《胸骨后甲狀腺腫》

胸骨下甲狀腺腫編輯pptClinicalscenario女性多于男性，男女之比為1：3～4，以40歲以上居多。Asymptomatic.無癥狀臨床表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官所致。胸內甲狀腺腫與頸部甲狀腺腫一樣，為多發(fā)性結節(jié)性非毒性良性甲狀腺腫瘤，有時腫瘤的良惡性以及腫瘤與結節(jié)性增生之間在手術前不易確診。胸內甲狀腺腫占甲狀腺疾病的9%～15%，占縱隔腫瘤的5.3%。Referforyourexpertopinion.編輯ppt編輯ppt編輯pptIntroductionSSGFirstdescribedbyHallerin1749.Accountfor10-15%ofallthemediastinalmass.SSG/Allthyroidectomy=2.6-20%MadjarChest1995編輯pptDefinitionConfused.Decendinferiortothethoracicinlet.胸廓入口KatlicetalAmJSurg19982.>50%thyroidmassinsidethethorax.WaxetalJOtolaryngol1992AricietalIntSurg2001Goitresextendto4ththoracicvertebra.第四胸椎LindskogandGoldenbergJAMA1957編輯pptAnatomySSGclassifiedintotwogroups.Trulyintrathoracicoraberrantgoiter(1%)原發(fā)性或迷走型胸內甲狀腺腫與周圍組織無任何相連，由患者胚胎時期在縱隔內遺存的甲狀腺組織引起，發(fā)展為甲狀腺腫瘤先天性的其血供完全來源于胸內血管，多位于中、后縱隔，下縱隔僅占10%～15%，少數(shù)可接近膈肌水平與頸部甲狀腺本身無關Lahey&Swintonetal1934編輯pptAnatomy2.ArisesinthecervicalthyroidglandAcquired.胸內甲狀腺腫原來是頸部甲狀腺腫，位于頸前兩深筋膜間，兩側受頸前肌限制，因甲狀腺自身重力的作用，逐漸下墜，進入胸廓入口，受到胸腔內負壓的吸引，使正常的或腫大的甲狀腺部分或完全墜入胸骨后間隙內，故又可稱為墜入性胸腔內甲狀腺腫。根據(jù)其墜入程度，又可分為部分型或完全型。Lahey&Swintonetal1934編輯pptAnatomicalconstrain.DownwardtractionAnatomy編輯pptSymptomatology5-50%canbeasymptomaticonpresentation.無癥狀的KatlicMRAmJSurg1985Prolongcourseofsymptoms.From2weeksto20yearswithsymptomsbeforereferral.Mean=31months.編輯pptSymptomatologyNeckmass癥狀的輕重與腫塊的大小、部位有關。臨床主要表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官引起:(1)若壓迫氣管引起呼吸困難、喘鳴；(2)壓迫上腔靜脈引起上胸部及頸部表淺靜脈怒張，上肢水腫等上腔靜脈綜合征；(3)壓迫食管引起吞咽困難dysphagia

食管較氣管柔軟，即使食管受壓或移位，仍可躲避腫瘤的壓力，以上癥狀很少出現(xiàn)。胸內甲狀腺腫單純增大時，才出現(xiàn)壓迫癥狀，胸骨后間隙狹窄，腫瘤即使不大也可早期出現(xiàn)癥狀。編輯pptSymptomatology個別患者因腫塊嵌頓在胸廓入口處或自發(fā)性、外傷性出血而引起急性呼吸困難。嚴重時，腫瘤長期壓迫氣管導致軟化甚至出現(xiàn)窒息感，這些癥狀可在仰臥或頭向患側移動時加重。若有聲音嘶啞，失聲，常為惡性腫瘤壓迫喉返神經所致，良性胸內甲狀腺腫對喉返神經壓迫極少見。Horner綜合征為腫瘤下降至后縱隔，壓迫交感神經所致，不多見。若伴有心慌、氣急、盜汗、高血壓等，則提示甲狀腺功能亢進。編輯ppt鑒別診斷1.血管瘤胸內甲狀腺腫如向右上突出時，應與無名動脈瘤、奇靜脈葉鑒別；向左縱隔突出時，應與主動脈瘤相鑒別。①無名動脈瘤在病人做吞咽動作時，無向上移動現(xiàn)象，在透視下有時可見搏動。記波攝影檢查其搏動與主動脈波同步?？稍斐衫吖瞧茐?，必要時行動脈造影。②奇靜脈葉內仍可見肺紋理，在近肺門處可見倒逗點狀的奇靜脈，氣管無受壓現(xiàn)象。必要時行氣管支氣管造影檢查。③主動脈瘤常使主動脈弓抬高，向上移位；而胸骨后甲狀腺腫則使主動脈弓向下向左移位。主動脈瘤伴有其他部分主動脈擴張和心臟增大。必要時可行記波或主動脈造影檢查。此外，主動脈瘤或無名動脈瘤以梅毒性為多見，如華-康氏反應陽性者，均應首先考慮為動脈瘤。編輯ppt鑒別診斷2.神經源性腫瘤胸內甲狀腺腫如位于后上縱隔時，應與神經源性腫瘤鑒別。3.胸腺瘤胸腺瘤位于前縱隔，但位置較胸內甲狀腺腫偏低，常合并有重癥肌無力、單純紅細胞系發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥等伴瘤癥狀。編輯pptRationaleforoperation

1.SSGisprogressive,canresultinsuddenairwayobstruction.氣道堵塞SinghBAmJOtolaryngol1994.2.Inaccessibleto,inaccurate,anddangerousbiopsy.RietzKAActaChirScand1960LonghistoryMNGdoesnotprecludemalignancy,hyperfunctionorcomplication.

