類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展和生活防護(hù)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

治療進(jìn)展和生活防護(hù)

三明二院卓彩琴現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四主要內(nèi)容定義及特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)藥物治療生物制劑的應(yīng)用日常生活防護(hù)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

定義及特點(diǎn)慢性對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎,并且會(huì)出現(xiàn)全身臟器損害關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)破壞---畸形---殘疾是一種較難治的免疫性疾病患病率：我國(guó)0.32%-0.36%現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因

——一種抗原介導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵、痛與壓痛、關(guān)節(jié)腫、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎）、心包炎、胃腸道、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四

多以小關(guān)節(jié)起病，多為對(duì)稱性

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四炎癥的持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四血管炎：皮膚潰瘍現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：鞏膜炎現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)1987年分類標(biāo)準(zhǔn)晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能根治嗎？正規(guī)治療——75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長(zhǎng)期治療10%的病人治療緩解，不再?gòu)?fù)發(fā)15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要堅(jiān)持正規(guī)治療??！事實(shí)上，因?yàn)闆](méi)有得到正規(guī)的治療，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四怎樣正規(guī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎！早期——發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)檢查聯(lián)合——幾種藥物同時(shí)服用規(guī)范——正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時(shí)服藥長(zhǎng)程——慢性疾病，治療周期長(zhǎng)

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

藥物治療非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛抗炎藥改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)可以延緩骨破壞腎上腺糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解但不能長(zhǎng)期使用藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑抗炎效果顯著,長(zhǎng)期抑制骨破壞現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四非甾體抗炎藥(NSAIDS)

—

常用的NSAIDS

扶他林、凱扶蘭、奇諾力、

萘普生、芬必得、布洛芬—

傾向性COX2抑制劑

萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸、氯諾昔康—

選擇性COX2抑制劑塞來(lái)昔布（Celecoxib）羅非昔布現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四NSAIDS副作用一、胃腸道：上腹部不適、消化不良、反酸、燒心、惡心、嘔吐，甚至消化道出血、穿孔二、腎臟：水腫、尿蛋白、管型及尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞等三、其他：頭痛、頭暈、耳鳴、白細(xì)胞減少、肝損害等現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

藥物治療非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛抗炎藥改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)可以延緩骨破壞腎上腺糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解但不能長(zhǎng)期使用藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑抗炎效果顯著,長(zhǎng)期抑制骨破壞現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四常用的糖皮質(zhì)激素短效：可的松氫化可的松中效：強(qiáng)的松或潑尼松強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍長(zhǎng)效：地塞米松倍他米松現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四激素副作用一、水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂亂：滿月臉、水牛背、痤瘡、高血壓、高血脂、高血糖或糖尿病加重，閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死和精神癥狀等二、減弱機(jī)體抵抗力：容易感冒，誘發(fā)或加重感染三、阻礙組織修復(fù)：消化道潰瘍四、促進(jìn)蛋白質(zhì)分解：傷口不易愈合現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

藥物治療非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛抗炎藥改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)可以延緩骨破壞腎上腺糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解但不能長(zhǎng)期使用藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑抗炎效果顯著,長(zhǎng)期抑制骨破壞現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四治療RA的DMARDs藥物 起效時(shí)間 常用劑量雷公藤0.5-1個(gè)月20g-25g甲氨蝶呤 1－2月 7.5-15mgQw柳氮磺吡啶 1－2月 1000mgBid-Tid來(lái)氟米特1－2月 10mg-20mgQd氯喹 2－4月 250mgQd羥氯喹 2－4月 200mgBid金諾芬 4－6月 3mgQd-Bid硫唑嘌呤 2－3月 50-150mgQd青霉胺 3－6月 250-750mgQd現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四DMARDS藥的副作用胃腸道反應(yīng)：上腹部不適、惡心、嘔吐骨髓抑制：白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少、貧血免疫功能下降：易感冒、感染皮膚粘膜：色素沉著、皮疹、皰疹肝毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性泌尿排泄系統(tǒng)：出血性膀胱炎性腺抑制：閉經(jīng)、精子活力下降其他：眼部病變、胸悶、心律失常等現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四風(fēng)濕科醫(yī)生

長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)1：如果沒(méi)有治療，骨質(zhì)破壞隨著時(shí)間逐漸進(jìn)展，疾病前2年進(jìn)展最快早期DMARDs治療可以較好延緩骨質(zhì)破壞的進(jìn)展，但起效慢、療效低、不良反應(yīng)多最理想狀態(tài)是在還沒(méi)有發(fā)生骨質(zhì)破壞之前就應(yīng)用DMARDs治療現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs),非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)及腎上腺糖皮質(zhì)激素聯(lián)合運(yùn)用可以控制疾病，但副作用較大，長(zhǎng)期使用出現(xiàn)許多不良反應(yīng)DMARDs可以延緩骨破壞進(jìn)展，但亦不能阻止不發(fā)生骨破壞強(qiáng)直性脊柱炎治療目標(biāo)，不單純是控制疾病活動(dòng)度，更重要的是抑制骨質(zhì)破壞的進(jìn)展風(fēng)濕科醫(yī)生

長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)2：現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四

