手術(shù)期間病人的液體管理

手術(shù)期間病人的液體管理第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五體液是內(nèi)環(huán)境的重要組成。是物質(zhì)代謝和器官功能正常進(jìn)行的基本保證第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五體液的總量與分布第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五無功能性細(xì)胞外液第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五無功能性細(xì)胞外液：又稱透細(xì)胞液或第三間隙液第一間隙液：細(xì)胞內(nèi)液第二間隙液：細(xì)胞外液第三間隙液：（1%~2%）存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液和前房水等。調(diào)解體液平衡的作用極小且慢。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)胞內(nèi)液（24L）細(xì)胞外液（12L）紅細(xì)胞（2L）血漿（3L）陽離子：K+

Mg2+陰離子：HP4O2-

蛋白質(zhì)陽離子：Na+

陰離子：CI-HCO3-細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液、電解質(zhì)構(gòu)成及交換（以60kg成人為例）水可以自由通過細(xì)胞膜,而蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過。血管內(nèi)外水和電解質(zhì)可以自由通過，而蛋白質(zhì)等大分子不能自由轉(zhuǎn)移。體液的組成第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五體液的生理功能：1.調(diào)節(jié)體溫2.溶劑作用3.運輸作用4.潤滑作用第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O靜水壓滲透壓壓力高壓力低滲透壓高滲透壓低H2OH2O水的轉(zhuǎn)移受靜水壓和滲透壓影響

1．靜水壓相鄰的兩個體液腔隙，由于壓力不同，水必然從壓力高的腔隙向壓力低的腔隙轉(zhuǎn)移，這種促使水轉(zhuǎn)移的壓力叫做靜水壓。

2．滲透壓如果相鄰兩個體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低（滲透壓低）的腔隙向溶質(zhì)濃度高（滲透壓高）的腔隙轉(zhuǎn)移，這種現(xiàn)象稱為滲透。推動滲透的力稱為滲透壓。

第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五正常成人每日水的出入量每日入量飲水1000~1500食物含水700內(nèi)生水300每日出量尿液1000~1500呼吸350皮膚500糞便150第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腎臟是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的主要效應(yīng)器官。它通過對尿液的稀釋和濃縮及對各種電解質(zhì)的排出與重吸收而發(fā)揮調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的作用。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五【體液平衡的調(diào)節(jié)】

神經(jīng)調(diào)節(jié)維持正常滲透壓缺水或輸鹽過多滲透壓下丘腦滲透壓感受器口渴、飲水維持正常滲透壓內(nèi)分泌調(diào)節(jié)①下丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)失水滲透壓下丘腦垂體后葉抗利尿激素遠(yuǎn)曲小管水再吸收維持正常滲透壓

第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五【體液平衡的調(diào)節(jié)】②

腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)維持正常血容量

血容量減少、血壓下降刺激腎小球遠(yuǎn)曲小管致密斑交感神經(jīng)興奮壓力感受器Na感受器腎小球旁細(xì)胞腎素增加血管緊張素原維持正常血容量和血壓血管緊張素Ⅰ

血管緊張素Ⅱ小動脈收縮腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶、醛固酮分泌增加遠(yuǎn)曲小管排K+H+保Na+NaCl、水再吸收第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腎低血壓、低血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌增加血漿滲透壓升高滲透壓感受器興奮抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)容量恢復(fù)正常心房鈉尿肽分泌增加口渴飲水

保鈉潴水心房鈉尿肽分泌增加臟抑制作用抑制作用體液平衡神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腎低血壓、低血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌增加血漿滲透壓升高滲透壓感受器興奮抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)容量恢復(fù)正常心房鈉尿肽分泌增加口渴飲水

保鈉潴水心房鈉尿肽分泌增加臟抑制作用抑制作用體液平衡調(diào)節(jié)途徑滲透壓第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腎低血壓、低血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌增加血漿滲透壓升高滲透壓感受器興奮抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)容量恢復(fù)正常心房鈉尿肽分泌增加口渴飲水

保鈉潴水心房鈉尿肽分泌增加臟抑制作用抑制作用體液平衡調(diào)節(jié)途徑血容量第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五參與水、電解質(zhì)代謝調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌因素激素釋放部位原因作用部位功能ADH垂體血漿滲透壓升高血容量降低遠(yuǎn)曲集合重吸收水水平衡醛固酮腎上腺皮質(zhì)血容量降低血鈉降低或血鉀升高遠(yuǎn)曲集合重吸收鈉排鉀電解質(zhì)平衡ANP心房肌急性血容量升高集合對抗鈉水重吸收第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腎血壓、血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌血漿滲透壓滲透壓感受器抑制抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓循環(huán)容量口渴飲水

保鈉潴水臟當(dāng)滲透壓與血容量沖突時滲透壓血容量？早期由于ADH對滲透壓敏感，表現(xiàn)為抗利尿作用第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腎血壓、血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌血漿滲透壓滲透壓感受器抑制抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓循環(huán)容量口渴飲水

保鈉潴水臟當(dāng)滲透壓與血容量沖突時滲透壓血容量？早期由于ADH對滲透壓敏感(滲透壓±2%)，表現(xiàn)為抗利尿作用晚期血容量的銳減使?jié)B透壓對ADH的影響抑制，并使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活(血容量或平均動脈壓10%)第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)期間的輸液第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五以60kg成人，禁食6小時為例。術(shù)前失液量為3-5ml/kg/h*60kg*6h=1440ml此部分液體可在第一小時輸入1/2，第2、3h各輸入1/4。1、禁食期間失液的補充第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五以60kg成人為例。1、正常維持量=4ml*手術(shù)時間h*60kg2、手術(shù)創(chuàng)傷失液：小手術(shù)2ml/kg/h，中等手術(shù)4ml，大手術(shù)6ml，腹腔大手術(shù)可達(dá)15ml。2、手術(shù)期間輸液第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五5%GS按3/42的比例保留在血漿中0.9%NS按3/14的比例保留在血漿中萬汶130按3/5的比例保留，維持6h。佳樂施按3/5的比例保留，維持3-4h。組織間液在3天