藥理抗心律失常

抗心律失常藥正常心肌電生理與

心律失常的電生理學(xué)1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)2.正常心肌電生理心肌細胞膜電位變化快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度有效不應(yīng)期3.心律失常的形成機制竇房結(jié)心房肌房室結(jié)房室束浦肯野纖維心室肌1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(正常起搏點）自律性細胞非自律性細胞非自律性細胞2.心肌細胞分類

1、根據(jù)0相除極速度分

快反應(yīng)細胞：心房肌、心室肌、蒲氏纖維慢反應(yīng)細胞：竇房結(jié)、房室結(jié)、結(jié)區(qū)細胞

2、根據(jù)4相自動除極特征分

非自律細胞：心房肌、心室肌、結(jié)區(qū)細胞自律細胞：竇房結(jié)、房室結(jié)、蒲氏纖維3.正常心肌電生理內(nèi)負外正-90mv動作電位5個時相0相：除極期，鈉離子快速內(nèi)流1相：快速復(fù)極初期，鉀短暫外流2相：緩慢復(fù)極期（平臺），由鈣及少量鈉內(nèi)流與鉀外流3相：快速復(fù)極未期，鉀外流所致4相：靜息期動作電位時程正常心肌電生理竇房結(jié)快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動快反應(yīng)：膜電位大，除極速率快，傳導(dǎo)速度快，如心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細胞，除極由Na+內(nèi)流所促成。慢反應(yīng)：膜電位小，除極慢，傳導(dǎo)也慢，如竇房結(jié)，房室結(jié)細胞，除極由Ca2+內(nèi)流所促成?？旆磻?yīng)和慢反應(yīng)電活動傳導(dǎo)速度由動作電位0相去極化速度和幅度決定快反應(yīng)細胞：除極速率由Na+內(nèi)流所決定。慢反應(yīng)細胞：如竇房結(jié)，房室結(jié)細胞，除極由Ca2+內(nèi)流所決定。有效不應(yīng)期：ERP心律失常

竇性心律失常異位心律分類：（按電生理學(xué)機制）沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常自律性異常后除極單純性傳導(dǎo)障礙折返｛｛｛后除極化和觸發(fā)自律性早后除極遲后除極原因：低K+引起復(fù)極↑或最大舒張電位↓，從而引起Ca2+內(nèi)流↑,膜電位不穩(wěn)。2相或3相原因：鈣超載→Na+

短暫內(nèi)流，多為強心苷中毒、心肌缺血、兒茶酚胺等引起。4相折返激動促成折返的形成因素：①心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路；②在環(huán)形通路的某一點上形成單向傳導(dǎo)阻滯，使該方向的傳導(dǎo)中止，但在另一個方向上，沖動仍能繼續(xù)傳導(dǎo)；③回路傳導(dǎo)的時間足夠長，逆行的沖動不會進入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期；④鄰近心肌組織ERP長短不一。

抗心律失常的基本電生理作用

降低自律性減少后除極削除折返

改變傳導(dǎo)性改變有效不應(yīng)期及動作電位時程影響心肌細胞膜離子通道降低自律性抑制快反應(yīng)細胞鈉離子內(nèi)流抑制慢反應(yīng)細胞4相鈣內(nèi)流促進鉀外流，增加靜息膜電位絕對值減少后除極早后除極遲后除極原因：Ca2+內(nèi)流↑原因：胞內(nèi)鈣多，Na+

短暫內(nèi)流改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性增強膜反應(yīng)性而取消阻滯減弱膜反應(yīng)性而雙向阻滯促鉀外流加大舒張電位增強膜反應(yīng)性取消傳導(dǎo)阻滯抑制鈉內(nèi)流減弱膜反應(yīng)性停止折返激動改變有效不應(yīng)期及動作電位時程1.絕對延長ERP：取消折返2.相對延長ERP：縮短APD3.促使鄰近細胞的ERP趨向一致：防止折返

