抗生素的合理應(yīng)用劉亞

抗生素的合理應(yīng)用劉亞第1頁/共61頁抗微生物藥分類按照化學(xué)結(jié)構(gòu)或所作用的微生物分為：--β內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、氧頭孢烯類--氨基糖苷類抗生素--大環(huán)內(nèi)酯類抗生素--多肽類抗生素：糖肽類、多粘菌素--其他抗生素：克林霉素--化學(xué)合成抗菌藥：喹諾酮類、磺胺類、硝基呋喃類--抗結(jié)核藥--抗真菌藥--抗麻風(fēng)藥--抗病毒藥第2頁/共61頁選擇抗菌藥物的基本原則--盡早確立病原學(xué)診斷，為合理應(yīng)用抗菌藥物確立先決條件①盡快采集臨床標(biāo)本送檢以獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷②進(jìn)行常規(guī)藥物敏感試驗:臨床選用抗菌藥物的重要依據(jù)--熟悉各種抗菌藥物的抗菌活性、作用和抗菌譜、藥動學(xué)和藥效學(xué)特點及不良反應(yīng)，根據(jù)藥物的抗菌效應(yīng)、疾病的嚴(yán)重程度及感染部位選擇抗菌藥物--按照患者的生理、病理生理及免疫狀態(tài)等合理用藥--盡量應(yīng)用抗菌藥物的序貫治療--老年患者選藥尤需謹(jǐn)慎--避免抗菌藥物的不良反應(yīng)第3頁/共61頁當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題--不重視，送檢率低--標(biāo)本采集不規(guī)范--實驗室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊--臨床醫(yī)師與實驗室缺少溝通--臨床醫(yī)師不會分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報告第4頁/共61頁抗菌藥物的不合理應(yīng)用--無指征的預(yù)防用藥--無指征的治療用藥--抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤--給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理--忽視藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用不合理應(yīng)用的后果：細(xì)菌耐藥增加第5頁/共61頁耐藥菌增加的原因--產(chǎn)生與傳播增加--耐藥菌產(chǎn)生增加(抗生素選擇性壓力)：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選--耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第6頁/共61頁耐藥細(xì)菌感染的后果--細(xì)菌耐藥的直接后果增加患者住院時間與住院率增加死亡率增加耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)病率增加醫(yī)療費用--間接后果無法治療的感染生產(chǎn)力的損失第7頁/共61頁應(yīng)用抗菌藥物的基本原則--合理應(yīng)用--合理的治療方案：綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點而定--選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方法:①日給藥次數(shù)

②溶媒

③療程--嚴(yán)格抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用--注意肝腎功能減退者及免疫低下者的應(yīng)用--強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶桃赃_(dá)到殺滅致病微生物和控制感染的目的，同時采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生

第8頁/共61頁合理應(yīng)用抗菌藥物--經(jīng)驗性治療--臨床病原學(xué)診斷滯后--某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本--臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性--為改善預(yù)后，任何感染特別中重癥感染都必須及早抗菌治療經(jīng)驗性治療雖屬無奈，但絕對是必須的第9頁/共61頁合理應(yīng)用抗菌藥物--經(jīng)驗性治療--某類(種)感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律--臨床病情:①嚴(yán)重程度②免疫狀態(tài)③用藥限制因素(肝、腎功能)……--抗菌藥物知識--當(dāng)?shù)啬退幥闆r--循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第10頁/共61頁經(jīng)驗性治療--抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療時在抗菌藥物選擇上應(yīng)重點考慮以下幾個方面

--藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點

--不同藥物的耐藥性和誘導(dǎo)耐藥性的能力

--藥物的組織滲透性

--給藥時間及劑量

--藥物的毒副作用初始治療要選擇廣譜抗菌藥物，因其起效快，可提高治療的準(zhǔn)確性如能獲得細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，則要根據(jù)這些資料調(diào)整治療，選擇一種窄譜抗生素進(jìn)入降階梯靶向治療第11頁/共61頁經(jīng)驗性治療--抗生素的選擇

以本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)及藥敏試驗結(jié)果為基礎(chǔ)，還要充分考慮具體情況，即當(dāng)前現(xiàn)狀、危險因素來選擇適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素作為起始治療抗生素應(yīng)具備：

