房顫目前認識與治療建議

房顫目前認識與治療建議第1頁/共47頁心房顫動（房顫）：是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。主要病理生理特點：室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。一、房顫的定義第2頁/共47頁1.竇性P波消失，代之以間隔、形態(tài)、大小不等的f波；2.f波的頻率為350～600次／min，心室律絕對不齊（R-R間期絕對不等）；3.QRS波群形態(tài)多為正常，也可寬大畸形，見于伴有束支傳導阻滯、心室內(nèi)差異性傳導、預激綜合征；心房顫動常見心律失常第3頁/共47頁分類和定義的界定，系在2010年房顫工作組形成“共識”的基礎(chǔ)上，主要參考2010年ESC“心房顫動治療指南”的相關(guān)內(nèi)容而制訂；二、房顫的分類第4頁/共47頁首診房顫：首次檢測到的房顫，不論其是否首次發(fā)作、是何種類型、持續(xù)多長時間等。首診房顫也可以是下述四種類型房顫中的任意一種；陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間≤7天的房顫，一般≤48小時，可自行轉(zhuǎn)復為竇性心律；持續(xù)性房顫：持續(xù)時間>7天的房顫。持續(xù)性房顫一般不能自行轉(zhuǎn)復，常需藥物轉(zhuǎn)復或電轉(zhuǎn)復；長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生和患者愿意采取一定的措施以轉(zhuǎn)復為竇性心率；永久性房顫：持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生判斷房顫不能轉(zhuǎn)復或轉(zhuǎn)復后將在短時間內(nèi)復發(fā)；患者也接受房顫的現(xiàn)狀，不再尋求轉(zhuǎn)復為竇性心律；房顫的分類第5頁/共47頁急性房顫：指發(fā)作時間≤48h，患者癥狀明顯或血流動力學不穩(wěn)定的房顫；包括：初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期，持續(xù)性房顫和持久性房顫的加重期；孤立性房顫：患者年齡<60歲且經(jīng)充分的臨床檢查未檢測到病因（如心肺疾病、甲狀腺功能異常等）的房顫，就血栓栓塞及死亡率而言，多預后良好；房顫的分類第6頁/共47頁1.患病率：房顫在總體人群中的患病率約為0.4％-1.0％；2.發(fā)病率：在中國，男性發(fā)病率高于女性，分別為1.68‰、0.76‰人年；65-74歲的男性和大于75歲的女性，分別為4.3‰人年和1.7‰人年；3.治療現(xiàn)狀：近年來房顫的住院治療及治療費用猛增，房顫已對社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔；4.心房顫動與腦卒中：腦栓塞是房顫引起的主要栓塞性事件，同時也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥；三、房顫的流行病學房顫是臨床中最常見的心律失常之一，約占所有住院心律失?；颊叩?/3，房顫的發(fā)病率呈增長趨勢房顫的住院治療及治療費用猛增；致殘率高；第7頁/共47頁1.心房顫動的急性病因：房顫可能與某些一過性的因素或急性疾病有關(guān)，如AMI、心肌炎、心包炎、肺部疾病、甲亢、代謝紊亂等因素。2.與心臟器質(zhì)性病變有關(guān)的心房顫動：能夠引起房顫的心血管疾病很多，其中包括：高血壓、CHD、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌病等：3.與其他內(nèi)科疾病有關(guān)的心房顫動：①呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎、COPD、肺動脈高壓；②內(nèi)分泌失調(diào)：肥胖、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞腫瘤；4.孤立性心房顫動：人群中以年輕人多見，其機制尚不明確。5.家族性心房顫動：為家族發(fā)生的孤立性房顫，機理尚不清楚。四、房顫的病因及誘因第8頁/共47頁迄今為止，房顫的發(fā)生機制仍未完全闡明；目前認為有多種機制共同參與房顫的發(fā)生和維持，這主要涉及兩個方面，其一是：房顫的觸發(fā)因素(trigger)其二是：房顫發(fā)生和維持的基質(zhì)（substrate）五、房顫的機制第9頁/共47頁房顫觸發(fā)因素：是多種多樣的，包括交感和副交感神經(jīng)刺激、心動過緩、房性早搏或心動過速、房室旁路和急性心房牽拉等；其中肺靜脈電活動觸發(fā)房顫最為常見，也是房顫導管消融的重要理論依據(jù)；房顫發(fā)生和維持的基質(zhì)：是房顫發(fā)作和維持的必要條件，以心房有效不應期縮短、心房擴張和心房組織纖維化為特征的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)在房顫基質(zhì)形成中起著重要作用；房顫的機制第10頁/共47頁1．房顫的經(jīng)典機制學說：對于房顫的發(fā)生機制有眾多的假設(shè)和學說，較為經(jīng)典的學說包括多發(fā)子波折返、局灶激動學說。①多發(fā)子波折返：該學說認為房顫時心房內(nèi)存在多個折返形成的子波，這些子波不是固定的，而是相互間不停地碰撞、湮滅、融合，新的子波不斷形成。迷宮術(shù)：迷宮術(shù)的臨床成功驗證了房內(nèi)折返學說的正確性。導管消融：但在房顫導管消融時代，這種學說受到了挑戰(zhàn)；單純肺靜脈隔離并沒有分隔大部分心房組織，但卻能治愈房顫，故多發(fā)子波折返學說更多地反映了房顫的維持機制。六、房顫的經(jīng)典機制學說第11頁/共47頁②局灶激動：局部激動灶指心肌快速激動的區(qū)域，此快速激動的機制可能是自律性增強、也可能是觸發(fā)活動或折返；激動以驅(qū)動灶為中心向四周放射狀傳導，但周圍組織因傳導的不均一性和相異性不能產(chǎn)生與驅(qū)動灶1:1的傳導，這就形成了顫動樣傳導；房顫的經(jīng)典機制學說第12頁/共47頁心房顫動的現(xiàn)代認識：目前較為一致的觀點認為：多子波折返機制與局灶激動機制是參與房顫發(fā)生和維持的兩種重要機制。房顫發(fā)生的電生理機制包括心房內(nèi)存在折返發(fā)生的基質(zhì)(substrate)和入心大靜脈等的異位激動觸發(fā)作用(trigger)兩個方面。房顫的經(jīng)典機制學說第13頁/共47頁1.心房顫動與腦卒中：腦栓塞是房顫引起的主要栓塞性事件，同時也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥；2.心房顫動與外周血管栓塞：

