護(hù)理流行病學(xué)重點(diǎn)

護(hù)理流行病學(xué)重點(diǎn)第1頁(yè)/共106頁(yè)《流行病學(xué)》授課內(nèi)容（24學(xué)時(shí)）第一章緒論（2學(xué)時(shí)）第二章測(cè)量指標(biāo)（2學(xué)時(shí)）第三章病因（4學(xué)時(shí)）第四章描述性研究（3學(xué)時(shí)）

第五章隊(duì)列研究（3學(xué)時(shí)）第六章病例對(duì)照研究（2學(xué)時(shí)）第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（2學(xué)時(shí)）第八章篩檢與診斷（2學(xué)時(shí)）第九章預(yù)后2學(xué)時(shí)）總復(fù)習(xí)（2學(xué)時(shí)）第2頁(yè)/共106頁(yè)流行病學(xué)定義流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略及措施并評(píng)價(jià)其效果的科學(xué)。Epidemiology第3頁(yè)/共106頁(yè)流行病學(xué)定義的詮釋揭示現(xiàn)象分析原因評(píng)價(jià)效果提出措施流行分布病因影響因素策略措施循證決策描述流行病學(xué)方法Meta分析、決策分析實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法分析流行病學(xué)方法第4頁(yè)/共106頁(yè)流行病學(xué)的重要觀點(diǎn)基于人群基于現(xiàn)場(chǎng)多病因的觀點(diǎn)從分布入手對(duì)比的觀點(diǎn)概率論的觀點(diǎn)新生物醫(yī)學(xué)模式預(yù)防為最終目標(biāo)第5頁(yè)/共106頁(yè)流行病學(xué)研究方法---

1.描述性研究

Descriptiveepidemiology

個(gè)案調(diào)查（caseinvestigation）

病例報(bào)告（casereport）病例分析（casesanalysis）現(xiàn)況調(diào)查（prevalencesurvey）生態(tài)學(xué)研究（ecologicstudy）第6頁(yè)/共106頁(yè)流行病學(xué)研究方法---

2.分析性研究

Analyticalepidemiology病例對(duì)照研究（case-controlstudy）隊(duì)列研究（cohortstudy）第7頁(yè)/共106頁(yè)

流行病學(xué)研究方法---

3.實(shí)驗(yàn)性研究

Experimentalepidemiology臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（communityinterventionstudy）

第8頁(yè)/共106頁(yè)

流行病學(xué)研究方法---

4.理論性研究

theoreticalepidemiologyReed-Frost模型催化模型性病模型多元回歸模型等第9頁(yè)/共106頁(yè)第二章常用指標(biāo)一、頻率測(cè)量指標(biāo)㈠發(fā)病率㈡患病率㈢死亡率㈣生存率二、效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)㈠絕對(duì)效應(yīng)㈡相對(duì)效應(yīng)㈢歸因比例

第10頁(yè)/共106頁(yè)效應(yīng)指標(biāo)絕對(duì)效應(yīng)（absoluteeffect）暴露（處理）組頻率測(cè)量值–

對(duì)照組頻率測(cè)量值相對(duì)效應(yīng)（relativeeffect）暴露組頻率測(cè)量值/非暴露頻率測(cè)量值NNT

1/比較組間之率差如果比較組為暴露組和非暴露組，表明暴露多少對(duì)象可能出現(xiàn)一例患者如果比較組為試驗(yàn)組和對(duì)照組，表明用某種防治措施需處理多少病例可防止一次不利結(jié)局出現(xiàn)第11頁(yè)/共106頁(yè)歸因比例歸因危險(xiǎn)（attributablerisk,AR）或預(yù)防差值（preventeddifference,PD）歸因危險(xiǎn)百分比（attributableriskpercent,AR%），又稱為病因分?jǐn)?shù)EF（etiologicfraction,EF）或預(yù)防分?jǐn)?shù)（preventedfraction,PF）人群歸因危險(xiǎn)（populationattributablerisk，PAR）或人群預(yù)防差值（populationpreventeddifference,PPD）人群歸因危險(xiǎn)度百分比（populationattributableriskpercent,PARP

，PAR%），也叫人群病因分?jǐn)?shù)（populationetiologicfraction,PEF）或人群預(yù)防分?jǐn)?shù)第12頁(yè)/共106頁(yè)殘疾失能指標(biāo)潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）

