慢性腰痛的中醫(yī)康復治療策略

慢性腰痛的中醫(yī)康復治療策略第1頁/共85頁概述慢性腰痛是退變性脊柱病最常見的臨床癥狀。主要由于隨著年齡增長，過度勞損、感受風寒濕外邪導致的脊柱慢性退行性改變，同時累及相關組織而形成的。包括：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎等第2頁/共85頁國家人口和計劃生育委員會：今后50年，我國65歲及以上老人年平均增長速度大于西方國家平均值的2倍老齡化社會

加速“退變性脊柱病”的防治需求40—60歲一身多種脊柱病3第3頁/共85頁康復治療的重要性4腰椎間盤突出癥患病率28%導致勞動力下降的重要因素

發(fā)病率高

影響面廣

危害性大

退行性脊柱疾病隨著年齡增長是不可避免的，現(xiàn)代工作生活方式的改變，計算機和空調(diào)普遍使用，發(fā)病率呈逐年增長及年輕化傾向第4頁/共85頁康復治療現(xiàn)狀西醫(yī)治療理療西藥手術(shù)中醫(yī)治療中藥針刀針灸手法導引--寓防于治，整體調(diào)攝對癥治療作用于局部第5頁/共85頁脊柱的筋系統(tǒng)——動力系統(tǒng)脊柱不同層次肌群其功能具有完整性、統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性脊柱的骨系統(tǒng)——靜力系統(tǒng)椎體、椎間盤等互相連接為一個有序整體，具有穩(wěn)定性脊柱的筋骨系統(tǒng)第6頁/共85頁椎間盤退變導致各種脊柱退變性疾病的發(fā)生外因

外邪、勞損內(nèi)因

自然退變

靜力失衡

動力失衡脊柱動靜力平衡失調(diào)與退變性脊柱筋骨病第7頁/共85頁8退變性脊柱發(fā)病機制新認識：“筋傷骨損”筋骨失衡氣血失和臟腑失調(diào)經(jīng)筋勞損筋傷為先，骨損為主（動力失衡為先，靜力失衡為主）第8頁/共85頁9形成退變性脊柱病防治新策略：以衡為期筋骨并重、內(nèi)外兼顧、局部與整體統(tǒng)一舒經(jīng)理筋正骨內(nèi)調(diào)氣血臟腑外治筋骨失衡恢復脊柱平衡第9頁/共85頁關于腰椎病腰椎周圍的軟組織和骨組織因病理變化而至疼痛包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎骨質(zhì)增生、腰肌勞損、腰扭傷及骨質(zhì)疏松癥等以腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥較為多見。第10頁/共85頁椎體

大椎弓根

短粗神經(jīng)根孔神經(jīng)根

粗銳角外行關節(jié)突關節(jié)矢狀弧形咬合椎管卵圓形、三角形或三葉草形腰椎的解剖特點第11頁/共85頁椎間盤退變青年老年椎間盤變性突出退變性疾病的基礎第12頁/共85頁下腰椎椎管形態(tài)演變卵圓形三角形三葉草形嬰兒椎體老年人椎體成人椎體第13頁/共85頁常見腰腿痛疾患先天性疾患：發(fā)育性腰椎管狹窄、椎弓峽部裂外傷性傷患：骨折、椎間盤脫出、肌肉韌帶傷腫瘤：良性、惡性（轉(zhuǎn)移）炎癥性疾患：結(jié)核、化膿性、無菌性退行性病變：椎間盤突出、椎管狹窄其他疾患：骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎第14頁/共85頁第15頁/共85頁下腰痛的診斷病史：年齡、職業(yè)、病程、誘因疼痛：部位、性質(zhì)、放射痛、放射部位一般檢查特殊檢查影像學檢查X線片、CT、MRI化驗檢查第16頁/共85頁一般檢查腰椎弧度、活動度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能第17頁/共85頁特殊檢查直腿抬高試驗“4”字試驗（Feber-PatricTest）骨盆擠壓分離試驗髖部過伸試驗（YeomanSign）床邊試驗（GaenslenSign）第18頁/共85頁脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關系左；髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇第19頁/共85頁直腿抬高試驗

