遵循指南+優(yōu)化他汀選擇

非心源性缺血性卒中的根本病理基礎(chǔ)：動脈粥樣硬化GaoS,etal.FrontNeurol.2011Feb15;2:6.中國缺血性卒中亞型CISS分型中國缺血性卒中患者65%存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化第一頁，共22頁。缺血性卒中/TIA自然史：

禍起斑塊→進(jìn)展至腦動脈狹窄→臨床事件FrontNeurology.2014,5:1-6動脈粥樣硬化斑塊原位血栓栓塞隨訪21個月TCD證實35%動脈節(jié)段進(jìn)展至狹窄6個月狹窄惡化率約9~12%缺血性卒中TIA風(fēng)險增加第二頁，共22頁。有效降低LDL-C是延緩AS進(jìn)程，減少缺血性卒中/TIA發(fā)生的關(guān)鍵要素LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.*LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇AS：動脈粥樣硬化LDL-C粘附因子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C平滑肌細(xì)胞斑塊破裂血栓形成心肌梗死或其他急性冠脈綜合征冠脈或其他血運重建短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病：包括踝肱指數(shù)<0.90頸動脈斑塊狹窄≥50%冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤啟動動脈粥樣硬化LDL-C升高粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂心腦血管事件發(fā)生第三頁，共22頁。2010Meta分析：

降低LDL-C顯著降低缺血性卒中風(fēng)險一項探討強化降LDL-C治療的療效與安全性的薈萃分析，共納入了5項強化他汀與較低強度他汀比較的研究（n=39612，中位隨訪5.1年），以及21項他汀與對照組比較的研究（n=129526，中位隨訪4.8年），評估隨訪分組后1年LDL-C每降低1.0mmol/L所致的主要血管事件平均風(fēng)險減少。主要終點：主要血管事件定義為冠脈死亡、非致死性心梗、冠脈血管重建和卒中。結(jié)果顯示，在5項強化他汀與較低強度他汀比較的研究中，每進(jìn)一步降低1.0mmol/的LDL-C，可進(jìn)一步降低缺血性卒中和所有卒中的風(fēng)險達(dá)31%和26%。CTTCollaboration,etal.Lancet2010;376(9753):1670-1681.缺血性卒中所有卒中31%RR=0.69(95%CI：0.50-0.95)RR=0.74(95%CI：0.59-0.92)26%LDL-C每降低1mmol/L第四頁，共22頁。WASID(2005)SAMMPRIS(2011)治療組華法林(n=289)阿司匹林(n=280)強化藥物治療組(n=227)支架組+強化藥物治療組(n=224)危險因素控制(基線→隨訪)收縮壓<140mmHg，55%→53%平均，147→135mmHgLDL-C

(目標(biāo)值：LDL-C＜1.8mmol/L)<100mg/dl，29%→56%<70mg/dl，9%→10%平均，98→73mg/dl<70mg/dl，70%以上HDL-C>40mg/dl，64%→63%平均，39→42mg/dlHbA1c≤7%，32%→52%平均，8.3→7.5%SAMMPRIS研究：ICAS（70%~99%狹窄）患者

強化降低LDL-C<1.8mmol/L是降低事件的關(guān)鍵ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.BangOY.JStroke.2014;

16(1):27-35.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273ICAS:顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄第五頁，共22頁。中國卒中后患者的血脂異常管理CHEER研究Dataonfile,王擁軍在2015年6月26日CSA/TISC年會上presentation◣研究在全國56個三級以上醫(yī)院中心進(jìn)行，主要目標(biāo)旨在觀察缺血性卒中后6~12月患者的LDL-C水平及達(dá)標(biāo)率（LDL-C治療目標(biāo)為<1.8mmol/L）。共納入4117例缺血性卒中患者，實際有3956例患者數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計分析。◣接近19%的患者有心血管疾病家族史，其中：77.3%的患者合并高血壓、51.7%的患者合并血脂異常、30.6%的患者合并糖尿病。56個中心，超4000例患者◣血脂升高是一個重要的可調(diào)整危險因素，對于膽固醇升高的缺血性卒中和TIA患者應(yīng)進(jìn)行生活方式改變和藥物治療以使LDL-C降低達(dá)標(biāo)；◣降低LDL-C可以安全地進(jìn)一步降低缺血性卒中發(fā)生，因此有效控制卒中后血脂異常意義重大；◣目前中國缺乏全國性觀察卒中后患者血脂異常及血壓、血糖異常的大型流行病學(xué)資料