某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際年齡之差的總和

PYLL=

e為預(yù)期壽命（歲）,i為年齡組（組中值），

ai為剩余年齡=e-(i+0.5)，意義為：當(dāng)死亡發(fā)生于某年齡組時(shí)，至活到e歲時(shí)，還剩余的年齡，

di為某年齡組死亡人數(shù)第13頁(yè)/共106頁(yè)殘疾失能指標(biāo)質(zhì)量調(diào)整壽命年

qualityadjustedlifeyears,

QALY傷殘調(diào)整壽命年

disabilityadjustedlifeyears,DALYQALY基本計(jì)算公式：某措施能延長(zhǎng)的壽命年×效用值效用值：依據(jù)生理或心理功能對(duì)每一種疾病或殘疾狀態(tài)進(jìn)行量化，完全健康為1，死亡為0，效用值介于0-1之間第14頁(yè)/共106頁(yè)描述疾病流行強(qiáng)度的術(shù)語(yǔ)散發(fā)Sporadic流行Epidemic爆發(fā)Outbreak第15頁(yè)/共106頁(yè)病因的定義Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。流行病學(xué)中的病因觀符合概率論因果觀，也就是病因（暴露）與疾病有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系。流行病學(xué)的病因一般稱為危險(xiǎn)因素（riskfactor），它的含義就是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險(xiǎn)（risk）升高的因素。第16頁(yè)/共106頁(yè)生態(tài)學(xué)模型流行病學(xué)三角輪狀模型宿主動(dòng)因環(huán)境生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境理化環(huán)境宿主遺傳第17頁(yè)/共106頁(yè)病因網(wǎng)絡(luò)模型病因（危險(xiǎn)因素）相互聯(lián)系，串起來(lái)就構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)，它提供因果關(guān)系的完整路徑。要對(duì)病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)絡(luò)，才能把握全局而不失之于片面，才能使我們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)得到深入發(fā)展。因果網(wǎng)絡(luò)模型的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，可操作性和系統(tǒng)性強(qiáng)。

第18頁(yè)/共106頁(yè)病因分類：（1）必要病因：在諸多因素中，有些因素是必須的，也就是說(shuō)，結(jié)果的發(fā)生必具有該因素。我們將某種疾病的發(fā)生必然具有的這個(gè)（些）因素稱為該病的必要病因因素，簡(jiǎn)稱必要病因（necessaryofcause）；

(2)促成病因：在疾病的發(fā)生過(guò)程中，有些因素不是必要病因因素，但它們的存在可以引起疾病發(fā)生概率增加;(3)充分病因：能夠引起疾病發(fā)生的病因，可以認(rèn)為，充分病因是必要病因和促成病因的總和。第19頁(yè)/共106頁(yè)病因研究程序描述疾病分布

提出假說(shuō)

初步檢驗(yàn)假說(shuō)

臨床資料實(shí)驗(yàn)室證據(jù)橫斷面研究縱向研究生態(tài)學(xué)研究實(shí)驗(yàn)研究干預(yù)研究

證實(shí)假說(shuō)

病例對(duì)照研究隊(duì)列研究證據(jù)法則Mill準(zhǔn)則第20頁(yè)/共106頁(yè)Mill準(zhǔn)則

試圖將因果推理的原則加以系統(tǒng)化的第一人是穆勒（Mill），他提出科學(xué)實(shí)驗(yàn)四法，后人將同異并用法單列，即科學(xué)實(shí)驗(yàn)五法：求同法、差異法、同異并用法、共變法和剩余法。Mill準(zhǔn)則是用于能控制干擾條件的實(shí)驗(yàn)類型，以及假定原因?yàn)榇_定性的必要或充分條件。對(duì)于觀察性研究或非確定性條件，Mill準(zhǔn)則需要控制混雜或作概率性推論。第21頁(yè)/共106頁(yè)關(guān)聯(lián)的分類第22頁(yè)/共106頁(yè)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

Henle-Koch原理（1882）病因推斷標(biāo)準(zhǔn)的第一個(gè)里程碑:(1)在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（必要病因）;(2)在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（效應(yīng)特異性）;(3)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病（充分病因）;(4)能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體。第23頁(yè)/共106頁(yè)因果推斷標(biāo)準(zhǔn)(證據(jù)法則lawsofevidence):

（一）時(shí)間順序temporality（二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度strength（三）計(jì)量反應(yīng)關(guān)系Dose-responserelationship（四）分布的相符性accordance（五）關(guān)聯(lián)的一致性coherence（六）關(guān)聯(lián)的特異性

specificity（七）關(guān)聯(lián)的合理性plaustibility（八）實(shí)驗(yàn)證據(jù)——干預(yù)研究Experimentalevidence----interventionstudy

第24頁(yè)/共106頁(yè)第25頁(yè)/共106頁(yè)描述性研究定義：在不改變研究對(duì)象目前的疾病狀態(tài)及暴露特征的情況下，研究疾病或健康狀況及其影響因素分布的流行病學(xué)研究方法，其性質(zhì)為觀察性研究?；谏鐓^(qū)的描述性研究又稱社區(qū)診斷(communitydiagnosis)第26頁(yè)/共106頁(yè)個(gè)案調(diào)查指對(duì)個(gè)別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容除一般人口學(xué)資料外，重點(diǎn)調(diào)查：可能感染日期、發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、傳播方式、傳播因素、發(fā)病因素等確定疫源地的范圍和接觸者指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理、隔離消毒、檢疫和健康教育，制定控制計(jì)劃第27頁(yè)/共106頁(yè)病例報(bào)告對(duì)罕見(jiàn)的單個(gè)病例或少數(shù)病例進(jìn)行詳盡的臨床報(bào)告說(shuō)明該病例為何值得報(bào)告：重要性和現(xiàn)實(shí)意義提供病例的描述和數(shù)據(jù)資料：

