護(hù)理查房-犬傷病人

護(hù)理查房——犬傷病人第1頁/共47頁

護(hù)理查房--

犬傷

2017.8田靜第2頁/共47頁我國已是狂犬病高發(fā)國家新華網(wǎng)報道，截止目前為止，今年全國共報告狂犬病病例2717例，比去年同期上升2．41％。近年我國狂犬病疫情逐年上升，疫情形勢十分嚴(yán)峻。2000年后，狂犬病疫情上升趨勢更加明顯，高居37種法定傳染病報告病死數(shù)之首。義烏市疾控中心工作人員說，從最近統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，近期義烏被狗咬傷的患者有所增加。1~3月，義烏犬傷門診就診人數(shù)達(dá)3576人，比去年同期增長9.26%。特別是每年的7、8月份是狗傷人事件的高發(fā)期。我院門診截止8月份，犬傷人數(shù)達(dá)到人。第3頁/共47頁狂犬病可防不可治狂犬病潛伏期最早5-7天，常在3個月內(nèi)發(fā)病，但最遲可達(dá)幾十年。狂犬病一旦發(fā)作，死亡率100%。

第4頁/共47頁從以下幾個方面來學(xué)習(xí)

傷口的處理免疫接種1、狂犬病的致病過程？第5頁/共47頁狂犬病致病過程一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第6頁/共47頁2、暴露分級及處理原則？2第7頁/共47頁暴露的分級和處理原則Ⅰ級暴露：觸摸動物，被動物舔及無破損皮膚，一般不需處理，不必注射狂犬病疫苗。Ⅱ級暴露：未出血的皮膚咬傷、抓傷，破損的皮膚被舔及，應(yīng)按暴露后免疫程序接種人用狂犬病疫苗。Ⅲ級暴露：一處或多處皮膚出血性咬傷或被抓傷出血，被可疑或確診的瘋動物抓傷或唾液污染黏膜，應(yīng)按暴露后程序立即接種人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。第8頁/共47頁動物致傷三步曲傷口處理主動免疫：人用狂犬疫苗的接種被動免疫：人用狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清的接種

三者重要性各占三分之一第9頁/共47頁一、傷口處理對象：所有被溫血動物（特別是犬、貓、鼠，野生動物等）。人？目的：盡可能多的清除局部感染的病毒。原則：及時，徹底清創(chuàng)消毒，以3小時內(nèi)處理最佳，一般不宜縫合。第10頁/共47頁關(guān)于狂犬病病毒狂犬病毒不能隨血流傳播，病毒在肌肉中復(fù)制。24小時內(nèi)在局部傷口組織中可以找到病毒，病毒首先在此停留一段時間，而后經(jīng)外周傳入神經(jīng)擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行大量繁殖?？袢《驹趥诰植考?xì)胞停留至少72小時（最長2周一上）才能進(jìn)入末梢神經(jīng)，并沿神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)展。

這就給沖洗傷口中的病毒和阻止病毒進(jìn)入末梢神經(jīng)提供了有利時機(jī)。第11頁/共47頁3、狂犬病病毒的理化特性第12頁/共47頁狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45%-70%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（ph4以下），堿（PH10以上）敏感，在PH5-10時相對穩(wěn)定，其核酸在β-丙內(nèi)酯作用下立即失活。對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30-60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或來蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對本病毒無效對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。第13頁/共47頁傷口處理的重要性綜上所述，傷口沖洗、消毒要及時，越早越好，并用免疫血清稀釋液沖洗傷口，能起到中和病毒，預(yù)防狂犬病的作用。為防止病毒直接從傷口侵入神經(jīng)組織，應(yīng)爭取在24小時內(nèi)處理傷口。促使傷口的愈合，盡早恢復(fù)功能。

犬傷處理越早越好。第14頁/共47頁4、如何進(jìn)行傷口處理？第15頁/共47頁1.傷口的評估1）全身反應(yīng)及評估：營養(yǎng)及疼痛等。2）局部評估：

