腦血管意外患者的血壓管理演示文稿

腦血管意外患者的血壓管理演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于腦部或供應(yīng)腦部的血管異常導(dǎo)致的腦部病變腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦血管病的類型腦血管病超過(guò)24小時(shí)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實(shí)質(zhì)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦血管病病因主要病因血管壁病變心臟疾病側(cè)枝循環(huán)

協(xié)同病因血液動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué)其它

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦梗死的亞類（BNC)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其他原因原因不明現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三TOAST亞類

TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment

心源性腦栓塞(Cardioembolism)

大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(Large-arteryatherosclerosis)

小動(dòng)脈卒中（腔隙性腦梗塞Small-arteryocclusionLacunar）

其他原因引發(fā)的缺血性卒中(Strokeofotherdemonstratedetiology)

原因不明的缺血性卒中(Strokeofotherundemonstratedetiology)

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三病因危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三不可改變的危險(xiǎn)因素年齡種族性別家族史現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三可能的危險(xiǎn)因素肥胖體力活動(dòng)少過(guò)度飲酒高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)激素替代治療口服替代治療現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓

（BP正常人群的5倍以上）吸煙糖尿病無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄鐮狀細(xì)胞病血脂異常心房纖顫現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)

－動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三動(dòng)脈內(nèi)皮損傷血管壁重構(gòu)高血壓糖尿病吸煙

高血脂損傷后的內(nèi)皮滲漏，粘附，不能正常收縮和舒張現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三高血壓與動(dòng)脈硬化現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三高血壓與腦卒中現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三高血壓與腦卒中現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦卒中患者的血壓管理現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦卒中病程中出現(xiàn)的高血壓腦卒中患者病發(fā)高血壓很普遍。腦卒中的危險(xiǎn)因素（既往）腦卒中的后果急性期高血壓（應(yīng)激性）可自愈繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應(yīng)激，焦慮繼發(fā)于顱高壓現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三卒中急性期高血壓（1）：原因卒中的應(yīng)急。膀胱充盈。疼痛。既往高血壓。低氧的生理反應(yīng)。高顱壓?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三高血壓（2）：矛盾降壓的好處減輕腦水腫。減少出血轉(zhuǎn)換。預(yù)防進(jìn)一步血管損害。預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。降壓的壞處減少缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三高血壓（3）：積極降壓情況高血壓腦病。主動(dòng)脈夾層。急性腎衰。急性肺水腫。急性心梗?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦卒中急性期高血壓的治療原則首選口服藥延續(xù)或重新給抗高血壓開(kāi)始的24小時(shí)降壓幅度控制在15％如果靜脈給藥，最好選用短效藥現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦血管病不同階段血壓的管理策略不同腦血管病急性期血壓管理腦出血腦梗塞腦血管病一級(jí)預(yù)防的血壓管理腦血管病二級(jí)預(yù)防的血壓管理現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）Bayliss效應(yīng)是指平均動(dòng)脈壓在60～160時(shí),腦血管可通過(guò)自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦出血急性期血壓管理策略致殘率和致死率居各種腦血管病的首位高血壓是腦出血最主要的危險(xiǎn)因素腦出血急性期常伴有血壓升高，MAP>140或降顱壓后SBP仍>180，DBP>120時(shí)，死亡率明顯升高?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦出血急性期血壓管理策略隨著血壓的升高,腦出血后血腫擴(kuò)大或二次出血的比例也增高對(duì)腦出血后血壓急劇增高者,適當(dāng)?shù)亟档脱獕簩?duì)防止血腫擴(kuò)大及病情進(jìn)展有益現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦出血血腫的占位效應(yīng)和出血灶周圍的水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高CPP(>60)=MAP-ICP腦出血后通過(guò)Cushing反應(yīng)反射性地引起血壓升高,使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓是一種高級(jí)的保護(hù)機(jī)制腦出血急性期血壓管理策略現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三高血壓腦出血后將血壓控制在160～180/90～100和180～200/100～110的患者,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?80-200/100-110明顯好控制過(guò)度或任其升高而不進(jìn)行處理，兩種做法對(duì)患者的預(yù)后都不利腦出血急性期血壓管理策略現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腦出血發(fā)病后經(jīng)降顱壓處理后血壓可有一定程度地下降，對(duì)于這類患者，一般不需要降壓治療。對(duì)于經(jīng)過(guò)降顱壓處理后，血壓仍然居高不下或持續(xù)升高，特別是當(dāng)SBP＞180，DBP＞120時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，但血壓不應(yīng)降得過(guò)快過(guò)猛，一般不應(yīng)低于用藥前血壓的80%為宜。腦出血急性期血壓管理策略現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三正常人動(dòng)脈壓降低10mmHg,CBF減少2-7%急性腦梗死或TIA頻繁發(fā)作者24小時(shí)內(nèi)迅速降壓者,如SBP降低超過(guò)30%和/或DBP降低超過(guò)20%,預(yù)后不良血壓過(guò)高或過(guò)低以及降壓過(guò)快,都可加重腦組織的缺血損傷.卒中發(fā)生后1周內(nèi)必須保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立缺血性腦血管病急性期的血壓管理現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三缺血性腦血管病急性期的血壓管理在腦組織缺血3小時(shí),大多數(shù)患者表現(xiàn)出血壓反射性升高早期血壓受腦血流量自身調(diào)節(jié)的影響,通過(guò)Bayliss效應(yīng)機(jī)體將血壓升高以保證腦組織有足夠的血液供應(yīng)當(dāng)病人血壓>220/120或<90/60時(shí),腦血管就失去了保護(hù)性效應(yīng)。由于個(gè)體差異,這一臨界值可以上下浮動(dòng)10～20mmHg現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三缺血性腦血管病急性期的血壓管理一但MAP降低至60以下時(shí),腦血流量就會(huì)顯著減少,引起腦組織的血液灌注不足，導(dǎo)致腦功能障礙但當(dāng)MAP>160時(shí),可因毛細(xì)血管壓過(guò)高而引起腦水腫腦梗塞急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平并應(yīng)根據(jù)MAP進(jìn)行合理調(diào)整現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三不同年齡組血壓管理目標(biāo)不同<55歲卒中者發(fā)病時(shí)血壓容易升高，若>180/110,應(yīng)予降壓治療.55-64:若早期血壓>200/110,可緩慢降壓,1周后病情平穩(wěn)后維持在160/89以下65-81:特別慎重低灌注.分水嶺梗死,血管狹窄高發(fā).血壓>210/110,可非常慎重地緩慢降壓.老年人血壓<160/90的急性卒中,盡量不降壓治療高顱壓/抬高床頭/吸痰/導(dǎo)尿/鎮(zhèn)靜處理后,緩慢降壓現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三急性腦梗死溶栓血壓要求既往有高血壓的患者維持血壓在160-180/100-105既往無(wú)高血壓患者,BP維持在160-180/90-100血壓高于185/105,考慮慎重降壓現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三對(duì)于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應(yīng)盡量控制在140/90以下；而對(duì)于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病情控制血壓而不應(yīng)盲目降壓對(duì)于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等來(lái)全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)急性卒中合并心衰/夾層動(dòng)脈瘤例外缺血性腦血管病血壓管理原則現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三卒中的預(yù)防高危人群發(fā)病復(fù)發(fā)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三卒中的預(yù)防一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育活動(dòng)低鹽低脂飲食循環(huán)障礙現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防(<140/90)

