《痛風(fēng)病防治培訓(xùn)》

高尿酸血癥與痛風(fēng)

Hyperuricemia&gout編輯ppt概念高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超過(guò)420μmol/L

(7.0mg/dl)；女性超過(guò)360μmol/L

(6.0mg/dl)。痛風(fēng)：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變嘌呤代謝障礙性疾病編輯ppt概述目前中國(guó)高尿酸血癥呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢(shì)。特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達(dá)5%~23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。編輯pptHUA與多個(gè)重要靶器官損害密切相關(guān)*MultifariousArticlesHUA糖尿病

一項(xiàng)持續(xù)10年針對(duì)4536例患者的研究發(fā)現(xiàn),25%的糖尿病是由于高尿酸導(dǎo)致。代謝綜合征72.9%的男性HUA患者同時(shí)具有一個(gè)以上代謝綜合征因素,支持將HUA納入代謝綜合征(P＜0.05)。高血壓Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比為1.17(P=0.02)。腎臟損害HUA明顯增加終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL時(shí),終末腎病發(fā)生危險(xiǎn):男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。腦卒中HUA是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并加重患者預(yù)后不良。冠心病HUA是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并加重冠心病不良預(yù)后。心肌梗死HUA是心梗的風(fēng)險(xiǎn)因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.87(P<0.05)。編輯ppt概述生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。痛風(fēng)作為與HUA直接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制血尿酸（SerumUricAcid，SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并長(zhǎng)期維持。對(duì)于無(wú)癥狀的HUA，共識(shí)建議也應(yīng)予以積極、分層治療。編輯ppt病因原發(fā)性（遺傳性）：酶異常繼發(fā)性：腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥物（阿司匹林、利尿劑、吡嗪酰胺等）編輯ppt嘌呤代謝與清除機(jī)制人體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸則是嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物人體尿酸的來(lái)源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%

內(nèi)源性：由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代謝，占80%編輯ppt尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3編輯ppt痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥期急性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作間歇期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期腎臟病變編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸增高>420mol/L滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶編輯pptX線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損編輯ppt痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)者確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解編輯ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎編輯ppt分型標(biāo)準(zhǔn)尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型診斷分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成過(guò)多型5-10%＞0.51＜0.62混合型5%編輯ppt治療目標(biāo)控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300μmol/L治療起點(diǎn)：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）編輯ppt控制疼痛預(yù)防發(fā)作痛風(fēng)的治療有很多目標(biāo)，最重要的目標(biāo)就是控制疼痛，同時(shí)通過(guò)降低血尿酸濃度（5-6mg/dl)，防止更多的損害，以及防止痛風(fēng)石、腎結(jié)石的產(chǎn)生治療目標(biāo)編輯ppt一般治療生活方式改變包括：健康飲食（適當(dāng)控制高嘌呤食物）、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開(kāi)展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性。避免使用影響尿酸排泄的藥物編輯ppt一般治療堿化尿液:

尿PH

6.2-6.5尿酸鹽在堿性環(huán)境中溶解度增大堿化尿液可使尿酸鹽結(jié)晶溶解為防治尿酸結(jié)石的重要措施薈萃分析顯示：即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食控制也只能降低10%~18%的SUA或使SUA降低70~90μmol/L編輯ppt治療避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物建議經(jīng)過(guò)權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素

積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。編輯ppt痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)確診痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≥2周）后開(kāi)始降尿酸治療。痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無(wú)效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆，丙磺舒尿酸合成過(guò)多型：別嘌呤醇，非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使用增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)＞1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每三月一次）；檢測(cè)降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過(guò)后（對(duì)于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達(dá)標(biāo)？否是SUA的控制目標(biāo)：SUA最低控制目標(biāo)為＜360μmol/L；

＜300μmol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征編輯pptHUA的治療路徑有痛風(fēng)癥狀/體征？SUA>420μmol/L(男)SUA>360μmol/L(女)SUA>540μmol/L420（男）360(女)<SUA<540μmol/L生活指導(dǎo)+降尿酸治療生活指導(dǎo)3-6個(gè)月痛風(fēng)治療路徑有CV危險(xiǎn)因素或CV及代謝性疾病？高尿酸血癥有無(wú)有無(wú)每3個(gè)月檢測(cè)SUA，觀察痛風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生長(zhǎng)期控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L(痛風(fēng)者<300μmol/L)無(wú)效編輯ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）、消炎止痛：用秋水仙堿或NSAIDs等藥物高尿酸血癥的治療：待急性期緩解后用降尿酸藥物。編輯ppt藥物治療經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)416.5~475μmol/L(7-8mg/dl)每年有2次以上急性發(fā)作有痛風(fēng)石有尿酸性腎結(jié)石或腎損害編輯ppt降尿酸藥物治療目前臨床常見(jiàn)藥物包含：抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）包括別嘌呤醇，非布索坦增加尿酸排泄的藥物：包括：苯溴馬隆，丙磺舒代表藥物：苯溴馬?。阂种颇蛩猁}在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度CleveClinicJMed,2002,69:594-608.由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛編輯ppt常見(jiàn)降尿酸藥物藥物名稱用法用量不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用注意事項(xiàng)別嘌呤醇常用劑量200-300mg/天，通常一日3次包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”與增加尿酸的藥物合用會(huì)影響藥效，與硫唑嘌呤合用有影響多飲水，堿化尿液；腎功能不全者需減量苯溴馬隆50mg/次，每日一次或遵醫(yī)囑可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見(jiàn)。罕見(jiàn)肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱與降壓、降脂和降糖藥合用沒(méi)有相互影響編輯ppt作用抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低適用于輕中度腎功能不全，無(wú)腎石促進(jìn)尿酸排泄藥編輯ppt作用作用快，服用4小時(shí)開(kāi)始起效，6-8天可清除過(guò)多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成對(duì)抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用用法及用量50mgqd，可增至每日二次，連用3-6個(gè)月副作用輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，粒細(xì)胞減少苯溴馬?。⒓永桑┚庉媝pt別嘌呤醇:0.1tid非布索坦(新藥)：10-100mg/d別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成藥編輯ppt過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低別嘌呤醇副作用編輯ppt密切監(jiān)測(cè)別嘌呤醇的超敏反應(yīng)主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。超敏反應(yīng)在美國(guó)發(fā)生率是1：1000，比較嚴(yán)重的有：stevens-Johnson綜合征中毒性表皮壞死松解癥系統(tǒng)性疾病（嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、脈管炎、以及主要器官的疾?。┪墨I(xiàn)報(bào)道死亡率達(dá)20%~25%。ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-1461編輯ppt其他降尿酸藥物非布索坦：一種非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑2009年在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日一次。目前在國(guó)內(nèi)尚未上市尿酸酶：可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶，主要有：重組黃曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)，又名拉布立酶，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者；聚乙二醇化重組尿酸氧化酶(PEG-uricase)，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者；培戈洛酶（Pegloticase）一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國(guó)和歐洲上市用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國(guó)尚未