診斷、處理及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)經(jīng)過(guò)具有新意的依據(jù)，特點(diǎn)的描述及分析病例特征的可能解釋：現(xiàn)實(shí)的和理論的依據(jù)結(jié)論及啟示第28頁(yè)/共106頁(yè)病例分析對(duì)一組既往病例資料進(jìn)行的回顧性報(bào)道重點(diǎn)是病例的人口特征、臨床表現(xiàn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)、處理方法、不同結(jié)局全面分析或者針對(duì)某一具體問(wèn)題進(jìn)行分析需要和國(guó)內(nèi)外相同資料進(jìn)行對(duì)比第29頁(yè)/共106頁(yè)現(xiàn)況研究

在某個(gè)時(shí)點(diǎn)或期間內(nèi)對(duì)特定人群中有關(guān)因素與疾病或健康狀況的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，比較患者和非患者致病因素種類和暴露量，包括專題調(diào)查和疾病爆發(fā)調(diào)查第一階段的應(yīng)急橫斷調(diào)查。

橫斷面研究現(xiàn)況調(diào)查普查篩查抽查系統(tǒng)隨機(jī)整群隨機(jī)分層隨機(jī)單純隨機(jī)第30頁(yè)/共106頁(yè)抽樣調(diào)查的基本原則對(duì)象應(yīng)當(dāng)充分均勻抽樣應(yīng)當(dāng)隨機(jī)（單純隨機(jī)、系統(tǒng)隨機(jī)、分層隨機(jī)、整群隨機(jī)

）樣本應(yīng)當(dāng)足夠（研究因素的有效性、研究結(jié)局的發(fā)生率、顯著性水平、檢驗(yàn)效能

）第31頁(yè)/共106頁(yè)分層抽樣的類型等比例分層隨機(jī)抽樣：每層內(nèi)抽取的個(gè)體數(shù)相同按比例分層隨機(jī)抽樣：每層中按總體中各層的比例隨機(jī)抽取相同比例的樣本最優(yōu)分配分層隨機(jī)抽樣：每層中按總體中各層的比例及該層的變異性隨機(jī)抽取樣本

第32頁(yè)/共106頁(yè)抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：

省時(shí)、省力、省材料和省經(jīng)費(fèi)的特點(diǎn)；較易集中人力、物力和器材設(shè)備，調(diào)查結(jié)果也易作到細(xì)致、準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：

抽樣調(diào)查的設(shè)計(jì)、組織實(shí)施以及資料分析等方面比較復(fù)雜；重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；不適用于變異過(guò)大的人群。第33頁(yè)/共106頁(yè)抽樣調(diào)查樣本估計(jì)影響因素：標(biāo)準(zhǔn)差或患病率、容許誤差、顯著性水平計(jì)量資料：n=(ts/δ)2

計(jì)數(shù)資料：n=u2pq/δ2如果α=0.05；δ=0.１p

計(jì)數(shù)資料：n=400×q/p第34頁(yè)/共106頁(yè)確定研究變量和制定調(diào)查表應(yīng)變量（中間結(jié)局和終末結(jié)局）：

主指各類疾病指標(biāo)如：死亡、發(fā)病、現(xiàn)患、傷殘、生活質(zhì)量、疾病負(fù)擔(dān)等。自變量（硬指標(biāo)和軟指標(biāo)；生理指標(biāo)和心理社會(huì)指標(biāo)）：

包括人口學(xué)資料及相關(guān)因素變量。協(xié)變量：

已知病因或混雜因子；第35頁(yè)/共106頁(yè)現(xiàn)況調(diào)查的方法個(gè)別訪談問(wèn)卷調(diào)查日記法現(xiàn)場(chǎng)觀察查閱記錄體格檢查環(huán)境測(cè)量第36頁(yè)/共106頁(yè)暴露測(cè)量的誤差誤差來(lái)源：觀察者觀察對(duì)象測(cè)量工具或收集信息的工具數(shù)據(jù)錄入及分析第37頁(yè)/共106頁(yè)