--對病原菌有高度活性

--在感染部位可達(dá)有效治療濃度

--對細(xì)胞內(nèi)微生物有作用

一般選擇療效最好、同時對目標(biāo)病原菌的耐藥選擇壓力和附加損害最小的碳青霉烯類抗生素【抗菌譜】系泛指一種或一類抗生素(或抗菌藥物)所能抑制(或殺滅)微生物的類、屬、種范圍。即每種抗生素都有一定的抗菌范圍，每種抗生素特有的抗菌范圍?！究咕钚浴渴侵缚咕幰种苹驓绮≡⑸锏哪芰??？捎皿w外抑菌試驗和體內(nèi)實驗治療法測定。體外抑菌實驗對臨床用藥具有重要參考意義。能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最底濃度為最小抑菌濃度第12頁/共61頁合理應(yīng)用抗菌藥物--經(jīng)驗性治療的時機(jī)各種指南都非常強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗性抗生素治療的時機(jī)

--美國的指南指出，要在患者入院4小時或感染發(fā)生4小時內(nèi)就開始應(yīng)用正確的經(jīng)驗性抗生素治療

--歐洲的指南也主張盡早對患者進(jìn)行正確的經(jīng)驗性治療對于嚴(yán)重感染患者，即使應(yīng)用了正確的抗生素，但如果用藥時間晚，患者的病死率仍可達(dá)70%。因此，不僅要正確還要盡早使用

----Prof.Luna一旦獲得細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，則應(yīng)進(jìn)入降階梯靶向治療第13頁/共61頁合理應(yīng)用抗菌藥物--經(jīng)驗性治療的不足--抗生素選擇盲目性較大，增加了藥物的選擇性壓力，也造成資源浪費--臨床判斷與決策難度大，受個人因素影響--給不規(guī)范行為留下空間第14頁/共61頁合理應(yīng)用抗菌藥物--經(jīng)驗性治療向靶向治療的轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換的操作程序:--使用抗生素前留取標(biāo)本和送檢--完成標(biāo)本采集后立即開始經(jīng)驗性治療(覆蓋常見病原體)--48~72h后對病原學(xué)診斷結(jié)果和治療反應(yīng)進(jìn)行評估，若有特異性陽性診斷結(jié)果，則轉(zhuǎn)為針對性、相對窄譜的治療--降階梯靶向治療第15頁/共61頁合理應(yīng)用抗菌藥物--藥動學(xué)與藥效學(xué)抗菌藥物可分為濃度依賴性和時間依賴性

--濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖苷類和喹諾酮類藥物，其療效與曲線下面積(AUC)、MIC或血藥峰濃度CMAX/MIC的比值密切相關(guān)。給藥目的是盡量提高血藥峰值濃度.

最小抑菌濃度(MIC):在特定環(huán)境下孵育24小時,可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長的最低藥物濃度即最小抑菌濃度,用于定量測定體外抗菌活性。

--時間依賴性抗菌藥物包括β內(nèi)酰胺類藥物等，其療效與藥物濃度大于

MIC的持續(xù)時間(T>MIC)相關(guān)。給藥目的是盡可能延長血藥濃度超過

MIC的時間，使血藥濃度大于MIC的時間為給藥間隔時間的70%，即

70%T>MIC第16頁/共61頁時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)別

給藥方法

代表藥物特點與分類時間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE(抗菌后效應(yīng)）青霉素類第一、二、三代頭孢氨曲南

縮短給藥間隔，盡量延長超MIC時間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基糖苷類喹諾酮類

提高血藥濃度，延長給藥間隔時間，可每日一次介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類、萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素

介于二者之間第17頁/共61頁合理使用抗菌藥物--適當(dāng)?shù)慕o藥方法抗菌藥物的日給藥次數(shù)主要取決于兩個因素

--藥物的半衰期(t1/2)

--抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)

第18頁/共61頁適當(dāng)?shù)慕o藥方法--短藥物半衰期大多數(shù)青霉素類和亞胺培南：1h左右(藥物的半衰期一般指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間)大多數(shù)頭孢菌素(第三代的個別品種及第四代除外)：1~2h宜將1日量分多次給藥，一般每隔3~4個半衰期給藥一次反對溶于500~1000ml溶液中緩慢靜脈滴注

