慢性萎縮性胃炎的中藥治療

慢性萎縮性胃炎的中藥治療第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五一、西醫(yī)對慢性胃炎的認(rèn)識及治療簡介定義：慢性胃炎

指不同病因引起的各種慢性胃粘膜炎性病變。其病理變化基本局限于粘膜層，占胃腸疾病的首位。病因（尚未明了，與下列因素有關(guān)）急性胃炎的演變。刺激性食物和藥物。幽門括約肌功能失調(diào)。幽門螺桿菌。免疫因素。循環(huán)及代謝障礙。遺傳因素。心身因素等。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五分類我國分類法：（1）淺表性胃炎；（2）萎縮性胃炎；（3）肥厚性胃炎；（4）特殊類型胃炎，即疣狀胃炎。悉尼分類法（悉尼系統(tǒng)）（1990年8月第九屆世界胃腸大會）

組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：（1）急性胃炎；（2）慢性胃炎；（3）特殊類型的胃炎。

把病因、病原、組織學(xué)（包括HP）及內(nèi)鏡均納入診斷，是診斷更加全面完整。第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五萎縮性胃炎的病理

一般表現(xiàn)：胃粘膜變薄，皺襞變淺或消失，可見粘膜下血管分支走行。組織學(xué)：固有腺管部分或完全萎縮，粘膜層、粘膜下層有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞侵潤。腸上皮化生多見于萎縮性胃炎；幽門腺化生主要見于萎縮性胃炎，目前認(rèn)為二者與癌變并無直接聯(lián)系，只有不完全性；大腸型腸上皮化生和胃粘膜不典型增生，特別是重度不典型增生才屬癌前病變。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五萎縮性胃炎的病理內(nèi)鏡（GIF）診斷粘膜顏色改變：呈灰白、灰黃或紅白相間，以白為主。血管透見像：由于粘膜變薄，可見粘膜血管網(wǎng)，重者呈樹枝樣血管分支。慢性胃炎的病理變化常位于粘膜層，其中胃炎侵犯粘膜層上1/3；萎縮性胃炎侵犯全層。根據(jù)血清壁細(xì)胞抗體PCA又分：胃體胃炎（A型）:PCA(+)；胃竇胃炎（B型）：PCA(一)治療無特效治療方法，主要對癥治療。第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：可疑腸上皮化生第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：

