、憤怒發(fā)作不良反應明顯，盡量少用第七十頁，共114頁。4.矯枉過正療法：更適合的行為代替不適合行為適用：不良行為對環(huán)境不造成很大影響第七十一頁，共114頁。5.暫時隔離法：離開感興趣的地方或停止陽性強化注意：必須說明隔離原因；注意安全；該環(huán)境中無其他刺激物；十幾秒－幾分鐘第七十二頁，共114頁。認知行為治療不合理／錯誤的思維、信念心理、行為障礙第七十三頁，共114頁。了解患兒面臨的問題提高不同情境狀態(tài)下的應對能力減少攻擊及沖動行為1.問題解決策略第七十四頁，共114頁。2.自我指導訓練法訓練有攻擊行為的兒童自身內(nèi)部言語評價,使其行為逐漸趨于恰當;加強語言的調(diào)節(jié),使其語言能控制行為;鼓勵兒童強化自己的行為。第七十五頁，共114頁。3.合理情緒療法找到自己不合理的信念,了解對情緒的影響;分析信念中不合理的地方;學習合理觀念;最終改變情緒和行為。第七十六頁，共114頁。社交技能訓練1.成功社交的基本條件:有目的的互動；一定的場合表現(xiàn)適當?shù)男袨椋换ハ喾答佇畔?。第七十七頁，?14頁。2.ADHD兒童伙伴關系特征：令人厭煩、沖動的、攻擊性的不顧別人、自我中心、自私耐性差、自控能力差說謊、不誠實第七十八頁，共114頁。教會社交技巧；反省問題行為；降低緊張，減少敵對，轉(zhuǎn)化不良情緒；訓練應對挫折的技巧；訓練對事物及環(huán)境的觀察能力。3.社交訓練目的：第七十九頁，共114頁。家庭教育學校教育教育訓練第八十頁，共114頁。轉(zhuǎn)變認識,認識多動癥的本質(zhì);親子關系的認識;通過關注增加良好兒童行為;暫時隔離法減少不恰當行為;避免不良刺激；擬定計劃，規(guī)范作息時間。1.家庭教育第八十一頁，共114頁。

提高對多動癥的認識明確多動癥的本質(zhì)：生物學基礎；多動癥的發(fā)展與環(huán)境因素的關系：密切早期干預的重要性：改善預后學校持續(xù)性干預：具有不可替代的重要性2.學校干預第八十二頁，共114頁。減少不良行為(搞小動作、不遵守秩序、干擾別人)選定明確目標，如上課舉手發(fā)言；重大活動前預先提醒；用良好行為替代不良行為；鼓勵參加消耗精力的活動；第八十三頁，共114頁。運用獎懲機制：及時、頻繁、有力、先正面獎勵再批評；教育環(huán)境的安排：座位靠近教師，與同學分開；用文字提示進行提醒；教學方式多樣化：形象、新奇、直觀督促完成學業(yè)號召同學幫助第八十四頁，共114頁。學習技能訓練小組輔導(3-4人)自我評估訓練;注意力集中訓練;答題準確性和完整性訓練;提高考試技巧;學習放松,平息情緒;特殊技能訓練。第八十五頁，共114頁。學校和家庭配合

加強溝通,認識一致;目標統(tǒng)一;放棄互相抱怨;建立家、校、醫(yī)聯(lián)系卡。第八十六頁，共114頁。謝謝！第八十七頁，共114頁。小兒驚厥第八十八頁，共114頁。一、定義是指大腦神經(jīng)元突然大量的異常放電而使全身或局部骨骼肌的不自主收縮，伴或不伴意識障礙。為小兒常見的急癥癥狀之一。第八十九頁，共114頁。二、發(fā)病機理小兒驚厥發(fā)生率是成人的10-15倍，與嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能未完善，抑制差，興奮易擴散，神經(jīng)髓鞘未完全形成，沖動易泛化，血腦屏障不良，毒物易滲入腦組織及水電解質(zhì)代謝不穩(wěn)定等因素有關。第九十頁，共114頁。三、病因(一)感染性病因1．顱內(nèi)感染

