肝性腦病的護(hù)理查房演示文稿

肝性腦病的護(hù)理查房演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四一、病史匯報(bào)二、護(hù)理計(jì)劃三、健康教育四、相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四一、病史匯報(bào)

一般資料床號(hào)：14床姓名：祝俊明性別：男年齡：59歲職業(yè)：退休教師入院時(shí)間：2015-01-1810:17生命體征：T:36℃，P:84次/分，

R:20次/分，BP:102/64mmHg現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四二、現(xiàn)病史患者因發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性6年，嘔血2小時(shí)入院患者有肝硬化病史6年1月18日患者以肝硬化并上消化道出血入院患者于1-195:00神志出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙瞳圓形對(duì)光反射消失，壓眶反射存在，呈淺昏迷狀。出現(xiàn)肝性腦病?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四三、入院體查患者入院時(shí)神志清楚，慢性病容，查體合作，面色晦暗，貧血貌，自主體位。T:36℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/64mmHg，1月18日23:00T39.7℃。壓瘡評(píng)分22分，自理能力評(píng)分70分，跌倒評(píng)分入院清醒時(shí)3分，昏迷、煩躁時(shí)9分。輔助檢查：暫缺?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查1月18日1月19日1月22日WBC:2.5X10-9/LWBC:3.3X10-9/LWBC:1.9X10-9/LRBC:1.58X10-12/LPLT:4110-9/LRBC:1.23X10-12/LPLT:3710-9/LRBC:1.64X10-12/LPLT:2910-9/LHGB:51g/LHGB:30g/LHGB:57g/L白蛋白：20.3g/LCa:1.91mmol/L白蛋白：23.6g/LCa:1.87mmol/L磷:0.92mmol/LMg:1.62mmol/LPH:7.6磷:0.61mmol/LMg:0.67mmol/LPT:19.3sPT:22.5sAMM:122.5umol/LAMM:32.2umol/LAMM:102.6umol/L大便隱血：陽(yáng)性大便隱血：陽(yáng)性血培養(yǎng)：大腸埃希菌現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四病情動(dòng)態(tài)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四

相關(guān)診療計(jì)劃：感染科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、下病危通知，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，止血、抑酸、降溫、降血氨、灌腸酸化腸道糾正肝昏迷，護(hù)肝、抗感染等治療。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理診斷意識(shí)障礙:與血氨升高有關(guān)嘔血、黑便：與食管胃底靜脈破裂出血有關(guān)體溫過(guò)高：與感染、膿毒血癥有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、約束帶約束有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與出血引起失血性貧血，低于機(jī)體需要量有關(guān)照顧者角色緊張：與患者意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施1、取仰臥位、頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢。2、密切觀察神志、雙側(cè)瞳孔、生命體征。3、準(zhǔn)確記錄尿量；嚴(yán)密觀察大便的性狀、顏色、量；有無(wú)繼續(xù)出血。4、禁食禁飲，做好口腔護(hù)理，高熱的護(hù)理。5、加床擋保護(hù)，給予約束帶約束，陪護(hù)24小時(shí)專人守護(hù)；疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨(dú)下床活動(dòng)，防止跌倒?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四6、給病人取舒適臥位，定時(shí)翻身、防止壓瘡發(fā)生。保持皮膚干燥、及床單元的清潔。7、遵醫(yī)囑止血、抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正貧血，降血氨，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物以滿足病人的生理需要量。8、監(jiān)測(cè)血氨及血離子。9、理解家屬、關(guān)心病人，耐心告知家屬疾病的相關(guān)知識(shí)10、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護(hù)理，預(yù)防感染及并發(fā)癥?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理評(píng)價(jià)1、意識(shí)障礙2、嘔血、便血3、體溫過(guò)高4、有受傷的危險(xiǎn)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7、照顧者角色緊張正確的護(hù)理措施1、神志清醒，生命體征正常2、無(wú)嘔血、便血3、體溫下降3、所采取的措施有效、安全，無(wú)受傷。4、病人皮膚完好無(wú)破損，無(wú)并發(fā)癥5、已了解該病的相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四健康教育健康指導(dǎo)：1、向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。2、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。3、使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時(shí)，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過(guò)久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時(shí)要密切觀察患者神志，監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)、血?dú)獾冉Y(jié)果?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四

相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四肝性腦病肝性腦病(HE):過(guò)去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為異常和昏迷?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四病因肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見門體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病。原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Υ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四

氨中毒學(xué)說(shuō)

(ammoniaintoxication)

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過(guò)血腦屏障相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過(guò)血腦屏障相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四NH3鳥氨酸循環(huán)尿素（肝）α-酮戊二酸谷氨酸ATPNH3谷氨酰胺ATP（肝、腦、腎）NH4+NH3（腎、腸）（肺）血漿氨的去路現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四肝性腦病時(shí)血氨增加的原因及毒性作用產(chǎn)生↑①上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨↑③腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑④肌肉產(chǎn)氨增加氨氨氨清除能力↓①鳥氨酸循環(huán)底物缺失②ATP不足③肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞NH3NH3NH3腸道氨吸收↑↑對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)昏迷現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四分期意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確?？沙霈F(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。異常三期（昏睡期）昏睡能喚