現(xiàn)況研究中的偏倚及其控制

1.選擇偏倚(selectionbias)：沒(méi)有嚴(yán)格按照隨機(jī)化原則抽樣，或者在分層抽樣、整群抽樣過(guò)程中，沒(méi)有考慮到研究因素的分布情況，使研究人群的代表性差而造成的偏倚。2.無(wú)應(yīng)答偏倚(non-responsebias)：調(diào)查對(duì)象不合作或因各種原因不能或不愿意參加從而造成了漏查，以后亦未補(bǔ)查而導(dǎo)致的偏倚。3.信息偏倚(informationbias)：在現(xiàn)況研究中雖然有應(yīng)答而獲得了信息，但在獲取信息過(guò)程中出現(xiàn)誤差，主要來(lái)自：調(diào)查對(duì)象，觀察者，測(cè)量?jī)x器。第38頁(yè)/共106頁(yè)生態(tài)學(xué)研究ecologystudy㈠定義:

在群體水平描述不同人群中某因素或特征暴露情況及疾病的頻率,分析該因素或特征與疾病的關(guān)系㈡分類:1.是否包括暴露變量:探索性研究;分析性研究

2.是否分組:多組比較設(shè)計(jì);時(shí)間趨勢(shì)設(shè)計(jì);混合型設(shè)計(jì)㈢用途:提出假設(shè);評(píng)價(jià)效果;疾病監(jiān)測(cè)㈣優(yōu)缺點(diǎn):第39頁(yè)/共106頁(yè)流行病學(xué)研究方法---

分析性研究

選定暴露及未暴露于某因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察研究方法，分為前瞻性隊(duì)列研究和回顧性隊(duì)列研究。

隊(duì)列研究暴露未暴露發(fā)病未病發(fā)病未病前瞻性回顧性第40頁(yè)/共106頁(yè)三、研究設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）確定研究因素暴露定量，暴露時(shí)間，暴露方式，暴露測(cè)量，其他因素及背景資料。（二）確定研究結(jié)局全面、具體、客觀；應(yīng)給出明確統(tǒng)一結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)；研究一因多果的關(guān)系。第41頁(yè)/共106頁(yè)三、研究設(shè)計(jì)（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群研究現(xiàn)場(chǎng)：有足夠數(shù)量的符合條件的研究對(duì)象研究人群：

1）暴露人群：職業(yè)人群、特殊暴露人群、一般人群、有組織的人群團(tuán)體

2）對(duì)照人群：內(nèi)對(duì)照、外對(duì)照、總?cè)丝趯?duì)照、多重對(duì)照第42頁(yè)/共106頁(yè)隊(duì)列大小的估計(jì)⑴比較組間發(fā)病率之差（d），d值越大，樣本量越小。⑵暴露因素與結(jié)局指標(biāo)的聯(lián)系程度（RR），RR越大，所需的樣本含量越小。⑶顯著性水平（α），α值越小，觀察人數(shù)越多。⑷把握度（1-β），把握度越高，所需觀察人數(shù)越多。第43頁(yè)/共106頁(yè)三、研究設(shè)計(jì)（五）資料收集與隨訪基線資料的收集⑴研究對(duì)象的選擇及相關(guān)資料的收集⑵暴露的確定及暴露因素的收集隨訪：對(duì)象、方法、內(nèi)容、時(shí)間、間隔、隨訪者、質(zhì)量控制第44頁(yè)/共106頁(yè)四、資料整理與分析（一）率的計(jì)算：

1.累積發(fā)病率（cumulativeincidence）當(dāng)研究人群的數(shù)量比較多，人口比較穩(wěn)定，資料比較齊整的時(shí)候，無(wú)論其發(fā)病強(qiáng)度大小和觀察時(shí)間長(zhǎng)短，均可固定人口作分母來(lái)計(jì)算。如以觀察期內(nèi)某疾病發(fā)病的累積總數(shù)，除以該研究人群數(shù)，即得出某病的年累積發(fā)病率。第45頁(yè)/共106頁(yè)2.

發(fā)病密度（incidencedensity）

當(dāng)研究對(duì)象的人數(shù)多，觀察的時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)象進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間可能先后不一，在觀察截止前，可能由于各種原因退出，造成各種失訪；或?qū)ο蟪霈F(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的時(shí)間不同，而造成每個(gè)對(duì)象被觀察的時(shí)間不一樣，如以總?cè)藬?shù)為單位算發(fā)病（死亡）率，是不合理的，而需要采取更合理的單位，即人時(shí)單位。用人時(shí)為單位計(jì)算出來(lái)的率帶有瞬時(shí)頻率性質(zhì)，與累積率相區(qū)別而稱為發(fā)病密度。第46頁(yè)/共106頁(yè)人時(shí)率的計(jì)算計(jì)算方法：逐人計(jì)算法近似法：(年初人數(shù)+年末人數(shù))/2

壽命表法：Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx

式中Lx為x時(shí)間內(nèi)暴露人年數(shù)，Ix為x時(shí)間開(kāi)始時(shí)的人數(shù)，Dx為x時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局人數(shù)，Wx為x時(shí)間內(nèi)退出觀察的人數(shù)第47頁(yè)/共106頁(yè)標(biāo)化死亡比(SMR)及標(biāo)化比例死亡比(SPMR)當(dāng)研究對(duì)象數(shù)目較少，發(fā)病比較低時(shí)，不宜計(jì)算率，而以：