第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五臨床典型的CAG萎縮性胃粘膜表現(xiàn)：

第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五二、中醫(yī)病因病機與先天稟賦、外邪、飲食、情志、勞倦等因素有關(guān)，其中與飲食、情志關(guān)系密切。病因飲食所傷：飲食失節(jié)，饑飽失常，損傷脾胃，可致脾胃虧虛，升降失調(diào)，中虛氣滯。（1）過食寒涼，損傷中陽，或氣虛日久及陽，可致脾胃陽虛。（2）辛熱炙煎，肥甘油膩，醇酒厚味，可致使痰濕郁而化熱，胃火內(nèi)熾或脾胃濕熱，久則脾胃虧虛，虛實并見；若胃火傷陰，日久則見胃陰虧虛，瘀血阻絡(luò)。2.情志失調(diào)：憂思郁怒，肝氣疏泄失常，橫犯中焦，影響脾胃受納升降。氣郁化火，呈現(xiàn)肝胃郁熱，日久陰傷，則見肝胃陰虛；氣病及血，“久病入絡(luò)”則見胃絡(luò)瘀阻。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五病機1.病位：在胃，與脾、肝、腎、肺等臟腑有關(guān)。2.病理性質(zhì)：屬本虛標(biāo)實。以中焦氣陰虧虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、郁熱、寒邪為標(biāo)。還應(yīng)注意的臟腑關(guān)系：（1）脾胃關(guān)系（2）肝胃關(guān)系（3）肺胃關(guān)系（4）腎胃關(guān)系（5）奇經(jīng)理論第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五病機（1）脾胃關(guān)系：脾胃為后天之本，氣血生化之源。中氣旺盛，則化生氣血，充養(yǎng)五臟六腑，脾亦得自養(yǎng)；若中氣不足，脾胃功能衰減，則納運失常，生化之源不足，氣機不得舒展暢運，久則胃之脈絡(luò)痹滯，氣血運行受阻，胃壁粘膜失于榮養(yǎng)，漸至萎縮。臨床立法，應(yīng)從二者一臟一腑，一納一運，一升一降，一消一補等各方面兼顧。（2）肝胃關(guān)系：肝主疏泄，條達(dá)氣機。若肝氣橫逆、木旺乘土，或中土壅滯，木郁不達(dá)，或肝火熾盛，迫灼胃陰，或肝血瘀阻，皆可致胃失滋榮，粘膜萎縮。故胃病多關(guān)乎肝，尤應(yīng)注意肝與脾胃的升降關(guān)系。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五病機（3）肺胃關(guān)系：肺主一身之氣，胃氣之所以通降，還與肺氣宣肅有關(guān)。宣肺氣以伸其治節(jié)，是調(diào)升降，運樞機的一方面，《素問·至真要大論》有“太陰不收，肺氣焦?jié)M，諸氣膹郁，皆屬于肺”之論。王孟英則言：“肝氣上逆則諸氣皆逆，治節(jié)不行則一身之氣皆滯?！币蚨静”憩F(xiàn)以實為主者應(yīng)注意伸治節(jié)以調(diào)胃腑。（4）腎胃關(guān)系：腎為胃之關(guān)，腎陽的氣化溫煦有助于胃脾功能的腐熟運化。若腎陽不足，則水谷不能腐熟，精微無以運化。腎陰能夠滋潤榮養(yǎng)，則脾胃之陰得養(yǎng)。若腎陰虧虛，則胃陰不足，不能潤通，皆至胃粘膜萎縮。故本病以虛為主者，尤應(yīng)以調(diào)補于腎。第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五病機（5）奇經(jīng)理論：葉天士《臨證指南醫(yī)案》謂：“由臟腑絡(luò)傷，以及奇經(jīng)?！?，：奇經(jīng)肝腎主司為多，而沖脈隸屬陽明，八脈綱維一身?！逼娼?jīng)和絡(luò)脈都圍繞或附屬于臟腑及其經(jīng)脈，起著調(diào)節(jié)臟腑及十二經(jīng)的作用。“久病入絡(luò)”之“絡(luò)病”；虛證則為“病及奇經(jīng)”。因而葉氏指出：“奇經(jīng)之病，其實者，必用苦辛和芳香，以通絡(luò)脈；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行絡(luò)脈，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈?！彪s病辨治大綱以“臟腑陰陽升降——在經(jīng)（氣）、入絡(luò)（血）——奇經(jīng)”為軸，反映了雜病的病機規(guī)律，慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)辨證論治，尤應(yīng)遵循此規(guī)律。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五治則補虛祛實，虛實兼顧。在辨治過程中注意臟腑氣機升降。吳東暢《醫(yī)學(xué)求是》指出：明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)。”趙晴初《存存齋醫(yī)話稿》則言：“自昔名醫(yī)，無不以陰陽升降劑量準(zhǔn)。”第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五三、對主癥的治療（一）疼痛（胃脘痛）慢性萎縮性胃炎所出現(xiàn)的胃脘痛，表現(xiàn)有虛實，其實證見于氣滯血瘀，所謂“不通則痛”；虛證則見于氣陰兩虛，胃絡(luò)痹阻，即所謂“不榮則痛”，更多見于虛實夾雜者。常見的有以下幾種方法：舒肝和胃降濁法清熱化濕、理氣導(dǎo)滯法活血化瘀通絡(luò)法溫中理氣活血法養(yǎng)陰舒肝、和胃止痛法第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五舒肝和胃降濁法用于肝氣犯胃之胃脘脹痛，口干口苦，燒心泛酸，便秘，舌紅苔黃，脈弦。方藥：左百四逆散加酒軍、炒谷芽、連翹、炒川楝子。柴胡10克、白芍20克、炒枳殼20克、黃連10克、吳茱萸2克、百合30克、烏藥12克、連翹12克、炒谷芽30克、炒川楝子9克、甘草6克、酒軍6克（后入）。水煎服，日1劑。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五清熱化濕、理氣導(dǎo)滯法

