重癥監(jiān)護(hù)室CRRT應(yīng)用

岳陽醫(yī)院ICUCRRT概念連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtheraphy），采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。近年來，隨著新的CRRT理念的形成，CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更為合適。常見臨床應(yīng)用：腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。第一頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICUCRRT特點(diǎn)CRRT是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式其特點(diǎn)：1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除率高3、清除炎性介質(zhì)4、提供充分的營養(yǎng)支持第二頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICUCRRT不足與血液透析（IHD）相比：1、需要連續(xù)抗凝；2、間斷性治療會降低療效；3、濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；4、采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；5、能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；6、費(fèi)用較高；7、可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等

第三頁，共46頁。CRRT原理

1.彌散2.對流3.吸附岳陽醫(yī)院ICU第四頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU彌散溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域第五頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU對流溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”，與超濾連在一起第六頁，共46頁。血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。第七頁，共46頁。第八頁，共46頁。血液濾過hemofiltration（HF）

血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。第九頁，共46頁。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution第十頁，共46頁。血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）

為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。第十一頁，共46頁。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC第十二頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU連續(xù)性血液濾過連續(xù)性血液透析

連續(xù)性血液透析濾過緩慢連續(xù)性超濾

CA(V)VHCA(V)VHDCA(V)HDFA(V)SCUF清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)和液體清除液體對流主要彌散+少量對流彌散+對流對流CRRT常用模式及原理、目的分子量大小代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸彌散、對流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流、吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對流第十三頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU吸附通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。

第十四頁，共46頁。血液灌洗

血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。第十五頁，共46頁。血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分后，棄血漿，再將細(xì)胞與等量的置換液一起返回患者體內(nèi)。第十六頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICUCRRT血管通路的建立重癥患者CRRT的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動靜脈瘺，可選股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈首選股靜脈置管，1、壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低2、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率低3、穿刺方便、技術(shù)要求低4、可為ICU患者血流動力學(xué)監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈第十七頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICUCRRT置換液及透析液的配置原則1、無致熱原2、電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)3、HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充。緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或枸櫞酸鹽4、置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方第十八頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU置換液配制首選用碳酸氫鹽配方注意點(diǎn)：1、HCO3-易分解，隨時(shí)用隨時(shí)配2、鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注第十九頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU置換液配方A液：生理鹽水3000ml滅菌注射用水750ml5%葡萄糖250ml5%氯化鈣150ml或10%葡萄糖酸鈣30ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀10mlB液：5%碳酸氫鈉250ml，靜脈注入第二十頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU前置換優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，濾器壽命較長缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%置換液濾過液第二十一頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU后置換優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：易發(fā)生凝血，堵塞濾器第二十二頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICUCRRT抗凝全身抗凝無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)局部抗凝對高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮無抗凝劑方法無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)第二十三頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU抗凝劑——肝素全身抗凝方案：一般首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注需每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍第二十四頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU抗凝劑——肝素局部抗凝肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白監(jiān)測APTT：體外：濾器后需>=60S體內(nèi)：動脈端肝素泵前：<=45S肝素/魚精蛋白調(diào)整速度±20%第二十五頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU其他抗凝劑低分子量肝素：常用于全身抗凝。缺點(diǎn)：半衰期長，魚精蛋白不能充分中和，監(jiān)測手段較復(fù)雜枸櫞酸鈉：常用于局部抗凝時(shí)，需無鈣、無堿、低鈉置換液，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子,鈣濃度保持在0.25～0.4mmol/L。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者CRRT可采用枸櫞酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。第二十六頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICUCRRT參數(shù)設(shè)置面板第二十七頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU參數(shù)設(shè)置血流速度：50-450ml/min，常用180ml/min置換液流量：0-10000ml/h，常用2000ml/h透析液流量：0-8000ml/h，常用2000ml/h脫水量或超濾量：根據(jù)患者水負(fù)荷調(diào)整，水負(fù)荷過重可加大脫水量；反之，脫水患者可減少脫水量，同時(shí)加大靜脈補(bǔ)液量。第二十八頁，共46頁。岳陽醫(yī)院ICU輸入壓：典型動脈壓力是-50至-150（-250至50）；濾器壓：100至250（-50至500）回輸壓：50至150（-50至350）第二十九頁，共46頁?？缒海═MP）=（濾器壓+回輸壓）/2—廢液壓；跨膜壓--中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP應(yīng)為0-300mmHg，400以上停止治療或更換配套濾器下降壓（△P）=濾器壓—回輸壓；△P應(yīng)為0-150mmHg，200以上應(yīng)考慮停止治療或更換配套△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)，請不要把配套內(nèi)血液回輸病人，以免把凝血塊輸進(jìn)病人體內(nèi)引起可能的血栓塞第三十頁，共46頁。CRRT常見報(bào)警1.壓力報(bào)警 動脈壓靜脈壓其他壓力報(bào)警 TMP△P第三十一頁，共46頁。CRRT常見報(bào)警空氣報(bào)警血液中有微量氣泡血液中有氣泡重量報(bào)警 置換液袋已空等錯(cuò)誤的重量變化第三十二頁，共46頁。動脈壓≤-350mmHg

原因 處理動脈管道夾住或扭結(jié) 手動解決問題，繼續(xù)動脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管病人身體移動 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD低血壓調(diào)整血流速、補(bǔ)充血容量動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)第三十三頁，共46頁。靜脈壓≥350mmHg確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈

靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)第三十四頁，共46頁。TMP報(bào)警處理方法：減低置換液流速減低病人每小時(shí)脫水量增加血流速增加抗凝劑用量第三十五頁，共46頁?！鱌過高處理150~200mmHg 偏高200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣處理方法：降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低,應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療第三十六頁，共46頁。濾器阻塞判斷標(biāo)準(zhǔn)

濾器凝血TMP達(dá)到或超過450mmHg△P達(dá)到或超過+250mmHg第三十七頁，共46頁?？諝鈭?bào)警：AIRINBLOOD

原因：預(yù)沖不充分接口不緊密肝素泵單向閥取下氣泡捕捉器其他：利器第三十八頁，共46頁?？諝鈭?bào)警處理第三十九頁，共46頁。其他報(bào)警置換液空透析液空抗凝劑空廢液袋滿儀器晃動提前準(zhǔn)備及時(shí)更換更換時(shí)避免空氣進(jìn)入第四十頁，共46頁。CRRT的適應(yīng)癥CRRT新理念的出現(xiàn)使得人們逐步認(rèn)識到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持，故人們提出其適應(yīng)癥分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。CRRT適應(yīng)癥第四十一頁，共46頁。

腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負(fù)荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。CRRT適應(yīng)癥第四十二頁，共46頁。多器官支持治療指征營養(yǎng)支持；急性心衰時(shí)清除液體；心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。岳陽醫(yī)院ICUCRRT適應(yīng)癥第四十三頁，共46頁。歐洲ICU中CBP應(yīng)用指征非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h)；無尿/極度少尿（尿量<50ml/12h）；高血鉀(>6.5mmol/L)；嚴(yán)重代謝性酸中毒(血pH<7.1)；氮質(zhì)血癥(血尿素氮>30mmol/L)；明顯的組織水腫(尤其是肺)；尿毒癥性腦病；尿毒癥心包炎；尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷；嚴(yán)重高鈉血癥(>160mmol/L)或低鈉血癥(<115mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過量和可透析的毒素；