StraightLegRaisingTestLasegue’sTestBragard’sTest第20頁/共85頁“4”字試驗

Feber-PatricTest第21頁/共85頁腰椎間盤突出癥

LumbarDiscHerniation第22頁/共85頁腰椎間盤突出癥多發(fā)于青壯年，20~50歲占80%男性多于女性，4-6:1多發(fā)于腰4~5和腰5~骶1，占90%第23頁/共85頁腰椎間盤突出部位側(cè)型（外側(cè)型）根性癥狀中央型馬尾受壓多根性癥狀第24頁/共85頁腰椎間盤突出癥診斷詢問誘發(fā)因素腰部過度負荷腰部外傷腹內(nèi)壓增加體位不正其他：突然負重、長期震蕩等第25頁/共85頁腰椎間盤突出癥診斷詢問癥狀特征疼痛部位、性質(zhì)和放射痛疼痛誘發(fā)或加重原因疼痛緩解方式第26頁/共85頁腰椎間盤突出癥診斷體格檢查一般檢查：步態(tài)、脊柱側(cè)彎、壓痛、活動特殊檢查：直腿抬高試驗（60-70）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運動、反射、括約肌第27頁/共85頁腰椎間盤突出癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查第28頁/共85頁L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第29頁/共85頁L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第30頁/共85頁S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第31頁/共85頁腰骶神經(jīng)根感覺分布第32頁/共85頁腰椎間盤突出癥診斷影像學檢查X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎CT掃描：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關系MRI：椎間盤信號減弱、突出脊髓造影：根袖中斷、影柱壓跡第33頁/共85頁腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出第34頁/共85頁腰椎間盤突出癥脊髓造影根袖中斷影柱壓跡第35頁/共85頁腰椎間盤突出癥CT影像第36頁/共85頁腰椎間盤突出癥MRI特征椎間盤信號減弱L4-5椎間隙狹窄硬膜囊受壓第37頁/共85頁左側(cè)突出，右側(cè)游離髓核碎片第38頁/共85頁鑒別診斷腰痛疾患－－腰肌勞損，第3腰椎橫突綜合癥，椎弓峽部不連，結(jié)核或腫瘤腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛－－神經(jīng)根及馬尾腫瘤，椎管狹窄坐骨神經(jīng)痛－－梨狀肌綜合征：臀肌萎縮，臀部深壓痛和下肢痛，髖關節(jié)外展外旋抗阻力試驗可誘發(fā)第39頁/共85頁腰椎管狹窄癥

Lumbarspinalcanalstenosis第40頁/共85頁HenkVerbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狹窄癥典型臨床表現(xiàn)

——間歇性跛行

1954:

JBoneJointSurg腰椎管狹窄癥得到真正意義上的認識第41頁/共85頁典型的三大臨床特征間歇性跛行主訴多體征少腰后伸受限、疼痛第42頁/共85頁診斷要點典型三大臨床表現(xiàn)脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)檢查影像學檢查除外其他疾患第43頁/共85頁椎管造影第44頁/共85頁CT表現(xiàn)第45頁/共85頁MRI表現(xiàn)第46頁/共85頁腰痛病的中醫(yī)康復治療第47頁/共85頁拔罐療法第48頁/共85頁拔罐療法定義

拔罐療法又稱火罐療法和吸筒療法古時稱為角法，指將罐具內(nèi)形成負壓而吸附于患處或穴位上產(chǎn)生局部充血和瘀血，從而達到治療疾病的一種方法。

本法在古代主要是用來拔出瘡瘍中的膿血，后來其作用不斷擴大，已成為針灸治療中的一種重要方法。第49頁/共85頁拔罐療法簡史

拔罐療法，是祖國醫(yī)學遺產(chǎn)之一，民間使用歷史悠久。晉代醫(yī)學家葛洪著的《肘后備急方》里，就有角法的記載。所謂角法，是用挖空的獸角來吸拔膿瘡的外治方法。唐代王燾著的《外臺秘要》，曾介紹使用竹筒火罐來治病，如文內(nèi)說：“取三指大青竹筒，長寸半，一頭留節(jié)，無節(jié)頭削令薄似劍，煮此筒子數(shù)沸，及熱出筒，籠墨點處按之，良久，以刀彈破所角處，又煮筒子重角之，當出黃白赤水，次有膿出，亦有蟲出者，數(shù)數(shù)如此角之，令惡物出盡，乃即除，當目明身輕也?！睆囊陨辖榻B的角法和青竹筒制火罐的情況看來，我國晉、唐時代早已流行火罐了。第50頁/共85頁拔罐療法現(xiàn)代機理探討機械刺激作用負壓效應溫熱作用第51頁/共85頁

拔罐療法通過排氣造成罐內(nèi)負壓，罐緣得以緊緊附著于皮膚表面，牽拉了神經(jīng)、肌肉、血管以及皮下的腺體，可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應，調(diào)節(jié)血管舒、縮功能和血管的通透性從而改善局部血液循環(huán)。機械刺激作用第52頁/共85頁