Malignancyin7-17%

惡性腫瘤SandersArchSurg1992TorreGAmSurg1995編輯pptRationaleforoperationNoeffectivealternativetreatment.I131?T4?AlloMDSurgery1983Lessoperativecomplicationintheasymptomaticpatients.Para-MenbrivesetalInternatSurg2003Theconsensusisthatsubsternalgoiterisbestmanagedsurgically.

KatlicMRAmJSurg1985

編輯pptInvestigationCTneckandthoraxisthemostvaluable.NettervilleettalLaryngoscope1998SandersLEArchSurg1992Outlinetheextentofthyromegaly.甲狀腺腫大的外觀2.Differentiatetheoriginofthegoiter.區(qū)別甲狀腺腫的來源3.Measurethedegreeofnarrowingofthetrachea.氣管狹窄的程度

編輯ppt治療胸內甲狀腺腫常有壓迫癥狀，部分有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，其惡變傾向大，一旦確診，應盡早行胸內甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤切除術。手術方法因腫塊的部位、深度、形狀、大小及與周圍器官的關系而異。對有繼發(fā)性甲亢者，術前應抗甲亢治療。編輯ppt麻醉選擇

根據(jù)手術切口不同：①頸神經叢麻醉或局麻

適用于頸部低位領狀切口、腫物較小的手術。病人術中處于清醒狀態(tài)，可配合吞咽、鼓氣動作，使腫物易上抬便于手術操作，可與患者對話，防止損傷喉返神經。②全身麻醉適用于腫塊較大，位置較深，完全位于胸內，有呼吸困難，術前X線片證實有氣管受壓、移位及上腔靜脈壓迫癥，伴甲亢的病人。術中可保證供氧，保持呼吸道通暢，保證呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。編輯ppt切口選擇根據(jù)腫瘤與頸甲狀腺關系，腫瘤是部分或是全部位于胸腔內，腫瘤位于縱隔何部位及腫瘤對周圍器官的侵犯或受壓情況，可選擇以下切口：（1）頸部低位領狀切口

適用于多數(shù)位于胸骨后前上縱隔的墜入性胸內甲狀腺腫，可經此切口取出。（2）頸部低領狀切口加胸骨正中劈開

適用于①巨大墜入性胸內甲狀腺腫，不能從胸骨入口牽出者；②墜入性胸內甲狀腺腫，位置偏下及部分血供來自于胸內者；③疑有惡變者；④頸部有手術史，瘢痕粘連手術困難者；⑤伴有上腔靜脈綜合征、或氣管顯著受壓變形有喘鳴者。（3）胸部切口

適用于不伴有頸部腫物的迷走性胸內甲狀腺腫或診斷不明確者；對于術前已明確甲狀腺腫塊位于后縱隔者可選用后外側切口。（4）頸胸聯(lián)合切口

適應證與開胸法基本相同，但可減少對甲狀腺下動脈及喉返神經的損傷。編輯ppt常見并發(fā)癥及預防

（1）術中損傷喉返神經

術中任何切口施術時，均應從甲狀腺被膜內分離。如為頸叢麻醉施術時，術中應與病人對話，均可避免喉返神經損傷。（2）術后出血致氣管壓迫性窒息

手術時甲狀腺殘端應行重疊褥式縫合，甲狀腺上下動脈結扎牢靠，手術分離盡量在包膜內，防止損傷周圍組織，引起意外組織損傷出血。術畢時創(chuàng)口內常規(guī)放置負壓吸引，及時引流創(chuàng)面滲血，并便于觀察有無活動性出血。（3）氣管塌陷或狹窄

較大的墜入性胸內甲狀腺腫長期壓迫氣管，可使氣管延長變形而扭曲，術中發(fā)現(xiàn)氣管壁軟化時，應將其與頸前部肌群縫合固定，防止術后氣管塌陷或狹窄。如出現(xiàn)急性呼吸道梗阻癥狀時應即行氣管切開術，保證呼吸道通暢。編輯ppt術后輔助治療胸內甲狀腺惡性腫瘤切除不徹底，殘留灶應進行標記，術后進行補充放射治療，放療量在55～65Gy為宜。胸內甲狀腺腫和頸甲狀腺腫一樣，若行雙側完全切除后必須長期服用甲狀腺素片；若為甲狀腺惡性腫瘤，術后也應服用甲狀腺素片，療效良好。編輯pptSternotomy編輯ppt預后

胸內甲狀腺腫若為良性病變，手術切除效果良好，術后復發(fā)的機會?。蝗魹閻盒哉?，影響預后的主要因素為：能否徹底切除、腫瘤病理性質、類型。（1）手術能徹底切除者，預后良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳頭狀腺癌預