位置：神經(jīng)、血管是否豐富，所處的部位，活動度的大小等等。

大小及形狀：傷口表淺或較深，是否有竇或瘺的形成。

感染:有滲出液、膿液等會延長愈合時間。

傷口周圍皮膚：因傷口分泌物，反復(fù)應(yīng)用膠帶敷料等出現(xiàn)表皮脫落、疼痛等。第16頁/共47頁2、傷口的沖洗1、擠壓傷口的同時用20%肥皂水（20克肥皂溶入100ml水中）或大量流動的清水沖洗傷口(一般20-30分鐘，直至傷口不再滲血為止）。2、較深傷口沖洗時，可用滅菌生理鹽水或注射用水深入傷口進(jìn)行灌注清洗。3、傷口處用3%雙氧水沖洗，最后用生理鹽水輕輕沖洗并拭干，傷口底部也須徹底清洗。4、將傷口周圍血跡清洗干凈（有助于探查傷口情況且美觀）。第17頁/共47頁3、消毒由內(nèi)向外，由相對干凈傷口到污染傷口、感染傷口等無菌操作。皮膚：2%碘酊消毒后，待干燥后用75%酒精脫碘2-3次?；蛴?%碘伏等消毒劑。頜面部：用3%碘伏，或75%酒精消毒，考慮盡量避免用碘酊。粘膜部：用3%碘伏，或0.1%新潔爾滅等無刺激性消毒劑。第18頁/共47頁4、特殊傷口的處理頜面外傷大面積咬傷或撕裂傷（大血管受損除外）外口小內(nèi)腔大的傷口眼眶周圍咬傷粘膜部位咬傷關(guān)節(jié)部位咬傷：第19頁/共47頁（1）頜面外傷一般外傷可按常規(guī)處理（碘酊考慮酌情應(yīng)用）。頜面部與口腔不縫合會造成畸形，鼻腔形成貫通傷者影響形象者應(yīng)予以對位縫合注：口中含水是否從傷口處流出等判斷與口腔的貫通傷。第20頁/共47頁（2）大面積咬傷或撕裂傷（大血管受損除外）常規(guī)處理同前：沖洗、消毒皮膚等。清創(chuàng)：修剪傷口處失活組織，清除血塊，嚴(yán)密止血，待傷口處理干凈后，再用酒精或碘伏消毒2-3次。引流：選擇合適的引流條引流。延期縫合：清創(chuàng)、引流7-10天后，肉芽組織形成，如肉芽組織新鮮、清潔，沒有過多的滲液，周圍組織無明顯的炎癥現(xiàn)象，可以縫合傷口?？p合時，縫線深度要合適，深部不留死腔，皮膚對合好，沒有張力，放置引流，1-2天后滲液減少，予以拔除?？杉訅喊?。抗菌消炎：滲液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。第21頁/共47頁5、如何做好感染傷口的處理？第22頁/共47頁5、感染傷口

（1）傷口紅腫動物致傷類傷口容易出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)血腫、積液，但尚未形成膿腫。動物唾液中含有一種毒蛋白，可以刺激機(jī)體受傷處的血管擴(kuò)張，液體滲出，炎癥細(xì)胞集聚，所以傷口周圍腫脹比其他外傷時明顯，持續(xù)時間也較長（一周左右）。這類傷口需加強(qiáng)換藥（徹底清洗等）、理療、抗菌消炎等，使傷口達(dá)到較好的愈合。第23頁/共47頁（2）傷口感染傷口局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動感，表明已形成膿腫。感染較深時，局部炎癥表現(xiàn)不明顯，但疼痛、觸痛明顯。同時伴有腫脹、腫塊及全身癥狀等。此類傷口須經(jīng)開放、清創(chuàng)（去除異物）、引流（引流通暢）、換藥、抗菌消炎等處理，方可愈合。第24頁/共47頁6、縫合局部傷口原則上不縫合、不包扎、不搽軟膏、不用粉劑以利傷口排毒。確實需要縫合包扎者：如傷口大且深，傷及大血管或傷及頭面部影響美容的，應(yīng)以不妨礙引流,保證充分沖洗、消毒為前提，應(yīng)保證先在傷口深部用抗血清或狂犬病免疫球蛋白處理后再縫合。一般情況下應(yīng)延遲10天做延期縫合。必要時給予抗破傷風(fēng)治療和抗生素治療以控制狂犬病以外的其他感染第25頁/共47頁第26頁/共47頁第27頁/共47頁二、免疫接種（一）、知情同意第28頁/共47頁6、人用狂犬疫苗的使用方法及首劑需要加倍的情況？第29頁/共47頁（二）主動免疫----人用狂犬病疫苗的使用

(1)于上臂三角肌肌內(nèi)注射，幼兒可在大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射。（2）暴露后免疫程序：免疫程序分為2-1-1免疫程序（四針法）和五針免疫程序，兩種免疫程序均具有相同的免疫效果2-1-1免疫程序：一般咬傷者于0天（第一天，當(dāng)天）在左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射一劑（共兩劑），(幼兒)，7天（第8天，以下類推）、21天個注射一劑，全程免疫共注射4劑，兒童用量相同。五針免疫程序：一般咬傷者于0天（第1天，當(dāng)天）、3天（第四天，以下類推）、7天、14天、28天個注射一劑，全程免疫共注射5劑，兒童用量相同。第30頁/共47頁2）對有下列情形之一的，首劑加倍