用于濕熱積滯中阻，胃失和降之胃脘脹悶痛劇，噯氣納呆，便干矢氣，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。方藥：香蘇飲合大黃黃連瀉心湯加炒枳殼、砂仁、炒神曲。香附10克、紫蘇梗10克、陳皮10克、大黃6克（后入）、黃連10克、黃芩12克、甘草6克、炒枳殼15克、砂仁10克（后入）、炒神曲12克、水煎服，日1劑。第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五活血化瘀通絡(luò)法

用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定處，舌暗紅，脈弦澀。方藥：四和湯（丹參飲、百合烏藥湯、金鈴子散、失笑散）。寒證加良附丸；熱證加連翹、蒲公英。丹參15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、百合30克、烏藥15克、炒川楝子9克、元胡15克、生蒲黃10克（包煎）、炒五靈脂10克（包煎）。寒證加香附10克、高良姜6克；熱證加連翹12克、蒲公英30克，水煎服，日1劑。第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五溫中理氣活血法

用于中焦氣滯血瘀之胃脘隱痛，畏冷，納呆乏力，舌淡或暗淡，苔白脈弱。方藥：丹參飲和黃芪建中湯加乳香、沒藥、瓦楞子。黃芪30克、桂枝10克、白芍30克、丹參15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、炙乳沒各6克、瓦楞子30克、甘草6克，水煎服，日1劑。第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五養(yǎng)陰舒肝、和胃止痛法：用于胃陰虧虛，肝與絡(luò)脈失養(yǎng)之胃脘隱痛，灼痛，口燥咽干，食少便干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。方藥：地丁散加玫瑰花。生地30克、公丁香3克、白術(shù)6克、陳皮6克、黃連6克、厚樸花6克、黨參12克、麥冬20克、五味子6克、烏梅6克、甘草3克、玫瑰花6克，水煎服，日1劑。若肝陰不足明顯者，可用一貫煎加生蒲黃、玫瑰花、女貞子。生地30克、沙參20克、當(dāng)歸12克、麥冬30克、枸杞15克、炒川楝子9克、生蒲黃10克（包煎）、玫瑰花10克、女貞子15克。水煎服，日1劑。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于止痛的配伍用藥見于氣滯、熱郁、血瘀、寒凝，所謂“不通則痛”。氣滯：從臟腑氣機升降入手，注意宣肺氣，舒肝氣，調(diào)胃氣。瘀血：久病入絡(luò)：選元胡、乳香、沒藥、三七粉。熱郁：選黃連、蒲公英、連翹、龍膽草、梔子等藥。寒凝：要選吳茱萸、蓽拔、高良姜、丁香等。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

（1）氣滯疼痛：從臟腑氣機升降入

手，注意宣肺氣，舒肝氣，調(diào)胃氣。

宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蔞等藥。疏肝氣：選柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等藥。調(diào)胃氣：選木香、砂仁、白蔻等藥。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蔞等藥。

蘇梗：入肺、脾、胃經(jīng)。《本草匯言》載：“紫蘇，散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣，乃治氣之神藥也?！?/p>

《本草正義》“紫蘇，芳香氣烈，外開皮毛，瀉肺氣而通腠理，上則通鼻塞，清頭目，為風(fēng)寒外感靈藥，中則開胸肺，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯。”

《藥品化義》“蘇梗，能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，惟此純良。其性微溫，比枳殼尤緩，病之虛者，寬胸利膈，疏利而不迅下。”第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蔞等藥。

紫苑、桔梗：宣發(fā)肺氣，伸其治節(jié)，以助脾胃升降。溫白丸（《局方》）治九種心痛，用此二位。

《重慶堂隨筆》：“桔梗，開肺氣之結(jié)，宣心氣之郁，上焦藥也，肺氣開則腑氣通，故方治腹痛下利，昔人謂其升中有降是矣?！?/p>

《本草正義》：“紫苑，柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開瀉肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血”。第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蔞等藥。