研究人群實(shí)際死亡數(shù)/預(yù)期死亡數(shù)比較分析如以全人口中的死亡率計(jì)算預(yù)期死亡數(shù)，稱為標(biāo)化死亡比（standardizedmortalityradio，SMR）；如以全人口中某病死亡占全部死亡的比例乘以某單位實(shí)際全部死亡數(shù)而得出預(yù)期死亡數(shù)，稱為標(biāo)化比例死亡比（standardizedproportionalmortalityrato,SPMR）第48頁(yè)/共106頁(yè)偏倚的控制選擇偏倚：①比較兩組失訪率的差別及不同暴露水平失訪率的差別；②比較失訪人群與在訪人群某些特征的差別；③盡可能了解失訪者的最后結(jié)局，與在訪人群的結(jié)局進(jìn)行比較，以推測(cè)失訪對(duì)結(jié)果的影響。

信息偏倚：嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員，提高調(diào)查和檢測(cè)技術(shù)水平，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一調(diào)查與檢測(cè)方法，校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)儀器，盡量采用客觀的判斷暴露與結(jié)局發(fā)生的指標(biāo)，采用盲法收集資料?；祀s偏倚：在設(shè)計(jì)和資料分析階段采用限制、匹配、分層分析和多因素分析等手段。第49頁(yè)/共106頁(yè)流行病學(xué)研究方法---

分析性研究

選定患有某病及與之相匹配的未患該病的人群，分別調(diào)查其既往暴露于某個(gè)（或某些）因子（素）的情況及程度，以判斷暴露與某病有無(wú)關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。病例對(duì)照研究病例對(duì)照暴露非暴露暴露非暴露回顧性調(diào)查第50頁(yè)/共106頁(yè)基本概念（1）：暴露暴露(exposure)是指研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)（如重金屬）、具備某種待研究的特征（如年齡、性別及遺傳等）或行為（如吸煙）。暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是有害的，也可以是有益的

第51頁(yè)/共106頁(yè)基本概念（2）：匹配匹配（matching）又稱配比，是指所選擇的對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致。這些因素或特征可指年齡、性別、居住地及工作年限等。其目的是去除這些因素和特征對(duì)研究結(jié)果的干擾,匹配可分為成組匹配和個(gè)體匹配。第52頁(yè)/共106頁(yè)匹配變量

根據(jù)某些特征或變量來(lái)選擇與病例一致的對(duì)照，這些特征或因素稱為匹配變量。匹配變量是已知的混雜因素（confoundingfactor），或至少有充分理由這樣懷疑?；祀s因素的存在可掩蓋或夸大暴露與疾病的真正聯(lián)系，所以，在研究中可用匹配的方法將其加以控制，以免歪曲研究因素對(duì)研究疾病的作用，這是匹配的目的之二，即控制混雜因素的干擾作用。如果將不起混雜作用的因素作為匹配變量進(jìn)行匹配，將導(dǎo)致匹配過(guò)度（over-matching）。第53頁(yè)/共106頁(yè)基本概念（3）：病例基本原則：所選擇的病例應(yīng)代表目標(biāo)人群中病例的總體制定選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)：①

明確診斷標(biāo)準(zhǔn)；②

對(duì)其它特征的規(guī)定；病例的類型：①

新發(fā)病例；②

現(xiàn)患病例；③

死亡病例；病例的來(lái)源：①

醫(yī)院；②

人群；

第54頁(yè)/共106頁(yè)基本概念（4）：對(duì)照

目的：

①評(píng)價(jià)在病例組中暴露的分布與對(duì)照人群暴露的分布有多大差異；②平衡研究因素之外的其它因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。原則

①代表性；②可比性；

來(lái)源

①人群；②醫(yī)院；③鄰居、同事、親屬

第55頁(yè)/共106頁(yè)病例對(duì)照研究主要特點(diǎn)屬于觀察性研究必須設(shè)立對(duì)照回顧性，由“果”及“因”的研究論證強(qiáng)度比描述性研究強(qiáng)，但較隊(duì)列研究弱第56頁(yè)/共106頁(yè)病例對(duì)照研究類型非匹配病例對(duì)照研究匹配病例對(duì)照研究

成組匹配（categorymatching）：又稱頻數(shù)匹配（frequencymatching），是指對(duì)照組具有某因素或特征者所占的比例與病例組一致個(gè)體匹配（individualmatching）：以病例和對(duì)照的個(gè)體為單位進(jìn)行某因素或特征的匹配。1個(gè)病例匹配1個(gè)對(duì)照稱配對(duì)（pairmatching），1個(gè)病例可以匹配1個(gè)以上對(duì)照，如1:2、1:3、1:4。

