巴彥淖爾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌方案

巴彥淖爾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案為加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)保障功能，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等文件精神，結(jié)合我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、總體要求（一）目標(biāo)任務(wù)在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金收支管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、定點(diǎn)管理統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，使制度更加健全和完善，基金監(jiān)管更加規(guī)范，保障功能更加全面，支付標(biāo)準(zhǔn)、支付能力得到更好的提升。（二）基本原則——堅(jiān)持政府主導(dǎo)推進(jìn)的原則，精心組織、穩(wěn)步實(shí)施?！獔?jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理的原則，提高基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力?！獔?jiān)持以人為本的原則，提高醫(yī)療保障服務(wù)管理水平，方便職工就醫(yī)，回應(yīng)職工關(guān)切?！獔?jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則，體現(xiàn)適度保障。——堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余的原則，保證基金安全。二、市級(jí)統(tǒng)籌的范圍（一）參保人群范圍巴彥淖爾市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位在職職工和退休人員，個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目范圍1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金暫不實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌。三、政策措施（一）統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)1.參保職工和用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。在職職工個(gè)人以上年本人工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位按本單位上年度職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位上年度職工平均工資低于上年度全市社會(huì)平均工資80%的，以上年度社會(huì)平均工資80％為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位上年度職工平均工資高于上年度全市社會(huì)平均工資300%的，以上年度社會(huì)平均工資300％為繳費(fèi)基數(shù)。2.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)和未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為8％或4.9％。3.生育醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。用人單位按以上標(biāo)準(zhǔn)增加繳費(fèi)比例0.1%或0.5%，用于女職工生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼支出（行政單位、財(cái)政全額及差額事業(yè)單位增加0.1%享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，自收自支事業(yè)單位、企業(yè)增加0.5%享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和生育津貼待遇），靈活就業(yè)人員可自愿選擇增加0.1%的比例繳費(fèi)，享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)免繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2016年前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限+視同繳費(fèi)年限（2000年醫(yī)保制度正式實(shí)施前的工齡視同繳費(fèi)年限）滿(mǎn)30年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)15年）的；無(wú)視同繳費(fèi)人員，實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)20年的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2016年及之后參保人員，實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)25年，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2012年前退休未達(dá)到醫(yī)保繳費(fèi)全免標(biāo)準(zhǔn)的，仍按免繳個(gè)人2%的規(guī)定執(zhí)行，達(dá)到全免標(biāo)準(zhǔn)按全免人員核定。5.城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大額補(bǔ)充醫(yī)保每人每年繳納100元，其中用人單位繳納60元（財(cái)政全額單位由財(cái)政繳納，差額單位由本單位繳納），個(gè)人繳納40元。個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員全部由個(gè)人繳納。參保單位及個(gè)人可按年度申報(bào)核定繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可選擇按季或按月申報(bào)核定繳費(fèi)。（二）統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)1.個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參保職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶(hù)。用人單位繳納的6%醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按上年本人繳費(fèi)工資的1.1%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，退休人員以當(dāng)?shù)厣夏昶骄B(yǎng)老金為基數(shù)（上年平均養(yǎng)老金額度由人社部門(mén)提供），按3.1%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員，已經(jīng)執(zhí)行不同時(shí)期一次性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的（含逐年繳費(fèi)450元），個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)按原政策執(zhí)行。2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)（1）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線報(bào)銷(xiāo)比例封頂線二級(jí)及以下醫(yī)院40090％30萬(wàn)元