郁金：《本草從新》：“郁金，能開肺金之郁，故名?！?/p>

《本草匯言》：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也，其性輕揚，散滯，順逆氣，上大高巔，善行下焦。為心肺胃，氣血火痰郁遏不得者最驗?！辫槭V：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“栝蔞，能開胸肩間及胃口熱談?！钡?7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五疏肝氣：選柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等藥。

柴胡：《本經(jīng)》：柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“肝氣不舒者，此能舒之?！薄罢\以五行之理，木能疏土，為柴胡善達(dá)少陽木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結(jié)氣飲食積聚自消化也”。香附：《本草綱目》：“乃氣病之總司，女科之主帥也。”

《本草匯言》：“香附，開氣郁，調(diào)血滯之藥也。善主心腹攻痛，積聚郁結(jié)，痞滿癥瘕”。第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五疏肝氣：選柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等藥。川楝子：《珍珠囊》：“主上下部腹痛，心暴癇非此不能除?！?/p>

《藏腑藥式補正》：“川楝清肝，最為柔順肝木之良將?！钡?9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五調(diào)胃氣：選木香、砂仁、白蔻等藥。木香：《本草綱目》：“木香乃三焦氣分之藥，能生降諸氣，諸氣膹郁，皆屬于肺。故上焦氣滯用之，乃金郁則泄也：中氣不運皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃善芳香也，大腸氣滯則后重，膀胱不化則癃淋，肝氣郁則痛，故下焦氣滯宜之者，乃塞通之也?！?/p>

《醫(yī)學(xué)啟源》論木香：“辛，純陽。以和胃氣。”第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五調(diào)胃氣：選木香、砂仁、白蔻等藥。砂仁：《玉揪藥解》：“和中之品，莫如砂仁，沖和調(diào)達(dá)，不傷正氣，調(diào)理脾胃上品也?！?/p>

《本草求真》：“縮砂，書號為醒脾調(diào)胃藥，其言醒脾調(diào)胃，快氣調(diào)中，則于腹痛痞脹有功?！卑邹ⅲ骸侗静萁?jīng)疏》：“白豆蔻，暖能消物，故主消谷，溫能通行，故主下氣?！钡?1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（2）瘀血：久病入絡(luò)：選元胡、乳

香、沒藥、三七粉。元胡：《本草綱目》：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！薄胺参鸽洚?dāng)心痛……服之皆奇效?！比橄悖骸侗静萸笳妗罚骸叭橄?，活血調(diào)氣，有推陳致新之妙，……心腹諸痛之要藥。”沒藥：《醫(yī)學(xué)入門》：“此藥推陳致新，故能破宿血，消腫止痛，為瘡家之奇藥也?！?/p>

《本草綱目》：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛，故二藥每每相兼而用?！比撸骸侗静萸笳妗罚骸笆廊藘H知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀則痛作，血因敷散則血止?！?/p>

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“病愈后不致瘀血留于經(jīng)絡(luò)，證變虛勞?！钡?2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五病及奇經(jīng)：選當(dāng)歸、九香蟲、

雞血藤等藥。當(dāng)歸：《本草經(jīng)疏》：“甘以緩之，辛以散之，潤之，溫以通暢之……活血補血之要藥?！本畔阆x：《本草用法研究》：“故能理滯宣胸膈，咸以入腎，溫可壯陽，氣香歸脾，故為脾腎藥，蠕動氣香，咸味之物，有強壯之效?！?/p>

《現(xiàn)代實用中藥》：“為鎮(zhèn)痛藥，有強壯之效?！彪u血藤：《本草綱目拾遺》“統(tǒng)治百病，能生血，和血，補血，又能通七孔，走五臟，宣筋絡(luò)。”

《本草再新》：“補中燥胃?！?/p>

《飲片新參》：“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈。”第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（3）熱郁：選黃連、蒲公英、連

