《胃食管反流病》

胃食管反流病

李永華1編輯ppt概念是指過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。2編輯ppt流行病學(xué)特點(diǎn)西方國(guó)家常見（7~15%）、我國(guó)較少見(5.77%)40~60歲為發(fā)病高峰。男女發(fā)病無(wú)差異，但反流性食管炎男性多于女性（2~3：1）。3編輯ppt分類反流性食管炎：占胃食管反流病的半數(shù)，內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等改變。內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。簝?nèi)鏡下可無(wú)反流性食管炎表現(xiàn)。4編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制病因：消化道動(dòng)力障礙性疾病，存在胃酸或膽酸、胰液等的食管反流。發(fā)病機(jī)制：為抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。5編輯ppt食管抗反流防御機(jī)制抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)。主要為食管下括約肌及其壓力。食管清除作用：容量清除為主要方式。食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移動(dòng)水層、表面HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮及黏膜下血供。6編輯pptLES壓降低的因素激素:膽囊收縮素胰升糖素血管活性肽食物:巧克力咖啡高脂肪藥物:鈣通道阻滯劑地西泮腹內(nèi)壓增高:妊娠腹水嘔吐胃內(nèi)壓增高:胃擴(kuò)張胃排空延遲一過(guò)性LES松弛7編輯ppt食管清除作用容量清除：一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過(guò)1-2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，是食管廓清的主要方式唾液中和：殘余部分由唾液中和胃食管返流病時(shí)食管清除功能減弱和或唾液分泌減少，容量清除下降，化學(xué)反沖作用降低。8編輯ppt食管粘膜屏障上皮前因素：包括粘液層，粘膜表面的HCO-3濃度；上皮因素：包括上皮細(xì)胞膜和細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)，以及上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖液、細(xì)胞代謝等功能；上皮后因素：系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。長(zhǎng)期抽煙、飲酒、濃茶、及抑郁、緊張等心理障礙可導(dǎo)致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的損傷9編輯ppt反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用胃酸和胃蛋白酶：主要成分十二指腸液:膽汁和胰酶，稱堿性返流性食管炎10編輯ppt病理反流性食管炎病理組織學(xué)改變：復(fù)層鱗狀上皮增生、乳頭向上皮層生長(zhǎng)、固有層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、糜爛及潰瘍、Barrett食管。內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)：水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。11編輯ppt正常食道粘膜12編輯ppt食道炎食管炎B級(jí)食管炎D級(jí)13編輯pptBarret食管指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮代替鱗狀上皮。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為粉紅略帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌行或島狀。14編輯pptBarrett食管15編輯ppt臨床表現(xiàn)反流癥狀：反酸、反食、反胃、噯氣。反流物刺激食管癥狀：燒心、吞咽困難和吞咽痛、胸骨后痛。其他：咽部異物感、咽喉炎、肺炎、非季節(jié)性哮喘。并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barret食管。16編輯ppt實(shí)驗(yàn)室及其他檢查內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最可靠的方法24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)食管吞鋇X線檢查食管滴酸試驗(yàn)食管測(cè)壓17編輯ppt食管以外的損害咽喉炎：返流物刺激咽喉部哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入氣道引起呼吸道痙攣18編輯ppt內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)(1999年我國(guó))0級(jí)：正常粘膜1級(jí)：食管粘膜下段呈點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，但無(wú)融合2級(jí)：食管粘膜呈條狀發(fā)紅、糜爛、并有融合，但非全周性。3級(jí)：病變廣泛，粘膜糜爛融合呈全周性，或潰瘍存在。19編輯ppt食道炎食管炎2級(jí)食管炎3級(jí)20編輯ppt膽汁反流性食管炎21編輯ppt食管霉菌22編輯ppt24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)方法：

將一置于腔內(nèi)的pH電極，逐漸拉入食管內(nèi)，并置于LES之上約5cm處。此時(shí)囑患者取仰臥位并作增加腹部壓力的運(yùn)動(dòng)，如食管內(nèi)pH下降至4以下，說(shuō)明有GER存在。指標(biāo)：近年來(lái)，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)已成為測(cè)定有無(wú)酸性GER的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)正常24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)pH＜4的時(shí)間在6%以下，持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)≤3次，反流最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為18分鐘。

23編輯ppt食管吞鋇X線檢查敏感性不高，假陰性較多。主要用于排出食管癌等食管疾病。嚴(yán)重的試管炎可有陽(yáng)性表現(xiàn)。陽(yáng)性表現(xiàn)：早期食管下段痙攣，可見食管下端輕度狹窄;晚期纖維增生,瘢痕收縮,器質(zhì)性狹窄.潰瘍時(shí)管壁輪廓輕度不規(guī)則,呈鋸齒狀.24編輯ppt

食管滴酸試驗(yàn)

方法：患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端達(dá)30～35cm時(shí)，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無(wú)特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘。結(jié)果：在滴酸過(guò)程中，出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽(yáng)性反應(yīng)，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。如重復(fù)二次均出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，并可由滴入生理鹽水緩解者，可判斷有酸GER，試驗(yàn)的敏感性和特異性約80%。

25編輯ppt診斷有明顯的反流癥狀加內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)：診斷成立有典型反流癥狀而內(nèi)鏡陰性者：質(zhì)子泵試驗(yàn)性治療效果明顯或24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性：診斷可成立無(wú)典型反流癥狀者需結(jié)合內(nèi)鏡、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、質(zhì)子泵試驗(yàn)性治療等綜合分析26編輯ppt鑒別診斷反流者：與其他病因食管炎、消化性潰瘍、消化不良、膽道疾病以及食管動(dòng)力性疾病胸痛者：應(yīng)與心源性、非心源性胸痛相鑒別吞咽困難者：與食管癌、賁門失弛緩證相鑒別吞咽疼痛者：與感染性食管炎、藥物性食管炎鑒別27編輯ppt治療一般治療藥物治療抗反流手術(shù)并發(fā)癥的治療28編輯ppt一般治療床頭端的床角抬高15~20cm睡前不宜進(jìn)食，進(jìn)餐后不宜立即臥床飲食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。避免肥胖、便秘、緊束腰帶避免應(yīng)用降低LES的藥物：如硝酸甘油制劑、鈣通道阻滯劑、茶堿等。29編輯ppt藥物治療促胃腸動(dòng)力藥：西沙必利（5~15mg，日3~4次）。H2受體拮抗劑：輕、中癥患者。質(zhì)子泵抑制劑：用于嚴(yán)重食管炎患者抗酸藥：癥狀輕，間歇發(fā)作者。30編輯ppt維持治療本病在用藥好轉(zhuǎn)而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。維持用藥指征：停藥后很快復(fù)發(fā)，癥狀持續(xù)；合并食管潰瘍、食管狹窄和BARRET食管。應(yīng)用藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或多巴胺拮抗劑任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時(shí)及時(shí)用藥，則可取得較好療效。

31編輯ppt抗反流手術(shù)治療指征嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效。內(nèi)科治療有效但不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)生食管狹窄者。確證由反流引起嚴(yán)重食管反流者。32編輯ppt并發(fā)癥的治療食管狹窄：內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治