佝僂病和軟骨病

佝僂病和軟骨病2020/11/322020/11/33目錄概念X線特點(diǎn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查病因和分類診斷和鑒別診斷發(fā)病機(jī)制治療和預(yù)后病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2020/11/34概念

佝僂病和軟骨病同屬骨礦化障礙性疾病即新生成骨不能以正常的方式進(jìn)行鈣化引起的骨骼疾患。其主要原因是由于維生素D或其活性代謝產(chǎn)物缺乏同時(shí)合成鈣和磷的能力以及由此而引起的鈣磷代謝紊亂。其區(qū)別是佝僂病發(fā)生在骨骺閉合之前，軟骨病發(fā)生在骨骺閉合之后，前者受累部位除了骨骼外還有骨骺生長(zhǎng)板。2020/11/35Osteomalaciaisthebonediseasethatresultsfromimpairedmineralizationofnewlyformedbone.Theresultisexcessunmineralizedbonematrix(kwonasosteoidtissues).OsteomalasiaisduetoalackofvitaminD,impairmentofvitaminDmetabolism,ortoalackofcalciumorphosphorusatthemineralizingsite,beforepubertythesameconditionisreferredtoasricketsandischaracterizedbyfailureofcalcificationofcartilageatthegrowthplate.

2020/11/36500mg/d500mg/dsofttissuecalcium1000mgExtracellularfluidcalcium900mgKidney150mg/dIntestine1000mg/d850mg/dBone300mg/d150mg/dCalciumbalanceofthebody

2020/11/37流行病學(xué)過去：北方、冬季、營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)在：光照不足(高樓林立，以車代步）維生素D缺乏發(fā)病率

VitD代謝障礙、遺傳、藥物、腫瘤2020/11/38病因和分類一、維生素D缺乏性佝僂病和軟骨病二、維生素D依賴性佝僂病和軟骨病三、腎小管酸中毒性佝僂病和軟骨病四、Fanconi’s綜合征所致的軟骨病和佝僂病五、胃腸道疾病所致的軟骨病六、肝膽疾病所致的軟骨病七、瘤源性佝僂病和軟骨病八、藥物性佝僂病和軟骨病2020/11/39正常礦化必要條件：骨細(xì)胞活性正常骨基質(zhì)的成分和合成速率均正常細(xì)胞外液供應(yīng)足夠的鈣和無機(jī)磷礦化部位有合適的PH值鈣化抑制劑的濃度控制在正常范圍2020/11/310破骨細(xì)胞激活前后成骨細(xì)胞吸收深度平均厚度骨重建過程2020/11/311CausesofosteomalaciaVitaminDdeficiency

飲食缺乏、光照不足、腸道吸收不良、抗癲癇藥物、慢性肝腎疾患、維生素D依賴性軟骨病。Hypophosphatemia

氫氧化鋁凝膠致磷吸收減少、性聯(lián)低磷酸鹽血癥、瘤源性軟骨病、腎小管疾患如Fanconi’ssyndrome。

2020/11/312

(一)維生素D內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂維生素D缺乏（日照不足、攝入不足、素食、年老）維生素D吸收不良（胃腸道疾患、膽道梗阻、慢性胰腺炎）腎病綜合征：維生素D結(jié)合蛋白↓維生素D代謝障礙（見后）

(二)磷穩(wěn)定性的異常腸吸收磷減少:（營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良、氫氧化鋁抗酸劑）腎小管回吸收磷障礙遺傳性：X伴性抗維生素D低磷血佝僂病。獲得性：磷尿癥、腫瘤引起的低血磷性抗D性軟骨病

(三)酸中毒(腎小管酸中毒、范可尼綜合征）

(四)鈣缺乏

(五)原發(fā)性骨基質(zhì)病變

(六)礦化抑制劑骨軟化癥和佝僂病的病因和發(fā)病機(jī)制2020/11/313維生素D3與活性維生素D3陽光照射皮膚中維生素D原維生素D3食物中D(少量)第一步：肝轉(zhuǎn)化[25-(OH)D3

]第二步：腎轉(zhuǎn)化活性D3[1,25-(OH)2D3]活性D3(活性骨化醇)只需一步肝轉(zhuǎn)化也能在骨中轉(zhuǎn)化活性D3特點(diǎn)：持續(xù)、緩慢、長(zhǎng)期2020/11/314發(fā)病機(jī)制

VitaminD↓

Ca（↓↓）、P↓第1階段

PTHCa（N/↓）、P↓↓第2階段

Ca（↓↓）、P↓↓第3階段2020/11/315臨床表現(xiàn)一、骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)與年齡相關(guān)

1骨痛

2骨折

3畸形：方顱、前囟增寬、串珠肋、肋弓外翻、出牙延遲、harrison’sgroove)二、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)