第57頁(yè)/共106頁(yè)三、研究設(shè)計(jì)及實(shí)施（一）確定研究因素描述性研究提出的研究線索；其它地區(qū)、人群中進(jìn)行的病例對(duì)照研究提出的研究線索；其它學(xué)科領(lǐng)域提出的研究線（二）暴露的測(cè)量暴露的規(guī)定測(cè)量方法第58頁(yè)/共106頁(yè)三、研究設(shè)計(jì)及實(shí)施（四）估計(jì)樣本大小

1.研究因素在對(duì)照人群中（對(duì)照組）的估計(jì)暴露率P0，P0值越大，樣本量越小。2.暴露因素與結(jié)局指標(biāo)的聯(lián)系程度（RR），RR越大，所需的樣本含量越小。3.顯著性水平（α），α值越小，觀察人數(shù)越多。4.把握度（1-β），把握度越高，所需觀察人數(shù)越多。第59頁(yè)/共106頁(yè)四、資料分析（一）描述性分析

1.描述研究對(duì)象的一般特征

2.均衡性檢驗(yàn)（二）推斷性分析

1.不匹配不分層資料分析

(1)χ2

檢驗(yàn)

(2)OR值計(jì)算

(3)OR值95%可信區(qū)間第60頁(yè)/共106頁(yè)比值比

比值比（oddsratio,OR）又稱比數(shù)比、優(yōu)勢(shì)比，是病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比

病例組的暴露比值為a/c，對(duì)照組的暴露比值為b/d，OR為ad/bc，OR又稱交叉乘積比

OR的意義與RR完全相同，即暴露者發(fā)生某種疾病的危險(xiǎn)性是非暴露者的多少倍。

如果研究疾病的發(fā)病率較低，所選擇的病例和對(duì)照代表性好，則OR值接近于RR，

第61頁(yè)/共106頁(yè)相對(duì)危險(xiǎn)度95%的可信限Miettinen卡方值法第62頁(yè)/共106頁(yè)相對(duì)危險(xiǎn)度95%的可信限Woolf法公式如下:Var(InRR)=1/a+1/b+1/c+1/dlnRR的95%的可信限=lnRR1.96[Var(InRR)]1/2

其反自然對(duì)數(shù)即RR的95%可信限。第63頁(yè)/共106頁(yè)匹配資料的分析——1：1配對(duì)

χ2=(b-c)2/(b+c);

當(dāng)n<40時(shí)，

χ2=(|b-c|-1)2/(b+c)OR=c/bOR95%CI的計(jì)算可用Miettinen公式

第64頁(yè)/共106頁(yè)暴露資料的分級(jí)分析

將不同暴露水平的資料由小到大或由大到小分成多個(gè)有序的暴露等級(jí)，不同水平的各級(jí)分別與無(wú)暴露或最低水平的暴露作比較，分析暴露與疾病之間是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系。采用趨勢(shì)檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)暴露水平與比值比之間是否存在某種趨勢(shì)，即分析隨著暴露劑量的增加，患病或死亡的危險(xiǎn)性是否增加。第65頁(yè)/共106頁(yè)

隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究特點(diǎn)比較

隊(duì)列研究病例對(duì)照研究樣本組成未患疾病個(gè)體患病與未患該病個(gè)體分組標(biāo)準(zhǔn)患病與否暴露與否時(shí)間順序從“因”到“果”由“果”推“因”研究性質(zhì)前瞻性回顧性比較內(nèi)容疾病發(fā)生情況暴露情況率發(fā)生率暴露率（比例）關(guān)聯(lián)指標(biāo)

RR、AR、ARP、PAR、PARPOR、ARP、PARP第66頁(yè)/共106頁(yè)

隊(duì)列研究與病例對(duì)照優(yōu)缺點(diǎn)比較

隊(duì)列研究病例對(duì)照研究樣本例數(shù)較大較小所需時(shí)間較長(zhǎng)較短費(fèi)用較高較低

偏倚較小較大因果關(guān)系一因多果多因一果主要用途因果推斷篩選因素，提供線索適用病種高發(fā)病率低發(fā)病率論證強(qiáng)度較高較低

第67頁(yè)/共106頁(yè)實(shí)驗(yàn)研究概念將人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，以研究者所控制的措施給予實(shí)驗(yàn)組人群后比較兩組人群的結(jié)果，以判斷措施的效果，控制的措施包括藥物、疫苗、媒介生物、健康教育等各種手段，是與目標(biāo)事件相關(guān)的病因因素，研究的目標(biāo)是傳染病、慢性病、傷害或其它衛(wèi)生事件，試驗(yàn)的場(chǎng)所是社會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院。第68頁(yè)/共106頁(yè)基本特征1.前瞻性

必須直接跟蹤研究對(duì)象，這些對(duì)象雖不一定從同一天開(kāi)始，但必須從一個(gè)確定的起點(diǎn)開(kāi)始跟蹤；2.干預(yù)處理