翹、龍膽草、梔子等藥。黃連：《醫(yī)學(xué)啟源》“瀉心火，除脾胃濕熱，治煩燥惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐，心下痞滿。

《本草通玄》：“瀉心火而除痞滿，療痢疾而止腹痛，清肝膽而明目，祛濕熱而理瘡瘍，利水道而厚腸胃，去心竅之惡血，消心積之伏梁?！边B翹：善散中焦之郁熱，如保和丸中用連翹。

《藥品化義》：“總治三焦諸經(jīng)之火。心肺居上，脾君居中，肝膽居下，一切血結(jié)氣聚無不調(diào)達(dá)而通暢也。”

《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“連翹氣芳烈而性清涼，故凡在氣分郁熱皆能已之?！钡?4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（3）熱郁：選黃連、蒲公英、連

翹、龍膽草、梔子等藥。蒲公英：清胃熱而不傷胃氣。

《醫(yī)林纂要·藥性》：“補脾和胃，瀉火，通乳汁，治噎膈?！?/p>

《嶺南采藥錄》：“炙脆存性，酒送服，療胃脘痛。”

《本草新編》：“蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可長期久服而無礙。凡系陽明之火起者，俱可大劑服之，火退而胃氣自生。但其瀉火之力甚微，必須多用，一兩，少亦五六錢，始散邪輔正耳。”梔子：為清熱郁，治胃脘痛之要藥。朱丹溪謂之：“瀉三焦火，清胃脘血。治熱厥心痛，解熱郁，行結(jié)氣?！?/p>

《丹溪纂要》用梔子治胃脘痛。

《本草思辨錄》：“梔子入胃滌熱下行?！钡?5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（4）寒凝：要選吳茱萸、蓽拔、高

良姜、丁香等。吳茱萸：《本草經(jīng)疏》：“辛溫暖脾胃而散寒邪，則中自溫，氣自下，而諸癥自除?！鄙湴危骸侗静菔斑z》：“溫中下焦，……消食除胃冷?！备吡冀骸墩渲槟摇罚骸凹冴?，溫通脾胃?！薄兜崮媳静荨罚骸爸挝笟馔?，肚腹疼痛?！倍∠悖骸侗静輩R言》：“丁香，暖胃溫脾，回陽逐冷之藥也。”《寶慶本草折中》：“丁香，為胃脘寒積凝滯，食之即吐，服之無不中的。”第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（二）痞脹脹本乎氣”，“濁氣不降，則生脹。”本病痞脹，不外乎脾虛不運，無以消谷化濕，胃腑不通，濁氣無以下行。1．和胃化濕行脾法：用于氣滯濕阻之胃脘痞塞，滿悶不舒，納呆不饑，大便不暢，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。方藥：夏連平胃散清半夏9克、黃連6克、蒼術(shù)15克、姜厚樸10克、橘皮10克、炒谷芽30克、石菖蒲10克、白豆蔻10克（后入）、紫蘇梗10克。水煎服，日一劑。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（二）痞脹2．健脾和胃、升清降濁法：用于脾虛氣滯之胃脘痞滿，脹悶不舒，進(jìn)食則甚，四肢乏力，大便溏瀉，舌淡苔白，脈弱。方藥：加味香砂枳術(shù)丸木香6克、砂仁10克（后入）、炒白術(shù)30克、炙雞內(nèi)金15克、荷梗10克、焦楂15克、大腹皮20克、連翹15克。水煎服，日一劑。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（二）痞脹消脹配伍藥：《臨證指南醫(yī)案》：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固宜詳辨，其升降二字，最為緊要?！睉?yīng)注意“升、降、通、燥”的應(yīng)用。升：升發(fā)脾氣，選荷梗、升麻。荷梗：《本草求真》：“潔古枳術(shù)丸方，用荷葉燒灰為丸，取其以為升發(fā)脾胃之氣?！鄙椋骸镀⑽刚摗罚骸吧?，引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春生之令。”《本草綱目》