D-Dimer水平可以用于預測房顫抗凝治療期間的血栓栓塞事件和心血管事件；3.心房顫動與心力衰竭：相互促進，互為因果，狼狽為奸；4.心房顫動與心肌缺血：研究表明，房顫是冠心病患者死亡的獨立預測因素，它使冠心病患者死亡的風險增加1倍；5.心房顫動與心動過速性心肌?。涸谛氖衣食掷m(xù)增快的房顫患者，可以發(fā)生心動過速性心肌?。黄?、房顫的并發(fā)癥及預后第14頁/共47頁1.臨床表現(xiàn)：房顫引起的室率（律）異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因：心慌、胸悶、運動耐量下降是最常見的臨床癥狀：使用抗心律失常藥物治療過程中，心室律突然規(guī)整應考慮：①恢復竇性心律（尤其是急性房顫病人）；②演變?yōu)榉啃孕膭舆^速或心房撲動呈2:1或4:1下傳；③發(fā)生完全性房室阻滯等；④如果使用了洋地黃類藥物，應考慮洋地黃中毒；八、房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與評價第15頁/共47頁2.心電圖表現(xiàn)：P波消失，f波代之，頻率約350-600次/分；3.臨床診斷與評價（1）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查和心電圖特點可明確診斷。（2）輔助檢查：①甲狀腺功能檢測：②動態(tài)心電圖檢查：③超聲心動圖檢查：房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與評價第16頁/共47頁房顫的藥物治療包括：（1）轉(zhuǎn)復房顫并維持竇性心律（2）控制心室率（3）預防血栓栓塞（4）房顫的上游治療九、房顫的藥物治療第17頁/共47頁治療策略的選擇治療策略的選擇取決于：（1）房顫的類型、癥狀及其嚴重程度；（2）合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)；（3）病人年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾?。唬?）所選擇的治療策略的安全性和有效性；（5）治療的長期目的和短期目的；房顫的藥物治療第18頁/共47頁房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律的方式有：自動轉(zhuǎn)復藥物轉(zhuǎn)復電轉(zhuǎn)復導管消融（一）房顫的復律第19頁/共47頁①胺碘酮：成功率為34％~69％；

口服：0.6-0.8gqd；總量至6-10g后改為0.2-0.4gqd維持；

靜脈：3-7mg/kg，30-60min，然后靜脈滴注0.6-1.2g/d，或改為口服，總量至6-10g后改為0.2-0.4gqd維持；②普羅帕酮：成功率為57％~83％可轉(zhuǎn)復為竇性心律；