--血中很難達(dá)到有效的殺菌濃度

--青霉素類抗生素在葡萄糖液中極不穩(wěn)定

--代謝產(chǎn)物易引起患者過敏第19頁/共61頁抗生素后效應(yīng)--post-antibioticeffectPAE是指抗生素血藥濃度雖已低于其最小抑菌濃度但仍在一定時間內(nèi)發(fā)揮持續(xù)抑菌作用

--氨基糖苷類:體外1~3h、體內(nèi)4~8h--大環(huán)內(nèi)酯類:3~3.5h--碳青霉烯類:3~5h--喹諾酮類藥物也有PAE為延長給藥間期、減少給藥次數(shù)提供了合理依據(jù)第20頁/共61頁合理使用抗菌藥物--溶媒1.β內(nèi)酰胺類抗菌藥物--應(yīng)將每次的量溶于100ml生理鹽水中快速(30min)靜脈滴注或者溶于

20~40ml生理鹽水中緩慢(5min)靜脈推注--優(yōu)點：減少藥物體外分解、代謝及產(chǎn)生過敏原

使體液和組織中迅速達(dá)到較高濃度而發(fā)揮強(qiáng)大殺菌作用2.氨基糖苷類抗菌藥物--副作用之一是神經(jīng)-肌肉接頭的阻滯作用→呼吸肌麻痹--應(yīng)將其溶于至少200ml的液體中緩慢滴注，時間>1h第21頁/共61頁合理使用抗菌藥物--療程抗菌藥物用藥時間越長，耐藥菌繼發(fā)感染的幾率越大抗菌藥物療程因感染不同而異:--一般用至癥狀消退、體溫正常后72~96h，特殊情況，妥善處理

--若臨床療效不顯著，72h后可考慮更換

--研究顯示，VAP患者抗生素治療14天減至7天，耐藥菌導(dǎo)致的二重感染由24%降至7.7%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

所謂降階梯靶向治療，不僅指根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗菌藥物，也指有效控制抗菌藥物治療的療程第22頁/共61頁合理使用抗菌藥物--聯(lián)合用藥聯(lián)合治療的適應(yīng)證：

--病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染

--單一抗菌藥物不能控制的需氧菌與厭氧菌混合感染或多種病原菌混合感染

--單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染

--需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病等

--聯(lián)合后毒性較強(qiáng)藥物的用量可以減少者

--可以肯定獲得協(xié)同作用者聯(lián)合治療的毒性反應(yīng)較重，患者耐受性較差。因此，不推薦對全身感染患者進(jìn)行聯(lián)合治療；即使需要聯(lián)合治療，也應(yīng)將療程控制在3天以內(nèi)第23頁/共61頁優(yōu)化抗菌藥物治療--合理應(yīng)用的延伸與發(fā)展優(yōu)化抗菌藥物治療：2RDM原則--優(yōu)化抗菌治療治療需要強(qiáng)調(diào)的不僅是選用適宜藥物，而且是優(yōu)選藥物，并且根據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)原理，優(yōu)化給藥方案(劑量及其分配、療程)，其目標(biāo)除改善療效外，還要求防止和減少耐藥，以及節(jié)約費用--“3R”原則:Rightpatient(合適的有指征的病人)Rightantibiotic(合適的抗菌藥物)Righttime(合適的時間即早期治療和適當(dāng)?shù)寞煶?--“3D”原則:Drug(藥物)Dose(劑量)Duration(療程)第24頁/共61頁優(yōu)化抗菌藥物治療--合理應(yīng)用的延伸與發(fā)展優(yōu)化抗菌藥物治療：2RDM原則2RDM:Rightpatient(有指征的病人)Rightantibiotic(合適的抗菌藥物)Dose(適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù))Duration(合適的療程)Maximaloutcome(盡可能好的療效)Minimalresistance(盡可能低的耐藥)

第25頁/共61頁優(yōu)化抗菌藥物治療--到位而不越位優(yōu)化抗菌藥物治療的核心或關(guān)鍵是提高初始經(jīng)驗性治療的成功率。--正確的診斷和對致病病原體的估計。充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷，對流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握--充分評估宿主因素(基礎(chǔ)疾病、某些特定感染的危險因素、不利于感染控制的全身和局部因素等)--參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗菌藥物知識的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定給藥方案重點要求是恰當(dāng)(appropriate)和足夠(adequate)抗菌藥物應(yīng)用所謂“能用簡單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射的”，這種提法對防止濫用可以有一定的積極意義，但作為治療原則是不夠全面的