拔罐的負壓作用使局部迅速充血、淤血，小毛細血管甚至破裂，紅細胞破壞，發(fā)生溶血現(xiàn)象。紅細胞中血紅蛋白的釋放對機體是一種良性刺激，它可通過神經(jīng)系統(tǒng)對組織器官的功能進行雙向調(diào)節(jié)，同時促進白細胞的吞噬作用，提高皮膚對外界變化的敏感性及耐受力，從而增強機體的免疫力。其次，負壓的強大吸拔力可使汗毛孔充分張開，汗腺和皮脂腺的功能受到刺激而加強，皮膚表層衰老細胞脫落，從而是使體內(nèi)的毒素、廢物得以加速排出。

負壓效應第53頁/共85頁

拔罐局部的溫熱作用不僅使血管擴張、血流量增加，而且可增強血管壁的通透性和細胞的吞噬能力。拔罐處血管緊張度及黏膜滲透性的改變，淋巴循環(huán)加速，吞噬作用加強，對感染性病灶，無疑形成了一個抗生物性病因的良好環(huán)境。另外，溶血現(xiàn)象的慢性刺激對人體起到了保健功能。溫熱作用第54頁/共85頁罐具種類竹罐陶罐玻璃罐第55頁/共85頁罐具介紹—竹罐原材料：毛竹。優(yōu)點：輕巧價廉，就地取材。缺點：爆裂漏氣。第56頁/共85頁罐具介紹—陶罐原材料：陶土。優(yōu)點：吸力大，吸附時間長。缺點：易破碎。第57頁/共85頁罐具介紹—陶罐原材料：玻璃。優(yōu)點：質(zhì)地透明，易于觀察。缺點：易破碎。第58頁/共85頁古拔罐用具—角附圖第59頁/共85頁拔罐方法

貼棉法123

投火法拔罐方法火罐法抽氣法水罐法1322

閃火法1

水煮法水蒸氣法第60頁/共85頁火罐法火罐法是用火力將罐內(nèi)氣體排出，從而產(chǎn)生負壓吸附的拔罐方法。常用竹罐、陶瓷罐、玻璃罐。第61頁/共85頁1

投火法

將乙醇或小紙片點燃后，投入罐內(nèi)底部，在燃燒未盡時，迅速將罐罩在應拔部位上，未燃的一端應向下，避免燙傷皮膚。第62頁/共85頁2

閃火法

長紙條或鑷子夾著的乙醇棉球點燃后，在罐內(nèi)壁四周繞擦一下，然后迅速退出，順勢將罐罩在應拔部位。第63頁/共85頁3

貼棉法

將1cm見方的薄的脫脂棉一塊，略蘸少許95%乙醇，貼在罐內(nèi)壁的上中段上，點燃后，迅速罩在應拔部位。第64頁/共85頁水罐法

用水煮或水蒸氣使罐內(nèi)產(chǎn)生負壓吸附的拔罐法。多用竹罐。第65頁/共85頁1水煮法

將竹罐于沸水中煮2至3分鐘，甩去水液，用毛巾緊堵罐口，迅速扣在應拔部位上。（可于鍋具中加入中藥以對癥治療提高療效）第66頁/共85頁2水蒸氣法

用沸水蒸熏罐具2至3分鐘，用毛巾擦干罐口，迅速扣在應拔部位上。第67頁/共85頁抽氣法

用抽氣設備，排出罐內(nèi)氣體，使之產(chǎn)生負壓吸附的拔罐法。連體式抽氣罐注射器抽氣罐新型罐具第68頁/共85頁起罐方法

一般10分鐘左右即可啟罐，如用玻璃管，待局部呈青紫色即可起罐。起罐方法是一手持罐向一側(cè)傾斜，另一手用指尖按壓罐口皮膚，使空氣進入罐內(nèi)，罐則自行脫落。抽氣罐等向罐內(nèi)注入空氣，罐具即脫。拔罐后局部紅紫痕數(shù)日即消失；如起水泡應注意不要擦破，一般3至5天即可吸收。第69頁/共85頁玻璃罐起罐演示第70頁/共85頁

適應癥與禁忌癥適應癥：肩背痛、腰腿痛、胃痛、咳嗽、癰疽初起等。

應用于病變范圍較小、穴位或壓痛點。單罐多罐

應用于病變范圍廣泛采用數(shù)個或十多個罐同時進行治療。第71頁/共85頁單、多罐示意第72頁/共85頁禁忌證：出血、水腫疾病，大血管部、孕婦腰腹部，均不宜拔罐。肌肉瘦削、骨骼高低不平及毛發(fā)過多處不宜使用。第73頁/共85頁腰三橫突的針刀松解棘上韌帶、棘間韌帶的針刀松解腰椎小關節(jié)囊針刀松解臀中肌松解梨狀肌松解髂脛束松解

針刀治療第74頁/共85頁第75頁/共85頁第76頁/共