口服：450-600mgqd；靜脈：1.5-2.0mg/kg10-20min

；房顫的藥物復律第20頁/共47頁③多非利特（dofetilide）：通常在服藥后數(shù)天或數(shù)周后顯效；口服：125-500mgbid④依布利特（ibutilide）：靜脈注射后1小時起效；

靜脈：1mg10min可重復使用一次；房顫的藥物復律第21頁/共47頁指南推薦：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復律藥物（IA）

房顫復律的藥物也可選擇胺碘酮（ⅡA）；地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復律（ⅢA）房顫的藥物復律第22頁/共47頁指南推薦：直流電復律可作為一線治療方法，用于房顫血流動力學不穩(wěn)定時的緊急轉(zhuǎn)復或房顫經(jīng)充分評估后的擇期復律；對發(fā)作不超過48h的房顫，如果心室率不能迅速控制且伴有心衰、心絞痛、癥狀性低血壓、心肌缺血，推薦肝素抗凝下緊急行直流電復律；對房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明的患者，在復律前后均應常規(guī)應用華法林抗凝治療；房顫的電復律第23頁/共47頁指南推薦：持續(xù)性房顫或長期持續(xù)性房顫病人擬開始長期節(jié)律控制時，推薦行擇期直流電復律；肥厚型心肌病房顫發(fā)作時可首選直流電復律；推薦于電復律前應用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特等以提高直流電復律成功率，預防房顫復發(fā)；對疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下的患者，電復律前應有預防性心室起搏的準備。房顫的電復律第24頁/共47頁指南推薦：禁忌癥：

洋地黃毒性反應、低鉀血癥、急性感染或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲狀腺功能亢進等；超聲或其他影像檢查證實心腔內(nèi)血栓形成者；疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下者，電復律前應有預防性心室起搏的準備；房顫的電復律第25頁/共47頁房顫復發(fā)的危險因素包括：高齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心房擴大及左心室功能障礙等；維持竇律的藥物：目前國內(nèi)臨床常用于維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、β-受體阻滯劑、索他洛爾等；何時停用抗心律失常藥物：在藥物治療過程中，如出現(xiàn)明顯副作用或患者要求停藥，則應該停藥；如藥物治療無效或效果不肯定，應及時停藥；（二）房顫的竇律維持第26頁/共47頁房顫的竇律維持藥物每日劑量不良反應胺碘酮100-400mg肺纖維化多發(fā)性神經(jīng)病變光敏感消化道癥狀肝毒性甲狀腺給你紊亂眼部并發(fā)癥普羅帕酮300-900mg室性心動過速心衰心房撲動伴快速心室率多非利特500-100mg扭轉(zhuǎn)性室速第27頁/共47頁決奈達隆（dronedarone）是一種新的Ⅲ類抗心律失常藥，其結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，但不含碘；其抗房顫的作用弱于胺碘酮；該藥曾被認為是一種可以改善房顫遠期預后，具有良好應用前景的抗心律失常藥；房顫的竇律維持-決奈達隆第28頁/共47頁歐洲藥品局（EuropeanMedicinesAgency）提出決奈達隆的建議：（1）決奈達隆僅用于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律后，當病人心律為房顫時，不應使用；（2）應由專科醫(yī)生使用并監(jiān)護；（3）不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的病人；（4）如果房顫復發(fā)，應考慮停藥；（5）如果過去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發(fā)生過肝、肺損害，不應使用決奈達??；（6）應用過程中應定期監(jiān)測肺、肝臟功能和心律；房顫的竇律維持-決奈達隆第29頁/共47頁有關(guān)節(jié)律控制和室率控制兩種治療策略孰優(yōu)孰劣爭論了10多年，爭論的焦點并非是竇性心律和房顫兩種心律孰優(yōu)孰劣，而關(guān)鍵問題是我們能否找到一種安全有效的，使病人長期維持竇性心律的方法…………（三）房顫的心室率控制第30頁/共47頁常用控制心室率的藥物包括：β-受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑洋地黃類藥物其他抗心律失常藥：胺碘酮等；房顫的心室率控制第31頁/共47頁房顫的心室率控制-急診情況靜脈用藥藥物推薦級別負荷量起效時間維持量主要不良反應無AV旁路美托洛爾I2.5-5mg2min可重復使用3次5min——Bp、哮喘心衰硫氮卓酮I0.25mg/kg2min