三級(jí)醫(yī)院60085％轉(zhuǎn)市外醫(yī)院100080％一、二級(jí)醫(yī)院二次以上住院起付線為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元，轉(zhuǎn)外二次以后為600元。參保職工一個(gè)年度內(nèi)住院起付線累計(jì)達(dá)到上年社會(huì)平均工資10％的，不再設(shè)起付線。65周歲及以上參保人員及文革傷殘人員，報(bào)銷(xiāo)比例在上述基礎(chǔ)上，增加3％（不含異地就醫(yī)，65周歲與文革傷殘不累計(jì)待遇）。（2）大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)保支付額度年度累計(jì)在30000元到50000元的，個(gè)人承擔(dān)合規(guī)費(fèi)用補(bǔ)償40％；基本醫(yī)保支付累計(jì)50000元以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付達(dá)到最高支付限額的，個(gè)人承擔(dān)合規(guī)費(fèi)用補(bǔ)償50％；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，本地定點(diǎn)醫(yī)院按85％報(bào)銷(xiāo)，轉(zhuǎn)外按75％報(bào)銷(xiāo)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為30萬(wàn)元。（三）統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理(含職工生育保險(xiǎn))1.基金征收方式。調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算級(jí)次，將各旗縣區(qū)稅務(wù)部門(mén)征收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入調(diào)整為市級(jí)預(yù)算收入，取消旗縣區(qū)財(cái)政局城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金專(zhuān)戶(hù)（臨河區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及門(mén)診統(tǒng)籌收入賬戶(hù)保留）。參保單位在每月20日前按籌資標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)繳費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月30日前完成核定繳費(fèi)，稅務(wù)部門(mén)以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定額按地市級(jí)入庫(kù)級(jí)次征收。2.累計(jì)結(jié)余與欠費(fèi)處置。到2019年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余，要由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市審計(jì)局四部門(mén)審核確認(rèn)，市審計(jì)局出具審計(jì)報(bào)告，四部門(mén)共同備案后，上劃至市財(cái)政城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)并分旗縣區(qū)記帳。經(jīng)四部門(mén)審核確認(rèn)備案后的累計(jì)結(jié)余額作為該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余指標(biāo)，可用于彌補(bǔ)以后年度應(yīng)由市本級(jí)或?qū)?yīng)旗縣區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)保基金支出缺口。為確保醫(yī)?；鸢踩?，自本實(shí)施方案印發(fā)之日起至基金正式上劃至市財(cái)政局，各旗縣區(qū)使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計(jì)結(jié)余的，須報(bào)請(qǐng)市醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)同意。截至2019年底，旗縣區(qū)歷年欠繳醫(yī)保費(fèi)由旗縣區(qū)政府制定3年期還款計(jì)劃，逐年上解至市級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)。對(duì)不能按計(jì)劃足額繳入的旗縣區(qū)，市財(cái)政部門(mén)將相應(yīng)扣減該旗縣區(qū)醫(yī)保支付資金。3.基金征收保證機(jī)制。醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌后，由旗縣區(qū)財(cái)政承擔(dān)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年須足額列入旗縣區(qū)財(cái)政預(yù)算；行政事業(yè)單位與企業(yè)按相同方式核定繳費(fèi)，稅務(wù)部門(mén)按時(shí)征收入庫(kù)。市財(cái)政對(duì)入庫(kù)基金按旗縣區(qū)分帳核算。未足額列入年度旗縣區(qū)財(cái)政預(yù)算的或單位未及時(shí)按要求繳納費(fèi)用的，市財(cái)政局將扣減該旗縣區(qū)的醫(yī)保支付資金。4.基金撥付保證機(jī)制。市財(cái)政局按市醫(yī)療保障局提供的年度支出計(jì)劃，在每季度首月5日前按季預(yù)撥基金至市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù)。市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù)在財(cái)政預(yù)撥款到位5個(gè)工作日內(nèi)預(yù)撥付基金至市本級(jí)和各旗縣區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出戶(hù)。市本級(jí)、旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將應(yīng)支付的費(fèi)用撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。