生物制劑的出現(xiàn)為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的骨破壞抑制帶來(lái)了新的希望現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四生物制劑研發(fā)進(jìn)展細(xì)胞因子：TNF-a拮抗劑：Etanercept，益賽普Infliximab,Adalimumab

IL-1拮抗劑：Anakinra抗炎細(xì)胞因子：干擾素：其它細(xì)胞因子：細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞和轉(zhuǎn)錄因子：趨化因子和粘附分子：T細(xì)胞活化：AbataceptB細(xì)胞介導(dǎo)的治療：Rituximab現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四益賽普適應(yīng)癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎中重度銀屑病 現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四益賽普

精確阻斷，自如舒展*有效延緩和阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病進(jìn)展-規(guī)范用藥，6個(gè)月有效阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕進(jìn)展-規(guī)范用藥，1周內(nèi)有效改善強(qiáng)直性脊柱炎臨床癥狀-規(guī)范用藥，3個(gè)月顯著提高銀屑病痊愈率*安全性高，耐受性好，結(jié)核發(fā)生率低*中國(guó)第一個(gè)TNF拮抗劑，歷經(jīng)最多中國(guó)臨床驗(yàn)證現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四益賽普聯(lián)合甲氨喋呤

抑制類風(fēng)關(guān)骨破壞的典型案例

（治療1年對(duì)比圖）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四24周，R2009-3-5基線2010-4-652w現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四如何判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

是否為活動(dòng)期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過(guò)4-5個(gè)以上關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)60分鐘以上5個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過(guò)5個(gè)血沉：男性大于25mm/h女性大于30mm/h

*具備上述5項(xiàng)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，即可稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四RA患者的飲食一為補(bǔ)充治療：補(bǔ)充體內(nèi)缺乏或?qū)徑饧膊∮幸娴氖澄?，如魚油和夜櫻草油，選用高蛋白、高維生素及容易消化的食物二為取消治療：去掉飲食中病人不能耐受的食物。刺激性強(qiáng)的食品，如辣椒等，另外，茶葉、咖啡、柑橘、奶制品及發(fā)性食物也可能會(huì)使類風(fēng)濕病人的癥狀加重。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四不同類型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，其飲食宜忌也各不相同，分述如下

1)風(fēng)熱型和濕熱型：多選用寒涼的飲食，如米仁粥、豆、生梨、豆卷、菊花菜、蘆根等，而不應(yīng)食用溫?zé)嵝缘氖澄?，如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等，因?yàn)槌赃@些會(huì)傷陰助火，加重癥狀。(2)寒濕型：應(yīng)選用一些溫?zé)嵝缘氖澄?，如豬、牛、羊骨頭煮湯，及姜、桂皮、木瓜、藥酒等(3)肝腎兩虛型：此型患者可以多食一些補(bǔ)益的食品，如甲魚肉、雞肉、鴨肉、豬肉、羊骨髓、胡桃、桂圓、芝麻等。另外，關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人飲酒問(wèn)題，也根據(jù)病情辯證對(duì)待?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)關(guān)患者如何進(jìn)行日常保養(yǎng)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四鍛煉的好處俗話說(shuō)“三分治，七分養(yǎng)”，類風(fēng)關(guān)的疾病波動(dòng)與緩解都和日常生活有著密不可分的關(guān)系。穿衣時(shí)要注意保暖，隨季節(jié)變化調(diào)整穿著；住宿時(shí)注意床的高度和床墊的硬度。由于關(guān)節(jié)病變明顯，在活動(dòng)中要注意保護(hù)關(guān)節(jié)。適當(dāng)鍛煉、物理治療對(duì)關(guān)節(jié)功能的保持和恢復(fù)都有幫助。保持情緒樂(lè)觀開朗、保證良好的睡眠對(duì)類風(fēng)關(guān)的恢復(fù)也很重要?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四鍛煉注意事項(xiàng)慢慢開始，平滑移動(dòng)自由呼吸，不要憋氣，鼻子吸氣，口腔呼氣如心跳強(qiáng)、呼吸重，停止鍛煉運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)痛明顯，停止鍛煉經(jīng)常改變體位鍛煉現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四生活上的注意事項(xiàng)取物時(shí)先蹲下不穿高跟鞋盡量不用手提而用肩扛長(zhǎng)時(shí)間坐時(shí)注意椅子高度盡量雙手持物使用輔助器具關(guān)節(jié)注意保暖從椅子上站起來(lái)時(shí)，盡量使用肘關(guān)節(jié)助力現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四康復(fù)治療目的：緩解疼痛，減輕強(qiáng)直，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)性、靈活性，防止攣縮，保持日常生活能力和獨(dú)立性。方法：急性期后或全身癥狀不明顯時(shí)，可以開始床上運(yùn)動(dòng)并逐步下床活動(dòng)?；顒?dòng)要注意循序漸進(jìn)，強(qiáng)度不要過(guò)大，活動(dòng)方式采取主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合。日常生活的訓(xùn)練包括手指的抓、捏、握等練習(xí)，直到病人能耐受為止。緩解期參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動(dòng)。還可以選擇一些放松的鍛煉。如逐步放松療法。從前臂開始，依次放松頭