1易激惹、乏力、口唇四肢麻木

2肌張力低、肌痛、肌萎縮、potbelly（大肚子）、

waddlinggait(鴨步）。

3手足搐搦

4Chvosteksign、Trousseausign(+)三、合并癥和并發(fā)癥的表現(xiàn)

1原發(fā)病表現(xiàn)（胃腸、肝腎疾?。?/p>

2營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、抵抗力低下、肺心病、甲旁亢等。2020/11/316實(shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查一、生化檢查

血Ca（↓/N）、P、1,25(OH)2D3↓（VitD抵抗者1,25(OH)2D3↑。

血ALP、bALP、PTH↑

尿Ca↓↓、P（↓/N/不定）二、X線檢查（見下一張幻燈）三、骨密度檢查：不是一個(gè)可靠指標(biāo)。四、骨組織學(xué)和組織計(jì)量學(xué)檢查2020/11/317X線特點(diǎn)

1生長(zhǎng)骨骨骺端密度減低、變寬，呈“杯口”樣變，長(zhǎng)骨變彎。

2偶爾有繼發(fā)甲旁亢皮質(zhì)骨膜下骨吸收表現(xiàn)。

3Looser’szone/milkman’sfracture:

即假骨折，不常見但具特異性。2020/11/3182020/11/3192020/11/320骨小梁的改變2020/11/3212020/11/3222020/11/3232020/11/3242020/11/3252020/11/3262020/11/3272020/11/328骨組織學(xué)檢查有確診價(jià)值類骨質(zhì)增寬（widthofOsteoid)＞12m類骨質(zhì)表面(AreaofOsteoid)↑礦化沉積率(MineralAppositionalRate)↓礦化延遲時(shí)間(MineralLagTime)↑骨形成率(BoneFormationRate)↓骨轉(zhuǎn)換（BoneTurnover)↓2020/11/329診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：①原發(fā)病：病史如消化系疾病、光照不足、需要增加等。②臨床表現(xiàn)：腰腿痛、肌無力、四肢麻木痙攣③生化檢查：1，25(OH)2D3④X線檢查：有一定特異性⑤骨組織學(xué)檢查：可確診鑒別診斷：

1原發(fā)性骨質(zhì)疏松：

2原發(fā)性甲旁亢：2020/11/330骨質(zhì)疏松癥：

血Ca、P、ALP正常尿Ca不低

X線骨小梁細(xì)小、稀疏但清晰。骨轉(zhuǎn)換也低，但類骨質(zhì)正?；驕p少。原發(fā)性甲旁亢：

骨痛-骨折-骨畸形三聯(lián)征，但無手足搐搦，血、尿Ca升高，

X線可有纖維囊性骨炎。類骨質(zhì)也多，但骨轉(zhuǎn)換高，骨形成率、骨礦化率均增加而骨礦化延遲時(shí)間縮短。2020/11/331治療原則與對(duì)策一、病因治療（治標(biāo)不如治本，補(bǔ)漏不如堵漏）----上策二、補(bǔ)鈣與維生素D---中策三、手術(shù)矯形--------下策2020/11/332治療方法1原發(fā)病的治療：2一般治療：提倡健康生活方式3日光浴和紫外線照射4補(bǔ)鈣：口服1000mg元素鈣，必要時(shí)靜脈補(bǔ)鈣。5補(bǔ)充維生素D：魚肝油丸、阿法D3、羅鈣全等。6手術(shù)矯形2020/11/333含維生素D較多的食品魚肝油、牛肝、羊肝、雞肝牛奶、雞蛋黃小魚、鱈魚、沙丁魚植物性食物幾乎不含維生素D！2020/11/334鈣在日常食物中的含量

（每1000克/每1000毫升）0200400600800100012001400牛奶魚雞蛋綠色蔬菜豆腐豬骨湯牛肉2020/11/335補(bǔ)充鈣應(yīng)注意鈣元素含量，計(jì)量時(shí)應(yīng)以鈣元素計(jì)，而不是按鈣制劑計(jì)。各種鈣質(zhì)劑中鈣含量★碳酸鈣 40%☆磷酸氫鈣 29%☆檸檬酸鈣 21%☆骨粉 17%☆乳酸鈣 13%☆L－蘇糖酸鈣 13％☆葡萄糖酸鈣 9%2020/11/336鈣鹽的吸收研究0%5%10%15%20%25%30%35%40%碳酸鈣葡萄糖酸鈣乳酸鈣醋酸鈣平均吸收率牛奶鈣以各種形式的鈣鹽存在，其中碳酸鈣是最易被吸收的形式2020/11/337思考題1一個(gè)老年婦女患有軟骨病多年，長(zhǎng)期大量服用活性維生素D和各種鈣劑，效果不理想，請(qǐng)分析其中的原因。2軟骨病的治療過程中是先補(bǔ)鈣呢還是先補(bǔ)維生素D？3軟骨病治療的技巧和進(jìn)展如何？你有無這方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)？4軟骨病是假骨折多見還是骨折多見？為什么？2020/11/338影響骨折的危險(xiǎn)因素峰值骨量骨丟失率骨量骨的結(jié)構(gòu)有機(jī)基質(zhì)骨的礦化微小損傷骨折危險(xiǎn)