填補中國卒中后患者流調(diào)數(shù)據(jù)空白第六頁，共22頁。CHEER研究：七成中國卒中后6-12個月患者LDL-C未達(dá)標(biāo)LDL-C<1.8mmol/LDataonfile,王擁軍在2015年6月26日CSA/TISC年會上presentation一項多中心、橫斷面、觀察性研究旨在了解觀察中國缺血性卒中后6-12個月患者的血脂異常罹患及控制情況。*參照2011ESC/EAS血脂管理指南：缺血性卒中患者的LDL-C治療目標(biāo)為<1.8mmol/L(低于70mg/dl)#參照2010中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南：降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到血壓≤140/90mmHg；血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlC＜6.5%達(dá)標(biāo)率%LDL-C、血壓、HbA1C達(dá)標(biāo)率缺血性卒中發(fā)病后6-12月期間未使用調(diào)脂藥物原因分布(FAS)“醫(yī)生未處方”是未使用他汀的主要原因第七頁，共22頁。2014新版中國指南：

高強度他汀長期治療，強化降低LDL-C達(dá)標(biāo)1850中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國神經(jīng)精神疾病雜志.2010;43(2):154-160.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》伴有多種危險因素的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞40%（I，A）21401850《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈

粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療（I，A）；證據(jù)表明，LDL-C≥50%或LDL-C<1.8mmol/L時，二級預(yù)防更有效顱內(nèi)/外大動脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中/TIA患者，推薦予高強度他汀類藥物長期治療；狹窄為70%~99%的患者推薦目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L（I，B）高強度他汀定義：每日劑量能降低LDL-C≥50%的他汀第八頁，共22頁。新版中國指南：關(guān)注特殊人群的用藥安全，

保留了他汀降脂治療過程中應(yīng)監(jiān)測藥物副作用中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273他汀安全性：關(guān)注肝/肌/出血風(fēng)險/老年患者他汀推薦：循證而動證據(jù)等級長期使用他汀類藥物總體安全有腦出血史的非心源性IS/TIA患者權(quán)衡風(fēng)險獲益合理使用II，B研究提示：腦出血后短期使用他汀治療安全，且可改善臨床預(yù)后，但需權(quán)衡風(fēng)險獲益

肝、肌指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影

響因素或出現(xiàn)指標(biāo)異常的臨床表現(xiàn)及時減藥或停藥觀察（肝酶超過3倍正常上限，肌酶超過5倍正常上限，停藥觀察）II，B

老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全初始劑量不宜過大II，B第九頁，共22頁。新版中國指南：二級預(yù)防的藥物依從性影響患者預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性證據(jù)等級缺血性腦卒中或TIA患者二級預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后II，B醫(yī)生醫(yī)院、患者因素以及醫(yī)療體系因素均影響患者的二級預(yù)防藥物依從性III，C規(guī)范的二級預(yù)防流程，可能會提高二級預(yù)防藥物的實施率II，B第十頁，共22頁。缺血性腦卒中/TIA患者出院后

他汀類藥物的用藥依從性隨時間的延長而下降更明顯一項前瞻性觀察研究，來自瑞典卒中登記數(shù)據(jù)庫中的21077例卒中患者數(shù)據(jù)，隨訪2年，評估卒中后預(yù)防用藥的依從性及其影響因素。

GladerEL,etal.

Stroke2010.41:397-401.N=21077使用的患者比例（%）降壓藥他汀抗血小板藥物華法林80-100-40-60-0-20-1-4個月1-8個月1-12個月1-16個月1-24個月1-20個月第十一頁，共22頁。為患者選擇更安全的他汀：關(guān)注他汀的肝臟、肌肉安全性；權(quán)衡獲益與風(fēng)險，腦出血史及老年等特殊患者中合理使用GetwiththeGuideline

提高中國IS/TIA患者他汀類藥物治療依從性強效達(dá)標(biāo)安全優(yōu)化他汀選擇為患者選擇更強效的他汀：強化降低LDL-C，遵循指南推薦，符合臨床治療需求為患者選擇達(dá)標(biāo)率更高的他?。簬椭嗷颊週DL-C輕松達(dá)標(biāo)“1850”第十二頁，共22頁。IS:缺血性卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作可定?為中國IS/TIA患者提供優(yōu)化他汀解決方案第十三頁，共22頁?？啥?