第26頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--青霉素類--無論采用何種給藥途徑，青霉素類藥物必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須做青霉素皮試--全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者--青霉素不用于鞘內(nèi)注射--青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射--本類藥物在堿性溶液中易失活第27頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--頭孢菌素

--禁用于對任何頭孢菌素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者--用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物--本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率適當(dāng)調(diào)整劑量--氨基糖苷類與第一代頭孢菌素合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能--頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料第28頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--碳青霉烯類

--禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者--本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥--本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免使用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)--腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥

(碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。)

第29頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑

--應(yīng)用青霉素類/酶抑制劑前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮試，對青霉素類過敏者或青霉素皮試陽性者禁用；對以上復(fù)合制劑中任一成分有過敏史者禁用該復(fù)合制劑--有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦；有青霉素類過敏史者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦--中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量--本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用第30頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--氨基糖苷類

--對氨基糖苷類過敏的患者禁用--本類藥物均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能，嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀；一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時，須及時停藥；需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)--本類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物；也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療--腎功能減退患者需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥第31頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--氨基糖苷類

--新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物，臨床有明確指征需應(yīng)用時，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥--妊娠期患者避免使用，哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳--本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性--本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死第32頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--大環(huán)內(nèi)酯類

--禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者--紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)--肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能；肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物--妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳--乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％~0.5％，緩慢靜脈滴注第33頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--糖肽類--禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏患者--不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者

(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)

；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥--具有一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力--有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒/早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病者應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測血藥濃度，療程不超過14天--萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用；確有指征時需監(jiān)測血藥濃度，據(jù)以調(diào)整給藥方案；哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳--應(yīng)避免與各種腎毒性藥物合用--與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降；必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓第34頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--克林霉素--禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者--使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥--本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用--有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留--本類藥物不推薦用于新生兒--妊娠期患者確有指征時方可慎用，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳--肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用--靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注第35頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--喹諾酮類