作為處理因素可以是預(yù)防某種疾病的疫苗、治療某病的藥物或干預(yù)的方法措施等；3.隨機(jī)

隨機(jī)抽樣，隨機(jī)分組；4.對(duì)照有平行的試驗(yàn)組和對(duì)照組；5.重復(fù)

樣本需達(dá)到一定數(shù)量；6.盲法

試驗(yàn)對(duì)象不應(yīng)當(dāng)知道預(yù)期結(jié)果；第69頁(yè)/共106頁(yè)

臨床試驗(yàn)研究分期一期臨床試驗(yàn)

在少數(shù)正常人或病人（志愿者）中進(jìn)行，目的是比較人與動(dòng)物在藥物利用度、劑量、藥理、毒性等方面的區(qū)別，觀察藥物在人體的吸收、代謝和排泄過(guò)程，觀察藥物對(duì)人體的安全性和藥理作用二期臨床試驗(yàn)

在有條件的醫(yī)院進(jìn)行有對(duì)照的對(duì)比觀察研究，對(duì)給藥的適應(yīng)癥，給藥方法，藥理和毒性反應(yīng)進(jìn)行深入對(duì)比研究三期臨床試驗(yàn)

擴(kuò)大的對(duì)比臨床觀察，廣泛地觀察新藥的各種適應(yīng)癥、副作用、毒性和藥理作用四期臨床試驗(yàn)

新藥上市后的監(jiān)測(cè)，包括不良反應(yīng)、遠(yuǎn)期療效和新的適應(yīng)證第70頁(yè)/共106頁(yè)隨機(jī)化分組（一）簡(jiǎn)單隨機(jī)化：研究對(duì)象按照個(gè)人為單位用擲硬幣、抽簽、使用隨機(jī)數(shù)字表，也可采用系統(tǒng)隨機(jī)化法交替隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中去；（二）區(qū)組隨機(jī)化：按照某種特征將研究對(duì)象分為若干區(qū)組，區(qū)組內(nèi)病例數(shù)相等，以隨機(jī)化方式將區(qū)組內(nèi)個(gè)體分配到研究組中；（三）分層隨機(jī)化：按研究對(duì)象特征，即可能產(chǎn)生混雜作用的某些因素（如年齡、性別、病程、病情等）先進(jìn)行分層，然后在每層內(nèi)隨機(jī)地把研究對(duì)象分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組；第71頁(yè)/共106頁(yè)臨床試驗(yàn)的基本類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)randomizedcontrolledtrials非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)non-randomized

concurrenttrolledstudies歷史性對(duì)照試驗(yàn)historicalcontrolstudies前后對(duì)照試驗(yàn)before-afterstudy交叉對(duì)照試驗(yàn)cross-overdesign序貫試驗(yàn)sequentialtrials第72頁(yè)/共106頁(yè)盲法試驗(yàn)研究的參與者不知道試驗(yàn)內(nèi)容的方法

研究對(duì)象觀察者資料分析者三盲雙盲單盲開(kāi)放試驗(yàn)第73頁(yè)/共106頁(yè)防治效果評(píng)價(jià)與分析：常用指標(biāo)治療效果

治愈率有效率

好轉(zhuǎn)率

n年生存率

潛在減壽年數(shù)

傷殘調(diào)整壽命年預(yù)防效果

陽(yáng)轉(zhuǎn)率

幾何平均滴度

保護(hù)率

效果指數(shù)

第74頁(yè)/共106頁(yè)臨床效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)降低率RRR=(CER-EER)/CERCERcontroleventrate;EERexperimentaleventrate絕對(duì)危險(xiǎn)降低率ARR=CER-EER防治一例不良事件需治療的病例數(shù)NNT=1/ARRNNTnumberneededtotreat第75頁(yè)/共106頁(yè)類實(shí)驗(yàn)

如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就叫類實(shí)驗(yàn)。根據(jù)類實(shí)驗(yàn)是否設(shè)立對(duì)照組可分為兩類：

1.不設(shè)平行對(duì)照組自身前后對(duì)照，即同一受試者在接受干預(yù)措施前后比較；與已知的不給該項(xiàng)干預(yù)措施的結(jié)果比較。

2.設(shè)對(duì)照組，但分組不是隨機(jī)的。

類實(shí)驗(yàn)常用于研究對(duì)象數(shù)量大、范圍廣而實(shí)際情況不允許對(duì)研究對(duì)象作隨機(jī)分組的情況。第76頁(yè)/共106頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）也叫人群預(yù)防試驗(yàn)，是以尚未患病的人作為研究對(duì)象，追綜觀察比較試驗(yàn)組和對(duì)照組各類結(jié)局的差別為了提高現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的效率，通常在高危人群中進(jìn)行研究，此類研究實(shí)施的基本單位是個(gè)體.如用乙型肝炎疫苗在母親HBsAg陽(yáng)性者的嬰兒中進(jìn)行預(yù)防乙型肝炎感染的現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)。第77頁(yè)/共106頁(yè)社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）也叫社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目(communityinterventionprogram，CIP)是以人群作為整體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，常用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)。整體可以是一個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞人群，如某學(xué)校的班級(jí)、某工廠的車間、某縣的村或某城市的街道等。如食鹽加碘預(yù)防碘缺乏病是使整個(gè)研究地區(qū)的人群食用，屬于社區(qū)試驗(yàn)研究。第78頁(yè)/共106頁(yè)評(píng)價(jià)防治措施效果的主要指標(biāo)保護(hù)率（protectiverate，PR）