四位點結(jié)合，更強效抑制HMG-CoA還原酶SchachterM.FundamClinPharmacol.2005Feb;19(1):117-25.IstvanES,DeisenhoferJ.Science.2001May11;292(5519):1160-4.No.1、2、3、4：與HMGCoA還原酶結(jié)合部位IC50值：抑制HMG-CoA還原酶一半活性所需要的藥物濃度可定?降低LDL-C高達(dá)355%阿托伐他汀3個結(jié)合位點IC50=8nM可定?辛伐他汀1個結(jié)合位點IC50=11nM4個結(jié)合位點IC50=5nM可定?的分子結(jié)構(gòu)使其能夠特異、緊密的與HMG-CoA還原酶結(jié)合，更強效抑制酶活性第十四頁，共22頁。美國FDA網(wǎng)站公布數(shù)據(jù)顯示：

中國批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)可定?均可大幅降低LDL-C2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7LDL-C降幅%瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg40mg80mg---------------55%20mg80mg--------------------FDA公告顯示：瑞舒伐他汀20mg降LDL-C達(dá)50%以上，而達(dá)同等降幅阿托伐他汀需要80mg瑞舒伐他汀10mg降LDL-C的效果與阿托伐他汀40mg、辛伐他汀80mg相似第十五頁，共22頁。VOYAGER薈萃分析證實：

可定?20mg“1850”達(dá)標(biāo)率高達(dá)68.5%KarlsonBW,etal.Atherosclerosis.2013May;228(1):265-9.一項大型Meta分析中，對25,075例接受不同劑量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治療的心血管高?；颊哌M(jìn)行分析，基于2011年ESC/EAS血脂異常治療指南推薦的LDL-C目標(biāo):LDL-C降幅≥50%和/或LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解這些患者的LDL-C達(dá)標(biāo)情況達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者比例（%）劑量(mg)n=10mg20mg75832246瑞舒伐他汀10mg20mg40mg80mg522628188981554阿托伐他汀VOYAGER薈萃分析(極高危患者n=25075)10080604020054.4%68.5%65.2%1.8mmol/L(70mg/dl)≥50%的降幅<1.8mmol/L(70mg/dl)或≥50%的降幅因瑞舒伐他汀40mg在中國未上市故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去第十六頁，共22頁?？啥?擁有充分降低亞洲人群LDL-C證據(jù)1-6研究JART1LISTEN2ARTMAP3中國臺灣研究4DISCOVERY-亞洲5IRIS6人群最大IMT≥1.1mm的高膽固醇血癥患者高膽固醇血癥合并T2DM患者輕度冠脈粥樣硬化斑塊患者（基線LDL-C109±31mg/dl)高膽固醇血癥患者原發(fā)性高膽固醇血癥及高心血管風(fēng)險患者年齡≥18歲的冠心病或冠心病等危癥(LDL-C≥100mg/dl)；或2個危險因素且10年CHD風(fēng)險10-20%(LDL-C≥130mg/dL)；或0或1個危險因素且(LDL-C≥160mg/dl)劑量5mg5mg10mg10mg10mg10mg20mgLDL-C降幅47.8%（24個月時）39.4%（3個月時）49.0%（6個月時）48.9%（12周時）47.5%（12周時）45.0%（6周時）50.0%（6周時）NoharaR,etal.CircJ.2012;76(1):221-9.OgawaH,etal.CircJ.2014;78(10):2512-5.LeeCW,etal.AmJCardiol.2012Jun15;109(12):1700-4.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2008Mar;71(3):113-8.ZhuJR,etal.CurrMedResOpin.2007Dec;23(12):3055-68.DeedwaniaPC,etal.AmJCardiol.2007Jun1;99(11):1538-43.第十七頁，共22頁?？啥?不依賴CYP4503A4代謝，

肝臟、肌肉、腎臟安全性與安慰劑相當(dāng)BellostaS,etal.Circulation.2004;109(23Suppl1):III50-7.AlbertonM,etal.QJM.2012Feb;105(2):145-57.SteinEA,etal.Atherosclerosis.2012Apr;221(2):471-7.RidkerPM,etal.JAmCollCardiol.2010;55(12):1266-73.一項meta分析，對72項阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于預(yù)防心血管事件的隨機(jī)臨床研究，共159458例患者進(jìn)行分析，以確定不同他汀的不良事件。結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀與安慰劑相比，不增加肝酶異常、橫紋肌溶解、肌酶異常的風(fēng)險。2012年2月發(fā)表了一篇包含36項研究40,600例患者的回顧性分析，這些患者無進(jìn)展性或已有的腎臟疾病。其中對比了使用瑞舒伐他汀及安慰劑的部分患者腎損害或腎衰事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀不影響腎功能不全和腎衰進(jìn)展的風(fēng)險。一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心研究，研究入組了17802名近似健康（LDL-C<130mg/dL）的受試者，分別給予瑞舒伐他汀20mg或安慰劑治療，中位隨訪1.9年。其中3267例受試者基線時eGFR<60ml/min/1.73m2。安全性數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在中度CKD患者中，瑞舒伐他汀組的eGFR與安慰劑組相當(dāng)?？啥?