循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)危險(xiǎn)因素藥物治療手術(shù)治療行為治療高血壓AC伴CHD的高血脂AC心房纖顫-抗栓A心房纖顫-住院C伴心室功能失調(diào)的MIB頸動(dòng)脈狹窄B吸煙CC糖尿病CC1期高血壓伴其他危險(xiǎn)因素,SBP12*10y,1/11現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防(OBP)

循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)危險(xiǎn)因素藥物治療手術(shù)治療行為治療既往TIA/卒中史-抗血小板藥A急性卒中-卒中單元A高血壓AC高血脂C心房纖顫-抗凝A心房纖顫-臨床C頸動(dòng)脈狹窄A吸煙CC糖尿病CC現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三LIFE:氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)87654321046054528446944084332427342244166411739741928

92545884490442443724317424541804119405538941901

897腦卒中(致死和非致死性)校正后的危險(xiǎn)減少:24.9%,p=0.0010未校正的危險(xiǎn)減少:25.8%,p=0.0006出現(xiàn)第一次事件的患者人數(shù)百分比(%)高危人數(shù)氯沙坦阿替洛爾

25%

(P=0.001)Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三卒中一期預(yù)防的依附性危險(xiǎn)因素預(yù)防質(zhì)量指征依附率(%)高血壓接受治療57按照指南治療24-64高血脂接受治療25-64按照指南治療25心房纖顫接受華法令40如果不服華法令用阿斯匹林42抗凝住院百分比6頸動(dòng)脈狹窄適合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的比例無(wú)資料吸煙戒煙建議70糖尿病接受治療92-98現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三卒中二期預(yù)防的依附率危險(xiǎn)因素預(yù)防質(zhì)量指征依附率(%)抗栓治療有TIA/卒中病人出院時(shí)抗栓治療53-80卒中單元收住卒中單元的比例18高血壓接受治療86按照指南治療27-44高