--對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用--18歲以下未成年患者避免使用本類藥物；妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物--制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用--偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者--本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察第36頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--磺胺類--禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者--引起的過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過敏體質(zhì)及對其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物--可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化--可致肝臟損害，引起黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期監(jiān)測肝功能，肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物--可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用--可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒--妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物--用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物第37頁/共61頁抗菌藥物應(yīng)用注意事項--硝基呋喃類--禁用于對呋喃類藥物過敏的患者--在新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時應(yīng)用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。成人患者缺乏此酶者也不宜應(yīng)用--哺乳期患者服用本類藥物時應(yīng)停止哺乳--大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)--呋喃妥因服用6個月以上的長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀察及早發(fā)現(xiàn)，及時停藥--服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料第38頁/共61頁抗結(jié)核藥--分類及應(yīng)用原則根據(jù)其作用特點分為兩類：--對結(jié)核桿菌有殺滅作用的藥物：鏈霉素、異煙肼、利福平、比嗪酰胺、左氧氟沙星等--對結(jié)核桿菌有抑制作用的藥物：乙胺丁醇、對氨基水楊酸等抗結(jié)核藥應(yīng)用原則：--早期用藥：藥物愈易滲入，對藥物的敏感性高，藥物療效好--聯(lián)合用藥：可增強(qiáng)療效、減輕毒性及耐藥性的產(chǎn)生--規(guī)律用藥：嚴(yán)格按照化療方案所規(guī)定的品種、劑量、給藥次數(shù)及間隔時間給藥以保證穩(wěn)定的有效血藥濃度--注意用法：短時間內(nèi)達(dá)到最高有效濃度比長時間維持低濃度療效好--定期監(jiān)測：定期檢查肝腎功能，及時調(diào)整藥物或劑量第39頁/共61頁抗結(jié)核藥--不良反應(yīng)的處理原則--化療前要了解患者的藥物過敏史及肝腎疾病史，對有肝腎損害者要酌情慎用抗結(jié)核藥物--要向患者說明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑其一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)生--口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，若患者耐受性較差可由結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服改為飯后、睡前口服或分服--輕微不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等可在醫(yī)生觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥--若不良反應(yīng)較重應(yīng)及時報告結(jié)防機(jī)構(gòu)并及時就診，經(jīng)臨床評估是否停用引起不良反應(yīng)藥物，但不得自行任意更改化療方案--若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時就診，同時按照藥物不良反應(yīng)報告規(guī)范治療第40頁/共61頁抗真菌藥--真菌感染真菌感染包括淺部及深部真菌感染：--淺部真菌感染如各種皮膚癬癥，可經(jīng)外用或口服抗真菌藥物治療--深部真菌感染與機(jī)體免疫受損有關(guān)，如免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素以及廣譜抗生素長期使用均與其發(fā)病有關(guān)。病情多較嚴(yán)重，長危及生命，需強(qiáng)效抗真菌藥物全身用藥加以控制根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌：--致病性真菌本身具有致病性，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子絲菌等，此類真菌所致感染多呈地區(qū)流行--條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、放線菌屬、奴卡菌屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染第41頁/共61頁抗真菌藥--分類按用藥方式分為外用與系統(tǒng)性應(yīng)用兩類按真菌作用機(jī)制分類：--破壞真菌細(xì)胞壁：二性霉素B、尼可霉素、多氧霉素、睫狀真菌素--破壞或影響真菌細(xì)胞膜：唑類、丙烯胺類和嗎啉類、環(huán)毗酮胺--影響真菌核酸的合成與功能：氟胞嘧啶、灰黃霉素按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：--多烯類：二性霉素B、制霉菌素--雜類：氟胞嘧啶、灰黃霉素、睫狀真菌素--唑類：咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑--丙烯酰胺類：特比奈芬--嗎啉類：阿莫羅芬第42頁/共61頁抗真菌藥--系統(tǒng)性抗真菌藥應(yīng)用原則--應(yīng)首先在感染部位采取標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時方可確診，自無菌部位采取的標(biāo)本培養(yǎng)陽性者為疑似病例--根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。在病原真菌未明確前，可參考常見的病原真菌給予經(jīng)驗治療；明確病原菌后，可根據(jù)經(jīng)驗治療的療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整給藥--療程需較長，一般為2～6周或更長--嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生--在應(yīng)用抗真菌藥物的同時，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能--有指征時需進(jìn)行外科手術(shù)治療第43頁/共61頁抗麻風(fēng)藥--氨苯砜--氨苯砜是治療麻風(fēng)病的主要藥物。但由于長期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物--療程6～24個月--注意事項：①有磺胺類藥過敏史、嚴(yán)重肝腎功能損害、貧血、精神病的麻風(fēng)病患者禁用，胃及十二指腸潰瘍患者、孕婦慎用②治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和維生素