抗心律失常藥分類：I類：鈉通道拮抗劑：

IA:中度抑制Na+內(nèi)流，自律性傳導(dǎo)復(fù)極(奎尼丁，普魯卡因胺)IB:輕度抑制Na+內(nèi)流，傳導(dǎo)復(fù)極(利多卡因，苯妥因鈉)

IC:重度抑制Na+內(nèi)流，復(fù)極過程影響小(普羅帕酮)Ⅱ類：β受體阻斷藥：

抑制交感興奮,抑制Ca+、Na+內(nèi)流，促進K+外流(普奈洛爾,美托洛爾)Ⅲ類：延長動作電位時程藥：抑制K+

外流、Na+

、Ca2+內(nèi)流

(胺碘酮，索他洛爾)Ⅳ類：鈣拮抗劑：

抑制Ca2+內(nèi)流

(維拉帕米)其它類：腺苷受體激活劑(腺苷)竇性心動過速：竇性頻率＞100/分鐘房撲：心房率250～300/分鐘房顫：心房率350～600/分鐘室性心動過速：心室頻率150～250/分鐘心室撲動：室率150～300/分鐘心室顫動：波形分不清IA類—奎尼丁藥理作用：

抑制Na+內(nèi)流自律性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期對植物神經(jīng)的影響→-R(-),M-R(-)舒張血管血壓下降興奮交感神經(jīng)阻抑迷走神經(jīng)廣譜抗心律失常藥尤其是房顫、房撲的復(fù)律治療及其后的維持竇性節(jié)律。臨床應(yīng)用奎尼丁不良反應(yīng)低血壓心律失常：傳導(dǎo)阻滯→心動過緩或室性早博；復(fù)極過長→尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速→甚至奎尼丁暈厥

金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、譫妄、耳鳴、失聽、視力模糊腹瀉IB類—利多卡因藥理作用：抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流自律性傳導(dǎo)性正常心?。o影響）缺血心?。∟a+內(nèi)流↓）部分除極心肌(促K+外流)治療劑量高劑量利多卡因臨床應(yīng)用主要用于防治各種室性快速性心律失常如：室性早搏，室性心動過速，心室纖顫急性心梗引起的室性心律失常的首選藥。不良反應(yīng)多與劑量過大有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)苯妥英鈉藥理作用與利多卡因類似與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，是強心苷中毒引起的室性心律失常的首選藥。對抑制傳導(dǎo)作用較利多卡因弱，尤其適用于伴房室傳導(dǎo)阻滯的強心苷中毒。體內(nèi)過程不如利多卡因好控制，可以口服，注射劑刺激性較強，副作用較多IC類—普羅帕酮藥理作用：自律性↓傳導(dǎo)性↓有效不應(yīng)期↑明顯抑制Na+內(nèi)流，β受體阻斷臨床應(yīng)用：1.室上性及室性早搏2.室上性及室性心動過速II類—普奈洛爾藥理作用：抑制交感興奮,抑制Ca+、Na+內(nèi)流，促進K+外流

-R(-)自律性↓傳導(dǎo)性↓(高濃度)有效不應(yīng)期↑臨床應(yīng)用室上性心律失常，尤其是與交感過度(+)有關(guān)的(包括室性心律失常)普奈洛爾禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘嚴重心衰III類—胺碘酮藥理作用：抑制K+

外流、Na+

、Ca2+內(nèi)流自律性↓傳導(dǎo)性↓有效不應(yīng)期↑-R(-)-R(-)臨床應(yīng)用房顫、房撲及室上性心動過速室性早搏、室性心動過速合并預(yù)激綜合征效果更好廣譜胺碘酮不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)心血管系統(tǒng)甲狀腺功能失常角膜微沉積物其他：皮膚光敏，周圍神經(jīng)癥狀，肺炎，肺泡纖維化Ⅳ類—鈣拮抗藥藥理作用：抑制Ca+內(nèi)流自律性↓傳導(dǎo)性↓有效不應(yīng)期臨床應(yīng)用陣發(fā)性室上性心動過速房顫和房撲房性