旗縣區(qū)醫(yī)療保障局每月將實(shí)際支出數(shù)據(jù)連同支出明細(xì)在每月10日前一并報(bào)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局審核，每季度分析收支余情況及基金運(yùn)行情況，并于4月20日、7月20日、10月20日、次年1月20日前報(bào)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局。市醫(yī)保局、市財(cái)政局和旗縣區(qū)醫(yī)保局要在下年度1月31日前完成對(duì)預(yù)撥基金與實(shí)際支出的清算工作。市醫(yī)療保障局要按照以收定支，收支平衡，略有節(jié)余的原則制定年度支出計(jì)劃。本方案出臺(tái)后首年，全市統(tǒng)籌基金計(jì)劃支出總額不得超出當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入的95%，剩余5%做為市級(jí)統(tǒng)籌儲(chǔ)備金。以后年度在保證儲(chǔ)備金占當(dāng)年預(yù)算統(tǒng)籌基金5%比例的范圍內(nèi)制定全年支出計(jì)劃。5.監(jiān)督考核機(jī)制。市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)聯(lián)合向旗縣區(qū)下達(dá)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保擴(kuò)面任務(wù)、醫(yī)?；鹫魇杖蝿?wù)和醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算指標(biāo)。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對(duì)旗縣區(qū)醫(yī)療保障局的擴(kuò)面征繳、基金預(yù)算管理、待遇支付、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管等工作任務(wù)實(shí)行量化考核，強(qiáng)化旗縣區(qū)醫(yī)療保障管理責(zé)任（具體辦法由市醫(yī)療保障局另行制定）。6.超支補(bǔ)償機(jī)制。年度內(nèi)市本級(jí)或旗縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支出超出年度支出計(jì)劃的，在本經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年應(yīng)收基金足額征收、歷年欠費(fèi)按要求比例上劃的前提下，可用本經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)備案的醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余支付，累計(jì)結(jié)余不足支付由市級(jí)統(tǒng)籌儲(chǔ)備金與旗縣區(qū)財(cái)政各負(fù)擔(dān)超支部分的50％。全市醫(yī)保基金承擔(dān)50%超支部分與旗縣區(qū)年度工作任務(wù)目標(biāo)考核掛鉤，考核不合格全市基金不予負(fù)擔(dān)缺口。如旗縣區(qū)當(dāng)年應(yīng)收基金未能足額征收，則由欠費(fèi)旗縣區(qū)補(bǔ)足基金應(yīng)收未收及歷年欠費(fèi)按要求上劃部分后，按市與旗縣區(qū)分擔(dān)比例負(fù)擔(dān)，如未能補(bǔ)足，則自行負(fù)責(zé)。全市醫(yī)?；鹫w出現(xiàn)收支缺口，由市級(jí)與超支旗縣區(qū)財(cái)政按2：8的比例分別負(fù)擔(dān)。并由市醫(yī)療保障局報(bào)請(qǐng)市政府調(diào)整政策。（四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進(jìn)實(shí)現(xiàn)一站式、一窗式服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便捷化建設(shè)。健全市旗縣區(qū)經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)一體化管理。（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。執(zhí)行統(tǒng)一的各類(lèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管。（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門(mén)間信息共享，滿(mǎn)足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理提供支撐。四、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)。開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要內(nèi)容。各地要充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項(xiàng)工作作為今后一個(gè)時(shí)期推動(dòng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的重點(diǎn)來(lái)抓，高度重視，周密安排，精心組織，加強(qiáng)指導(dǎo)，積極推進(jìn)。（二）明確職責(zé)。各有關(guān)部門(mén)要各司其職，密切配合，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。市醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)，妥善處理市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級(jí)統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接。市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)全市醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理和預(yù)決算工作，保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸺皶r(shí)入庫(kù)和撥付。市稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)全市醫(yī)?；鹫魇展ぷ?，協(xié)助市醫(yī)療保障部門(mén)做好參保擴(kuò)面工作，確保參保單位和個(gè)人便利繳費(fèi)，基金應(yīng)收盡收。市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)要配合醫(yī)療保障部門(mén)定期對(duì)基金支付及管理等環(huán)節(jié)開(kāi)展監(jiān)督檢查，確保基金安全。市衛(wèi)健委要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，加強(qiáng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。市審計(jì)局要做好統(tǒng)籌前后基金的審計(jì)工作。各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局在當(dāng)?shù)厝嗣裾I(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本旗縣區(qū)醫(yī)療保障工作。（三）目標(biāo)考核。