暈厥的鑒別診斷和治療原則qss課件

暈厥的鑒別診斷和治療原則第一部分:暈厥的一般概念什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒

—突然腦灌注不足

與猝死的不同能—“醒過來”Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。

歐洲大約有150萬嚴(yán)重暈厥患者美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題發(fā)生率不低!暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％常見并危險(xiǎn)!暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性正常竇性心律58%心動(dòng)過緩36%心動(dòng)過速6%對(duì)電生理醫(yī)生的重要性第二部分:暈厥的診斷神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生診斷及鑒別診斷暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時(shí)間姿勢(shì)伴隨癥狀后果病史—問什么 12-導(dǎo)ECG

正常與否?AMI嚴(yán)重心動(dòng)過緩及長間隙AV及束支阻滯心動(dòng)過速(SVT,VT)WPW,LQT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān)

ECG可做出初步診斷診斷及鑒別診斷各種檢查方法的診斷率方法診斷率（％）檢查時(shí)間Holter21~3天直立傾斜試驗(yàn)11～87檢查當(dāng)時(shí)電生理檢查11～49檢查當(dāng)時(shí)神經(jīng)科檢查0～4檢查當(dāng)時(shí)植入式Holter65~8814個(gè)月以上有意義的指標(biāo)誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出SVT伴低血壓SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯腦電圖非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇—發(fā)作間期也有異常暈厥—正常不明原因暈厥仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn)生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷明確病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4（3）危險(xiǎn)程度評(píng)估高危人群心臟源性–獨(dú)立高危因素SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6%）合并器質(zhì)性心臟病神經(jīng)源性—預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性—并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病危險(xiǎn)程度評(píng)估第三部分暈厥的治療竇房結(jié)功能障礙(98-02)I類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時(shí)性功能不全I(xiàn)I類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb

類：心率經(jīng)常

<40bpm(原為30,C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證間歇IIIo房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類適應(yīng)證IIa類：暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV間期延長(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)

第四部分：特殊類型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(NMS)分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征(CSS)場(chǎng)景性

暈厥

排尿性、咳嗽、吞咽、見血機(jī)制基本機(jī)制: 不當(dāng)?shù)?、過強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床

機(jī)制: 心率減慢血壓下降神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:-心臟抑制型-混合型類型:-血管抑制型類型:-心臟抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神經(jīng)反射分類/分型

起搏治療占暈厥總數(shù)的26%60%40%頸動(dòng)脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+血管迷走性暈厥可通過傾斜試驗(yàn)診斷，陽性率為50％，特異性為90％，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動(dòng)過緩、心臟停跳75%的患者為心臟抑制型和混合型

已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)分類 VVS CSS發(fā)作 常見 少見發(fā)作年齡 12-50歲 >50歲前驅(qū)癥狀 有 無心臟疾病 無 有診斷 HUT CSM反應(yīng)類型 混合型(65%) 心臟抑制型(60%) 血管抑制型(25%) 混合型(20%) 心臟抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治療 宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994心律失常 %

病竇綜合癥 25病竇綜合癥+AV阻滯 10AV阻滯 42房顫+AV阻滯 13頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10

起搏治療適應(yīng)證BritishPacingandElectrophysiologyGroup,1991頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥--適應(yīng)證(2002)

I類適應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素,但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥,電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過緩神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的起搏治療常規(guī)的雙腔起搏器治療◆由于共存的血管擴(kuò)張反應(yīng)，療效不肯定◆提高起搏器下限頻率（80－100bpm）可進(jìn)一步改善療效，但平時(shí)過快的起搏頻率有許多不良后