骨質(zhì)量骨強(qiáng)度2020/11/339骨代謝專家的話只要有低尿鈣、低尿磷必定有軟骨病/佝僂病！

---朱憲彝沒有低尿鈣、低尿磷未必沒有軟骨病/佝僂??！

----邱明才2020/11/340經(jīng)驗(yàn)之談扶正不如祛邪，治標(biāo)不如治本！加水降溫不如釜底抽薪！補(bǔ)漏不如堵漏！標(biāo)本兼治，綜合治療！！預(yù)防為主，防患未然！上之上策也！??！2020/11/341幾種骨軟化癥和佝僂病類型維生素D作用缺乏性佝僂病維生素D依賴性佝僂病腎性骨病X伴性抗維生素D低血磷性佝僂病腫瘤引起的低血磷性抗維生素D佝僂病腎小管酸中毒范可尼綜合征磷酸酶缺乏癥2020/11/342維生素D代謝障礙性軟骨病維生素D依賴性佝僂?、裥停壕S生素D依賴性佝僂病Ⅱ型：Strewler型家族性維生素D依賴性佝僂?。嚎拱d癇藥物所致的佝僂病/軟骨?。?020/11/343腎病綜合征

Nephroticsyndrome維生素D結(jié)合蛋白↓→結(jié)合型維生素D↓

游離型維生素D（N）25（OH）D3

和1，25（OH）2D3不是治療目標(biāo)。血Ca、P、PTH對(duì)治療幫助更可靠。2020/11/344肝性骨病

HepaticOsteodystrophy

只有在嚴(yán)重肝病時(shí)才出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/軟骨病，且并非25（OH）D3

向1，25（OH）2D3轉(zhuǎn)換受阻，而是肝臟合成DBG和ALB降低、營(yíng)養(yǎng)不良和維生素D吸收不良。與腎病綜合征相似，有可能誤導(dǎo)醫(yī)生。2020/11/345藥物誘導(dǎo)的軟骨病

苯妥英、苯巴比妥、抗癲癇藥誘導(dǎo)藥物代謝酶而影響維生素D代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明苯妥英對(duì)骨礦化有直接抑制作用。治療較容易。2020/11/346低血磷性疾病1、磷缺乏①可單獨(dú)致?、趪?yán)格素食、腸吸收不良（小腸疾病或手術(shù)或腹瀉）和腎漏磷。③肉和奶制品富含磷④含氫氧化鋁的制酸藥可抑制磷吸收，鋁毒性：對(duì)骨礦化有直接抑制作用⑤治療側(cè)重于治療原發(fā)病，其次是補(bǔ)磷，副作用有腹瀉、低血鈣和異位鈣化。

2020/11/347

2、性聯(lián)低磷血癥①常顯遺傳②有早發(fā)和晚發(fā)之分③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)為體液調(diào)節(jié)異常而非④磷轉(zhuǎn)運(yùn)體本身結(jié)構(gòu)有缺陷。⑤治療補(bǔ)磷和鈣三醇。⑥注意甲旁亢、異位鈣化和腎結(jié)石。2020/11/3483、腫瘤誘發(fā)的軟骨?。孩倮w維瘤、成骨細(xì)胞瘤、乳癌、前列腺癌、肺、MM、慢淋。②骨痛、肌無力、軟骨病。③低血磷高尿磷，血鈣和25（OH）D3正常而1，25（OH）2D3降低。類似性聯(lián)低磷血癥。④最有效治療為切除腫瘤。其次為補(bǔ)磷和鈣三醇。2020/11/3494、Fanconisyndrome和伴有高尿鈣的遺傳性低血磷性佝僂?。孩俑吣蛄住⒌脱?、高氨基酸尿、糖尿、碳酸鹽尿、近曲小管酸中毒。②1型：1，25（OH）2D3降低且與低磷血程度相關(guān)③2型：對(duì)低血磷的反應(yīng)是1，25（OH）2D3

升高，可導(dǎo)致高尿鈣。多見于遺傳性。2020/11/350鈣缺乏

☆飲食鈣不足或糞尿鈣排出↑，其中尿漏鈣起了關(guān)鍵作用（特發(fā)性高尿鈣和糖皮質(zhì)激素治療）

☆

25（OH）D3

和1，25（OH）2D3正常

ALP↑

血、尿Ca↓☆碳酸鈣因其元素鈣含量高而價(jià)格低廉而首選。2020/11/351原發(fā)性骨基質(zhì)疾病

1、

成骨發(fā)育不全：①遺傳性結(jié)締組織病，是由于1