1）注射疫苗前1個月內(nèi)注射過狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。2）先天性或獲得性免疫缺陷病人。3）接受免疫抑制劑（包括皮質(zhì)類固醇、抗瘧疾藥物等）治療的病人。4）65歲以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。5）于暴露后48小時或更長時間后才注射人用狂犬病疫苗的人員。第31頁/共47頁7、狂犬病疫苗常見的不良反應(yīng)及注意事項？第32頁/共47頁3）狂犬病疫苗常見的不良反應(yīng)局部反應(yīng)（<5%）紅暈、浸潤：12～24小時出現(xiàn)，48～72小時消退疼痛、壓痛：12～24小時出現(xiàn)，48小時～7天消退硬結(jié)：7天至2～3月淋巴結(jié)腫大、淋巴腺炎：24小時至1～2周或更長全身反應(yīng)（0.68%～1.31%）發(fā)熱：8～24小時，24～48～72小時消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退。其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療。

每次接種后留觀15-30分鐘!第33頁/共47頁4）注意事項：檢查疫苗，是否有異物，裂紋等。開啟后應(yīng)立即使用。以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期、妊娠期婦女。應(yīng)備有腎上腺素等藥物，以備偶有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時急救用。接受注射后應(yīng)在現(xiàn)在觀察至少30分鐘。接種期間忌飲酒、吸煙、濃茶、咖啡等刺激性食物及劇烈運(yùn)動等。禁止在臀部注射。因為臀部脂肪豐富，抗原在此刺激小，產(chǎn)生的免疫力明顯偏低?？箍袢⊙寤蚩袢∪嗣庖咔虻鞍撞坏门c疫苗使用同一支注射器，不得在同側(cè)肢體注射。一般來說不主張在一個療程中用兩個批號、兩個類型，甚至兩個廠家的狂犬疫苗。嚴(yán)禁凍結(jié)。使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑治療時可干擾抗體產(chǎn)生，并導(dǎo)致免疫接種失敗。暴露后免疫應(yīng)遵循及時、足量、全程的原則。發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診，進(jìn)行抗過敏治療，完成全程免疫的注射。第34頁/共47頁（三）、被動免疫---抗狂犬病血清和免疫球蛋白的使用：提示：用于WHO標(biāo)準(zhǔn)的III級暴露者

(Ⅲ級暴露：一處或多處皮膚出血性咬傷或被抓傷出血，被可疑或確診的瘋動物抓傷或唾液污染黏膜，應(yīng)按暴露后程序立即接種人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。)

見血即打!第35頁/共47頁抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白:20IU/kg體重剩余的抗狂犬免疫球蛋白應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉(如大腿前外側(cè)肌肉或斜方肌)注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。。在任何情況下都不應(yīng)超劑量使用!(給予太多會影響疫苗產(chǎn)生的主動免疫。)第36頁/共47頁第37頁/共47頁第38頁/共47頁（三）破傷風(fēng)人免疫球蛋白通用名：馬破傷風(fēng)免疫球蛋白適應(yīng)癥：用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)梭菌感染的短期被動免疫。規(guī)格：1500IU（0.75ml）/瓶，每瓶含披上風(fēng)抗毒素1500IU，裝量0.75ml。用法：皮下或上臂、臀部肌內(nèi)注射，不得用作靜脈注射。使用前必須做過敏試驗。皮下注射應(yīng)在上臂三角肌附著處，肌內(nèi)注射應(yīng)在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。第39頁/共47頁8、破傷風(fēng)皮試液的配置及脫敏療法？第40頁/共47頁皮試液配制破傷風(fēng)皮試（我們醫(yī)院的規(guī)格）原液0.75ml，加0.25ml生理鹽水進(jìn)瓶子里取0.1ml加生理鹽水0.9ml。皮試皮試陰性，肌注皮試陽性，脫敏療法把皮試液沖回瓶子取0.1ml，加0.9ml生理鹽水，肌注20分鐘后取0.2ml，加0.8生理鹽水，肌注20分鐘后取0.3ml,加0.7生理鹽水，肌注20分鐘后剩下的液體，加足1ml，肌注。

肌注后也必須觀察至少三十分鐘后病人才能離開。幾種皮試液分開做第41頁/共47頁兒童注射疫苗過程中可否注射其他疫苗?可以,狂犬病疫苗與其他疫苗不會互相影響,但為了區(qū)別疫苗引起的副作用最好注射完狂犬病疫苗后再注射其他疫苗。注射疫苗過程中出現(xiàn)發(fā)燒,乏力,局部紅腫結(jié)節(jié)等,是否要繼續(xù)注射?

必須要按時注射,同時要做好解釋工作,最好簽名注射.哺乳期、妊娠期、急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、過敏疾病等暴露后如何免疫接種狂犬疫苗？因狂犬病是致死性疾病，所以必須及時按時注射狂犬疫苗！但暴露前免疫可推遲。第42頁/共47頁免疫失敗或免疫滴度水平低下原因疫苗接種方法或程序不當(dāng)。疫苗質(zhì)量不佳或貯藏不當(dāng)。注射疫苗過程中嗜煙、酗酒、吸毒、常吃酸辣等刺激性食物或進(jìn)行激烈運(yùn)動等?；颊呙庖吖δ艿拖?，接種疫苗