2．顱外感染(二)非感染性病因1．顱內(nèi)疾病2．顱外(全身性)疾病第九十一頁，共114頁。(一)感染性病因1．顱內(nèi)感染

如由細菌、病毒、寄生蟲、真菌引起的腦膜炎或腦炎。常表現(xiàn)為反復而嚴重的驚厥發(fā)作，大多出現(xiàn)在疾病初期或極期。伴有不同程度意識障礙和顱壓增高表現(xiàn)。腦脊液檢查對診斷和鑒別診斷有較大幫助。

第九十二頁，共114頁。2．顱外感染

非顱內(nèi)感染性疾病引起的驚厥發(fā)作。(1)熱性驚厥：是兒科最常見的急性驚厥。(2)感染中毒性腦?。捍蠖嗖l(fā)于敗血癥、重癥肺炎、菌痢、百日咳等嚴重細菌性感染疾病中。(一)感染性病因第九十三頁，共114頁。(二)非感染性病因1．顱內(nèi)疾病(1)顱腦損傷與出血：如產(chǎn)傷、顱腦外傷和腦血管畸形等各種原因引起的顱內(nèi)出血。(2)先天發(fā)育畸形：如顱腦發(fā)育異常。(3)顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、囊腫或血腫等。(4)癲癇第九十四頁，共114頁。2．顱外(全身性)疾?、偎娊赓|(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉和低血糖癥。②遺傳代謝性疾?。撼Ｒ娙绫奖虬Y、半乳糖血癥等③肝腎功能衰竭④中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒。(二)非感染性病因第九十五頁，共114頁。四、臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)：典型驚厥發(fā)作時患兒意識喪失，全身骨胳肌不自主、持續(xù)性、強直性收縮，繼之痙攣性收縮，呼吸暫停，口吐白沫，兩眼凝視、斜視或上翻，頭轉(zhuǎn)向一側或后仰。部分小兒有大小便失禁現(xiàn)象。第九十六頁，共114頁。四、臨床表現(xiàn)（二）不典型表現(xiàn)：嬰幼兒驚厥：常無強直性發(fā)作，只有肢體陣攣，但破傷風則以強直性驚厥為主。新生兒驚厥：表現(xiàn)全身性抽搐者不多，往往僅一側肢體跳動、強直、下頜抖動，頻繁眨眼，兩眼凝視，呼吸暫停。早產(chǎn)兒驚厥：可表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動、斜視、凝視或上翻，也可反復眨眼，面肌抽動似咀嚼、吸吮動作，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫停而無抽搐，第九十七頁，共114頁。（三）高熱驚厥1、單純型高熱驚厥

①年齡6個月～3歲，6歲后罕見；②多發(fā)生在體溫驟升之時，體溫>38.5℃；③常為全身性抽搐、次數(shù)少、時間短（持續(xù)時間<10′）、恢復快、無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征；④腦脊液正常，二周后腦電圖正常；⑤患兒體質(zhì)較好；⑥可有高熱驚厥家族史；⑦預后良好。第九十八頁，共114頁。（三）高熱驚厥2、復雜型高熱驚厥

①初發(fā)年齡＜6個月或＞6歲；②初為高熱驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無熱時也可發(fā)生驚厥；③全身性驚厥發(fā)作>15’，或反復多次發(fā)作，或局限性發(fā)作；④熱退后1-2周，腦電圖仍異常；⑤可有癲癇家族史；⑥預后差：有陽性癲癇家族史者，以后發(fā)生癲癇的可能性為30-50%；第九十九頁，共114頁。第一百頁，共114頁。第一百零一頁，共114頁。（四）驚厥持續(xù)狀態(tài)

驚厥持續(xù)超過30min或頻繁驚厥中間無清醒期，為危重型。第一百零二頁，共114頁。五、診斷及鑒別診斷（一）病史1、首先了解有無發(fā)熱，可從前述病因中考慮2、參考發(fā)病年齡第一百零三頁，共114頁。驚厥病因與發(fā)病年齡的關系第一百零四頁，共114頁。3、發(fā)病季節(jié)有熱驚厥：夏秋季：以乙腦及胃腸道傳染病如細菌性痢疾多見冬春季：以呼吸道傳染病如流腦多見無熱驚厥：夏季