P1、P2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率

Q1、Q2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組未發(fā)病率，Q1=1－P1，

Q2=1－P2

n1、n2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組人數(shù)第79頁(yè)/共106頁(yè)評(píng)價(jià)防治措施效果的主要指標(biāo)

效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率=抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)人數(shù)/接種疫苗人數(shù)抗體滴度幾何平均數(shù)病情輕重變化第80頁(yè)/共106頁(yè)一、篩檢的概念（一）定義：

通過(guò)快速的試驗(yàn)、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無(wú)病的人鑒別開(kāi)來(lái)。它是早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施,達(dá)到對(duì)病人早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的目的（二級(jí)預(yù)防）,它可發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危個(gè)體，以減緩發(fā)病(一級(jí)預(yù)防).第81頁(yè)/共106頁(yè)篩檢的目的

?1.達(dá)到二級(jí)預(yù)防：‘三早’措施。?2.達(dá)到一級(jí)預(yù)防：通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的篩檢可使某些慢性病達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的。?3.通過(guò)疾病的篩檢，可以了解疾病的自然史，開(kāi)展疾病的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。第82頁(yè)/共106頁(yè)篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象不同健康人或無(wú)癥狀的病人病人目的不同把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)分開(kāi)來(lái)病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)要求不同快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度科學(xué)性、準(zhǔn)確性費(fèi)用不同簡(jiǎn)單、廉價(jià)一般花費(fèi)較貴處理不同陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診結(jié)果陽(yáng)性者要隨之以治療第83頁(yè)/共106頁(yè)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”

Goldstandard

“金標(biāo)準(zhǔn)”是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。通常包括：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。

第84頁(yè)/共106頁(yè)篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)

金標(biāo)準(zhǔn)

篩檢試驗(yàn)

患者非患者合計(jì)

陽(yáng)性真陽(yáng)性A假陽(yáng)性

BR1陰性假陰性C真陰性

DR2合計(jì)C1C2N整理評(píng)價(jià)結(jié)果

第85頁(yè)/共106頁(yè)

有病無(wú)病

診斷+ab

試驗(yàn)-cd真實(shí)性：

敏感度Se=a/(a+c)；特異度Sp=d/(b+d)

約登指數(shù)（正確診斷指數(shù)）：

Youden`sindex=a/(a+c)+d/(b+d)-1第86頁(yè)/共106頁(yè)⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽(yáng)性率)

即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率。

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率)

即實(shí)際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率。

第87頁(yè)/共106頁(yè)⒉特異度與假陽(yáng)性率

?特異度(Specificity)(真陰性率)

實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率。

?假陽(yáng)性率(falsepositiverate)(誤診率)

即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率。

第88頁(yè)/共106頁(yè)3.正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)（Youden’sindex）,是靈敏度和特異度之和減去1。

正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率）第89頁(yè)/共106頁(yè)受試者工作特征曲線

receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC

1

0.8

0.6

0.40.200.20.40.60.81Se1-Sp第90頁(yè)/共106頁(yè)

ROC曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。第91頁(yè)/共106頁(yè)(二）可靠性(reliability)

又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所或結(jié)果的一致性。

影響結(jié)果一致性的因素：

?受試對(duì)象生物學(xué)變異

?觀察者

?實(shí)驗(yàn)室條件

第92頁(yè)/共106頁(yè)

有病無(wú)病

診斷+ab

試驗(yàn)-cd可靠性：

符合率（觀察一致性，準(zhǔn)確度）

Po=(a+d)/(a+b+c+d)；

Kappa值=(Po-Pc)/(1-Pc)；

Pc=[(a+c)(a+b)+(b+d)(c+d)/(a+b+c+d)]/(a+b+c+d)第93頁(yè)/共106頁(yè)篩檢效果的評(píng)價(jià)（一）收益收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。

第94頁(yè)/共106頁(yè)

有病無(wú)病

診斷+ab

試驗(yàn)-cd預(yù)測(cè)值：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

+PV=a/(a+b)；=P×Se/[P×Se+(1-P)×(1-Sp)]陰性預(yù)測(cè)值

–PV=d/(c+d);=[(1-P)×Sp]/[(1-P)×Sp+P×(1-Se)]P為患病率第95頁(yè)/共106