B12；有嚴(yán)重貧血時應(yīng)停藥，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者應(yīng)慎用本藥③極個別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預(yù)后較差④腎功能減退者需減量，無尿者應(yīng)停用第44頁/共61頁抗病毒藥--分類按對不同病毒的作用機(jī)制分為兩大類：--抗非逆轉(zhuǎn)錄病毒藥：多用于一般的病毒感染如流行性感冒、皰疹、病毒性肝炎的治療，主要有阿昔洛韋、利巴韋林等--抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥：多用于艾滋病、病毒性肝炎的治療，主要有核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等按對不同病毒感染的治療分為：--一般病毒感染的治療：阿昔洛韋、更昔洛韋、利巴韋林等--艾滋病的HAART治療：逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等--病毒性肝炎的治療：核苷(酸)類藥物、干擾素、利巴韋林等第45頁/共61頁抗病毒藥--利巴韋林--具有廣譜抗病毒作用，對多種病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、丙型肝炎病毒等均有抑制作用--注意事項：①對本品過敏、心臟病患者、嚴(yán)重腎功能不全、孕婦禁用②嚴(yán)重貧血患者慎用，必要時口服葉酸制劑③用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)及血尿酸，必要時減量④注意胃腸道反應(yīng)，必要時可飯后口服第46頁/共61頁抗病毒藥--抗艾滋病藥物--核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定、司他夫定、去羥肌苷、阿巴卡韋、替諾福韋、恩替卡韋--非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：依非韋侖、奈韋拉平--蛋白酶抑制劑：阿扎那韋、茚地那韋、克力芝(洛匹那韋+利托那韋)--典型方案至少由3種藥物組成：兩種NRTI加一種PI或NNRTI聯(lián)合應(yīng)用也可一、兩種PI加兩種NRTI聯(lián)合應(yīng)用第47頁/共61頁抗病毒藥--抗艾滋病藥物HAART治療的時機(jī)：--HIV感染的急性期：無論CD4+T細(xì)胞計數(shù)為多少，均考慮治療--無癥狀感染期：若CD4+T細(xì)胞＞350×106/L，無論血漿病毒載量為多少，可定期復(fù)查暫不治療。若為(200~350)×106/L則定期復(fù)查，出現(xiàn)以下情況之一即進(jìn)行治療:①CD4+T細(xì)胞計數(shù)1年內(nèi)下降＞30%②血漿病毒載量＞10×106copies/ml③患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性--AIDS病人：繼發(fā)感染被控制后，無論CD4+T細(xì)胞數(shù)以及病毒載量的高低，均應(yīng)進(jìn)行治療第48頁/共61頁抗病毒藥--抗肝炎病毒藥物抗HBV藥物：--干擾素-α：聚乙二醇干擾素、普通干擾素--核苷(酸)類藥物：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定--免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽-α1a抗HCV藥物：聯(lián)合治療是唯一選擇--干擾素：聚乙二醇干擾素-α、普通干擾素-α、干擾素-β--非逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：利巴韋林第49頁/共61頁抗病毒藥--抗肝炎病毒藥物的適應(yīng)證慢性乙肝抗病毒治療的適應(yīng)證：--HBV活躍復(fù)制：HBVDNA≥10×104copies/ml--肝臟炎癥活動：①ALT≥2倍正常值上限，若干擾素治療則應(yīng)＜10倍正常值上限且血清膽紅素＜2倍正常值上限②ALT＜2倍正常值上限但持續(xù)時間超過6月③ALT持續(xù)正常者，若肝活檢顯示肝組織炎癥活動度≥G2或KnodellHAI≥4KnodellHAI評分系統(tǒng)

慢性丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證：--只要確診為HCVRNA陽性即需抗病毒治療第50頁/共61頁抗病毒藥--干擾素應(yīng)用注意事項干擾素的不良反應(yīng)：--流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力、惡心等--一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞及血小板減少--精神異常：抑郁、妄想、焦慮、甚至自殺傾向等--誘導(dǎo)自身抗體和自身免疫性疾?。杭卓?、甲減、糖尿病、銀屑病等--其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、視網(wǎng)膜病變、聽力下降、間質(zhì)性肺炎、心律失常及心肌缺血等干擾素治療的禁忌證：--妊娠，精神病，未能控制的癲癇、甲狀腺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、高血壓、視網(wǎng)膜病變，未戒斷的酗酒/吸毒，有癥狀心臟病，失代償肝硬化等第51頁/共61頁抗寄生蟲病藥第52頁/共61頁抗寄生蟲病藥分類按照所作用的寄生蟲分為：--抗瘧藥--抗阿米巴病藥--抗滴蟲藥--抗利什曼原蟲藥--抗血吸蟲病藥--驅(qū)腸蟲藥第53頁/共61頁抗寄生蟲病藥--抗瘧藥應(yīng)用原則抗瘧藥的使用應(yīng)遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則，根據(jù)流行地區(qū)的瘧原蟲蟲種及其對抗瘧藥物的敏感性和患者的臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴(yán)格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治療效果和延緩抗藥性的產(chǎn)生--間日瘧治療藥物：首選磷酸氯喹片、磷酸伯氨喹片，治療無效時可選用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型進(jìn)行治療--惡性瘧治療藥物：以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥，包括青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片等。--重癥瘧疾治療藥物：青蒿素類藥物注射劑，包括蒿甲醚和青蒿琥酯；磷酸咯萘啶注射劑第54頁/共61頁抗寄生蟲病藥--抗瘧藥應(yīng)用注意事項--氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量均以基質(zhì)計算--阿莫地喹可致粒細(xì)胞缺乏，萘酚喹可致血尿，如出現(xiàn)不良反應(yīng)則應(yīng)立即停藥--使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥酯粉劑中反復(fù)振搖2~3分鐘，待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈推注；配制后的溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。--使用咯萘啶注射劑做靜脈滴注時，需將