腦出血病例討論

腦出血患者的病例討論現(xiàn)在是1頁\一共有18頁\編輯于星期三病例匯報XXX，男，84歲，于2017年8月29日11:48因“言語不能、右側肢體活動不靈3天”來院就診，門診以“腦出血”收住院。既往有腦梗塞病史，遺留右上肢無力，高血壓病史。體檢：T：37℃，P：55次/分，R：16次/分，BP：184/99mmHg。神志清，查體不合作，失語，雙眼向左側凝視，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應靈敏，左側肢體可見自主活動，右側肢體無自主活動，右側巴氏征陽性，左側巴氏征陰性。頭CT：左基底節(jié)區(qū)出血。初步診斷：腦出血（左基底節(jié)區(qū)出血）；高血壓??；腦梗塞后遺癥。請輸入標題現(xiàn)在是2頁\一共有18頁\編輯于星期三病例匯報入院后給予一級護理，低鹽低脂飲食，留陪人，給予持續(xù)吸氧通暢，流量3升/分，持續(xù)心電監(jiān)護示：竇性心律，持續(xù)血氧、脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測，告知家屬吸氧、心電監(jiān)護的注意事項。患者出血量較大，家屬拒絕手術，遵醫(yī)囑給予降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護、保護胃黏膜、補液等對癥治療。給予患者評壓瘡風險因素10分，跌倒≥45分，血栓≥5分，患者病情危重，由XXX醫(yī)生通知病危。使用氣墊床，給予床檔保護，建立翻身卡。9.4患者癥狀較前好轉，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力0級，家屬感其狀態(tài)好轉，要求出院?，F(xiàn)在是3頁\一共有18頁\編輯于星期三腦出血腦出血：指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，也稱為自發(fā)性腦出血，占腦血管病的20%~30%。急性期病病死率為30%~40%，是病死率最高的腦卒中類型?，F(xiàn)在是4頁\一共有18頁\編輯于星期三病因病因高血壓合并細、小動脈硬化（最常見）腦動脈粥樣硬化顱內動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液?。ㄔ僬?、白血病、血友病等）腦梗死后出血腦底異常血管網(wǎng)病抗凝、溶栓治療等現(xiàn)在是5頁\一共有18頁\編輯于星期三煙霧病：是以腦血管造影發(fā)現(xiàn)雙側頸內動脈虹吸部、及大腦前、中動脈起始部嚴重狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動脈等小血管代償性增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。現(xiàn)在是6頁\一共有18頁\編輯于星期三發(fā)病機制高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)多見，是因為供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎上，承受壓力較高的血流沖擊，易導致血管破裂出血，又稱為出血動脈?，F(xiàn)在是7頁\一共有18頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)殼核出血約占腦出血50%-60%，系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致。病人常出現(xiàn)病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”），雙眼球不能向病灶對側同向凝視；優(yōu)勢半球損害可有失語。出血量小者（<30ml）臨床癥狀較輕，出血量大者（>30ml）可有意識障礙，引起腦疝甚至死亡。現(xiàn)在是8頁\一共有18頁\編輯于星期三實驗室檢查及其他檢查1.頭顱CT是確診腦出血的首選方法。2.頭顱MRI：對檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT，比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。3.腦脊液腦脊液壓力增高，血液破入腦室者腦脊液呈血性。4.DSA可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，易于發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及煙霧病等腦出血的病因。5.其他檢查包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等。現(xiàn)在是9頁\一共有18頁\編輯于星期三治療要點1.一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預防感染，維持水電解質平衡等。2.脫水降顱壓腦出血后48h腦水腫達到高峰，維持3-5天后逐漸降低，可維持2-3周或更長。如20%甘露醇、呋塞米等。3.調控血壓腦出血急性期一般不予應用降壓藥。但血壓過高時，可增加再出血的風險應及時控制血壓。當血壓≥200/110mmHg時，應采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。收縮壓在180~200mmHg或舒張壓在100~110mmHg，暫不用降壓藥物?，F(xiàn)在是10頁\一共有18頁\編輯于星期三4.止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效。常用氨甲環(huán)酸等。應激性潰瘍導致消化道出血時可用西咪替丁、奧美拉唑等。5.外科治療開顱血腫清除、腦室穿刺引流等手術治療。6.亞低溫療法7.康復治療現(xiàn)在是11頁\一共有18頁\編輯于星期三護理診斷首優(yōu)：潛在并發(fā)癥：腦疝與腦出血量較大有關。中優(yōu)：有受傷的危險與腦出血導致腦功能損害、意識障礙有關。皮膚完整性受損與絕對臥床有關。次優(yōu)：潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在并發(fā)癥：再出血現(xiàn)在是12頁\一共有18頁\編輯于星期三潛在并發(fā)癥：腦疝1.密切觀察瞳孔、意識、生命體征等病情變化。如病人突然出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生。2.配合搶救：立即為病人吸氧并建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇或靜脈注射呋塞米。注意甘露醇的致腎衰作用，觀察尿量和尿液顏色，定期復查電解質。備好氣切包、顱穿包、搶救藥品等?，F(xiàn)在是13頁\一共有18頁\編輯于星期三有受傷的危險1.休息與安全絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15°-30°，減輕腦水腫。躁動病人加保護性床檔，必要時用保護性約束。過度煩躁不安病人可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。2.生活護理：給予高蛋白、高維生素、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的流質或半流質飲食，補充足夠的水分。3將癱瘓側肢體置于功能位置，指導和協(xié)助病人進行肢體的被動運動，預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。4.病情觀察。現(xiàn)在是14頁\一共有18頁\編輯于星期三皮膚完整性受損1.指導患者攝入充足的營養(yǎng)，保持患者身體基本需要。2.使用氣墊床，建立翻身卡。每兩小時給予患者翻身一次，定期給予患者皮膚按摩。3.保持床鋪平整、清潔，保持皮膚干燥。4.動作輕柔，避免拖拉拽等動作。5.指導患者主動及被動功能鍛煉。如足背伸屈活動及股四頭肌等長收縮等?，F(xiàn)在是15頁\一共有18頁\編輯于星期三潛在并發(fā)癥：上消化道出血1.病情監(jiān)測觀察患者有無惡心、上腹部頭痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。2.心理護理告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，系病變導致下丘腦功能紊亂，引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛，點狀出血和急性潰瘍所致。安慰患者，消除其緊張情緒。3.用藥護理遵醫(yī)囑應用雷尼替丁、奧美拉唑等。觀察藥效及不良反應。現(xiàn)在是16頁\一共有18頁\編輯于星期三潛在并發(fā)癥：再出血

1.活動與休息絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15°-30°，告知患者及家屬絕對臥床的重要性，避免搬動和過早下床休息。2.避免誘因避免劇烈咳嗽、打噴嚏