2-7min5-15mg/hBp下降心衰維拉帕米

I0.075-0.15mg/kg2min3-5min——Bp下降心衰合并AV旁路胺碘酮IIa150mg10min數(shù)天0.5-1mg/minBp、HR下降合并HF無AV旁路西地蘭I0.4-0.8mg30-60min——洋地黃中毒胺碘酮IIa150mg10min數(shù)天0.5-1mg/min同前；第32頁/共47頁、房顫的心室率控制-口服用藥藥物推薦級別負荷量起效時間維持量主要不良反應美托洛爾I同維持量4-6h12.5-100mgbidBp、HR下降哮喘心衰硫氮卓酮I同維持量2-4h120-360mgqdBp下降心衰維拉帕米

I同維持量1-2h120-360mg分次口服Bp下降心衰合并心衰無AV旁路地高辛I0.5mg2d0.125-0.25mgqd洋地黃中毒HR下降胺碘酮IIb0.6g/d服1周0.4g/d服1周1-3周0.1-0.2gqd同前第33頁/共47頁目前，心室率控制目標的確定缺乏統(tǒng)一標準：一般認為，對大多數(shù)房顫病人，靜息時心室率應控制在60~80次/分，中度活動時，心室率應控制在90~115次/分；控制心室率的藥物：常用控制心室率的藥物包括β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如胺碘酮等；地高辛與β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑是臨床常用的聯(lián)合用藥方式；（四）房顫心室率控制目標第34頁/共47頁房顫是腦卒中的獨立危險因素，與房顫相關(guān)的腦卒中和無房顫者相比，其病死率、病殘率以及住院天數(shù)均顯著升高。因此，預防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán)。（五）房顫的抗凝治療第35頁/共47頁關(guān)于新型口服抗凝劑的臨床研究證據(jù)主要來自于非瓣膜性房顫患者，關(guān)于其在瓣膜性房顫與人工瓣膜置換和瓣膜修補術(shù)后患者的應用價值尚有待探討，這些患者的抗凝治療仍應選擇劑量調(diào)整的華法林；新型口服抗凝劑的臨床應用上市時間尚短，仍需加強安全性監(jiān)測并積累臨床應用經(jīng)驗；在我國（特別是經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)）仍然存在為數(shù)眾多的瓣膜性房顫患者，因而華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應用價值；中國專家共識：新型抗凝藥物第36頁/共47頁房顫的血栓栓塞風險-

CHA2DS2VASc評分字母代號危險因素評分CCHF/LVEF<40%1H高血壓1A年齡>75歲2D糖尿病1S卒中/血栓形成2V血管性疾病a1A年齡65～74歲1S女性1總分總分9第37頁/共47頁抗凝出血危險評估-HAS-BLED評分字母代號臨床疾病評分H（Hypertension）高血壓1A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）異常INR值1E（Elderly）年齡＞65歲1D（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1第38頁/共47頁房顫的危險分層不同，所需的抗凝方法也不同：高危患者：CHADS2或CHA2DS2-VASC評分≥2的房顫患者需華法林或新型口服抗凝藥物治療；低危患者：（CHADS2或CHA2DS2-VASC評分=0）可采用阿司匹林治療，也可不進行抗栓治療；中危患者：（CHADS2或CHA2DS2-VASC評分=1）建議選用華法林，也可以考慮阿司匹林治療；房顫抗凝的方法及規(guī)律第39頁/共47頁中國人服用華法林的抗凝強度一直參考歐美國家的建議；但中國人卒中的類型與歐美國家有差異，出血性卒中的比例較高；有研究提示亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血的風險可能較白種人增加；日本房顫指南INR的靶目標建議為2.0-3.0（IA），但對于年齡≥70歲的患者建議INR1.6-2.6（IIaC）；房顫抗凝強度第40頁/共47頁房顫患者PCI術(shù)后短期內(nèi)華法林、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用其安全性是可以接受的；植入金屬裸支架者三藥聯(lián)用至少1個月；植入西羅莫司支架者三藥聯(lián)用至少3個月；植入紫杉醇支架者三藥聯(lián)用至少6個月；此后，華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年，1年以后若無冠脈事件可長期單用華法林治療。對于房顫伴冠心病需要接受PCI治療的患者，應盡量避免應用藥物洗脫支架。聯(lián)合抗栓治療過程中應增加INR監(jiān)測頻