胰腺疾病病人護(hù)理

[病例摘要]男性，28歲。5小時前于聚餐大量飲酒后，感到上腹部偏左不適，既而出現(xiàn)疼痛，呈刀割樣，放散至左肩背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有膽汁樣物，無咖啡樣液，共嘔吐2次，嘔吐后腹痛不緩解，并感腹痛逐漸擴(kuò)散至全腹，逐漸出現(xiàn)腹脹，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無手足麻木感，因而來醫(yī)院。發(fā)病后，有少量排氣、排便，腹脹加劇后排氣、排便停止，尿少而黃。既往健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。有飲酒嗜好，每日2~3兩。第一頁，共42頁。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg。急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被動體位。皮膚鞏膜無黃染。心、肺檢查無明顯異常。腹脹明顯，未見胃腸型，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性，肝區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診腸鳴音減弱消失。四肢無畸形，雙膝腱反射存在，凱爾尼格征陰性，巴賓斯基征陰性。第二頁，共42頁。輔助檢查（1）血常規(guī)：WBC12×109/L，血淀粉酶6200蘇氏單位，尿淀粉酶3600蘇氏單位。（2）腹部X線透視：見小腸及結(jié)腸均積氣，并可見數(shù)個小液氣平面。（3）腹部B超檢查：肝、膽未見異常，胰腺彌漫性腫大，呈弱回聲，邊緣輪廓不規(guī)則、不清。腹部可探及液性暗區(qū)。（4）CT檢查示：胰腺彌漫性腫大，密率不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，胰內(nèi)胰周積液。（5）腹穿液外觀呈血性混濁，且可見脂肪小滴，腹穿液淀粉酶測定為512溫氏單位。第三頁，共42頁。胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）

第四頁，共42頁。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape&constitution）胰形態(tài)細(xì)長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞第五頁，共42頁。胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）第六頁，共42頁。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。第七頁，共42頁。胰管的解剖關(guān)系示意圖第八頁，共42頁。（三）胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶為主）內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

第九頁，共42頁。病因（EtiologicalFactors）第十頁，共42頁。

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”第十一頁，共42頁。2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

第十二頁，共42頁。3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶

4.外傷及手術(shù)、檢查：

胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。

5.其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性

物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊

娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。

第十三頁，共42頁。

基本病理改變：胰酶的“自體消化”

（self-digestionofpancreaticenzyme）

并發(fā)癥：

l

休克

l

MSOF

l

化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、

胰周膿腫（parapancreaticabscess）等

l

胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）、

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）

病理（pathophysiology）第十四頁，共42頁。

1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)第十五頁，共42頁。

2.惡心和嘔吐（nauseaandvomiting）：

早期：反射性

晚期：溢出性、持續(xù)性

吐后疼痛不緩解

臨床表現(xiàn)第十六頁，共42頁。

3．腹脹（abdominaldistention）：

原因：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻

（paralyticileus）。

●

腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆

第十七頁，共42頁。

4．腹膜炎體征：

◆全腹壓痛（tenderness）、

反跳痛（reboundtenderness）、

肌緊張（musculartension），

以中上腹或左上腹為甚

◆移動性濁音（shiftingdullness）（＋）

◆腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失

第十八頁，共42頁。

5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：

—休克：AP早期主要死因

—肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高

—腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰

6．其它：

—

發(fā)熱

—黃疸

—Cullen征、Gray-Turner征

（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）

—脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等第十九頁，共42頁。第二十頁，共42頁。

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價值。

輔助檢查●對血、尿淀粉酶的測定和動態(tài)觀察,需遵循此特點(diǎn)●淀粉酶高低并不能反映AP的嚴(yán)重程度

第二十一頁，共42頁。

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

3.其它檢查

血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

輔助檢查第二十二頁，共42頁。

（二）影像學(xué)：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重

輔助檢查第二十三頁，共42頁。

1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、

血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率

低

2.出血壞死性：除以上征象加重外

臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫

妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍

周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,

血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑臨床分型第二十四頁，共42頁。處理原則第二十五頁，共42頁。

(一)非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者

措施：

1．禁食、胃腸減壓（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)

第二十六頁，共42頁。3．營養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等

第二十七頁，共42頁。（二）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：—胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

—胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

—三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流

第二十八頁，共42頁。（三）常見并發(fā)癥的處理

1.出血（Bleeding）：

應(yīng)激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物；

胃出血：冰鹽水＋縮血管藥胃內(nèi)灌注。

腹腔內(nèi)血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術(shù)止血。

2.胰瘺（pancreaticfistula）：3～6月不能

自愈者，需手術(shù)治療。

3.腸瘺（intestinalfistula）：

一般先采取非手術(shù)治療：引流、持續(xù)灌洗。

經(jīng)久不愈者，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。

第二十九頁，共42頁。護(hù)理評估(一)術(shù)前評估1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會支持狀況第三十頁，共42頁。護(hù)理評估（二）術(shù)后評估1.意識、生命體征、腹部癥狀體征等2.傷口及引流情況3.營養(yǎng)狀況4.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等第三十一頁，共42頁。護(hù)理診斷/問題疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。有體液不足的危險與滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)。潛在并發(fā)癥:MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識。第三十二頁，共42頁。護(hù)理措施疼痛護(hù)理禁食、胃腸減壓，以減少胰液的分泌，減輕對胰腺及周圍組織的刺激?？挂让杆?、解痙藥或止痛藥。變換體位，膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛.按摩背部，增加舒適感。第三十三頁，共42頁。護(hù)理措施

補(bǔ)液護(hù)理密切觀察病情生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤。記錄24小時出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；監(jiān)測中心靜脈壓的變化。建立2條靜脈輸液通路備好搶救物品休克體位，注意保暖。第三十四頁，共42頁。護(hù)理措施維持營養(yǎng)觀察病人營養(yǎng)狀況禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。限制高脂肪膳食。。第三十五頁，共42頁。護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察和護(hù)理多器官功能障礙：

急性呼吸窘迫綜合征：觀察病人呼吸型態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鰵夤懿骞芑蚯虚_做好氣道護(hù)理?！ぜ毙阅I衰竭：記錄每小時尿量、尿比重及24小時出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉應(yīng)用利尿劑或作血液透析。。第三十六頁，共42頁。護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察和護(hù)理感染

加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理監(jiān)測病人