良好的安全性已被證實AlbertonM,etal.進(jìn)行的一項meta分析結(jié)果顯示：可定?肝酶異常發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)2可定?vs.安慰劑（0.44%vs.0.37%），P=0.43AlbertonM,etal.進(jìn)行的一項meta分析結(jié)果顯示：可定?橫紋肌溶解發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)2可定?vs.安慰劑（0.05%vs.0.10%），P=0.67AlbertonM,etal.進(jìn)行的一項meta分析結(jié)果顯示：可定?肌酶異常發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)2可定?vs.安慰劑（0.11%vs.0.19%），P=0.26SteinEA,etal.進(jìn)行的一項回顧性分析結(jié)果顯示：可定?腎損傷/腎衰發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)3可定?vs.安慰劑（10.4%vs.10.1%），P=0.78JUPITER研究結(jié)果顯示：可定?對中度CKD患者eGFR的影響與安慰劑相當(dāng)4可定?vs.安慰劑（53.0vs.52.8ml/min/1.73m2

），P=0.44他汀1不依賴CYP4503A4代謝可定?阿托伐他汀辛伐他汀第十八頁，共22頁。可定?為親水性他汀

可考慮作為老年患者的首先考慮用藥老年人中國/日本人HIV患者丙型肝炎及非酒精性脂肪肝患者兒科患者家族性高膽固醇血癥患者慢性腎臟疾病/終末期腎病患者他汀藥物相互作用風(fēng)險的高危人群親水性中等強度他?。ㄈ缛鹗娣ニ。?-10mg3）可考慮作為老年患者的首先考慮用藥

1.2.瑞舒伐他汀說明書3.BanachM,etal.ArchMedSci.2015Mar16;11(1):1-23.《2015國際血脂專家組的他汀不耐受聲明》他汀

可定

阿托伐他汀

辛伐他汀

代謝途徑1.2

90%原形代謝

約10%CYP4502C9

CYP4503A4CYP4503A4相對親水性

親水性

親脂性

親脂性

第十九頁，共22頁。高殘留血小板反應(yīng)性患者比例(%)20%可定?與氯吡格雷合用，

發(fā)生高殘留血小板反應(yīng)性的幾率顯著低于阿托伐他汀ParkY,etal.EurHeartJ.2012Sep;33(17):2151-62第二十頁，共22頁?？啥?降低LDL-C達(dá)標(biāo)率高9-10強效達(dá)標(biāo)安全性優(yōu)化他汀選擇可定?可定?四位點結(jié)合，強效降脂1-8?可定?20mg降LDL-C≥50%，是中外指南/共識明確推薦的高強度他汀GetwiththeGuideline

可定?

為中國IS/TIA患者提供優(yōu)化他汀解決方案可定?總體安全性良好11-17可定?不依賴CYP4503A4代謝，中國患者中肝臟、肌肉、腎臟安全性良好可定?為90%原形代謝，且為親水性他汀，可考慮作為老年患者的首先考慮用藥可定?與氯吡格雷合用，發(fā)生高殘留血小板反應(yīng)性的幾率顯著低于阿托伐他汀2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7NoharaR,etal.CircJ.2012;76(1):221-9.OgawaH,etal.CircJ.2014;78(10):2512-5.LeeCW,etal.AmJCardiol.2012Jun15;109(12):1700-4.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2008Mar;71(3):113-8.ZhuJR,etal.CurrMedResOpin.2007Dec;23(12):3055-68.DeedwaniaPC,etal.AmJCardiol.2007Jun1;99(11):1538-43.SchachterM.FundamClinPharmacol.2005Feb;19(1):117-25.IstvanES,DeisenhoferJ.Science.2001May11;292(5519):1160-4.BellostaS,etal.Circulation.2004;109(23Suppl1):III50-7.AlbertonM,etal.QJM.2012Feb;105(2):145-57.SteinEA,etal.Atherosclerosis.2012Apr;221(2):471-7.RidkerPM,etal.JAmCollCardiol.2010;55(12):1266-73.15.瑞舒伐他汀說明書16.BanachM,etal.ArchMedSci.2015Mar16;1