護(hù)生護(hù)理查房婦科

護(hù)生護(hù)理查房婦科第1頁(yè)/共32頁(yè)膀胱陰道瘺病人的護(hù)理第2頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理查房：病例分析概述護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)健康指導(dǎo)第3頁(yè)/共32頁(yè)病情介紹60床，林英丹，女，45歲

于2015-08-0311：40收入我科主訴：進(jìn)行性痛經(jīng)伴經(jīng)量增多5年。既往史：既往有耳鳴病史，曾就診考慮貧血所致。

否認(rèn)有其他疾病?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，5-8/25-30天，有痛經(jīng)史，能忍受，末次月經(jīng)2015-07-11，患者兩年前出現(xiàn)痛經(jīng)加重，表現(xiàn)為月經(jīng)第一天開(kāi)始疼痛，持續(xù)3天后開(kāi)始緩解，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，月經(jīng)周期及經(jīng)期仍規(guī)則，但經(jīng)量如以往2-3倍，伴頭暈、眼花，曾用藥，具體不祥，效果欠佳?；橛罚阂鸦?，1-0-1-1順產(chǎn)1次引產(chǎn)一次，孩子及丈夫體健。無(wú)遺傳史，無(wú)過(guò)敏史第4頁(yè)/共32頁(yè)檢查體格檢查：T:36.8攝氏度，脈搏：80次/分，呼吸20次/分，BP：118/56mmHg，發(fā)育正常，貧血貌，神志清楚。專(zhuān)科檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道平滑，宮頸光滑，子宮前位，增大如孕3月，無(wú)壓痛，質(zhì)硬，雙附件區(qū)未及異常。于2015-07-21來(lái)我院就診行血常規(guī)提示Hb71g/L,行B超提示子宮腺肌癥合并腺肌瘤大小約47mmx33mm。今門(mén)診擬“子宮腺肌癥；子宮腺肌瘤；繼發(fā)性貧血”收入院治療。患者食欲睡眠好，小便正常，體重?zé)o改變，近2年來(lái)偶有黑便輔助檢查：我院B超提示子宮大小約86mmX74mmX87mm，后壁可見(jiàn)一等回聲團(tuán)，大小約47mmx33mm，邊界不清，考慮子宮腺肌癥合并腺肌瘤，血常規(guī)提示Hb71g/L第5頁(yè)/共32頁(yè)病情發(fā)展2015年7月21日來(lái)我院就診行血常規(guī)示Hb71g/L，行B超提示子宮腺肌癥合并腺肌瘤。2015年7月26日經(jīng)婦科B超提示子宮大小約86mmX74mmX87mm,后壁可見(jiàn)一等回聲團(tuán)，大小約47mmX33mm，邊界不清，考慮子宮腺肌癥合并腺肌瘤2015年8月12日經(jīng)胃鏡檢查顯示胃底息肉（摘除），慢性淺表性胃炎。2015年8月13日在全麻下腹腔鏡行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。2015年8月18日經(jīng)組織活檢發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥伴肌腺瘤，增殖期宮內(nèi)膜，宮頸慢性炎癥，灶性鱗狀化生。慢性炎癥灶性粘膜上皮增生，伴右側(cè)輸卵管系膜囊腫第6頁(yè)/共32頁(yè)概述膀胱陰道瘺：屬于尿瘺的一種。尿瘺是指生殖器官與泌尿系統(tǒng)之間形成的異常通道，表現(xiàn)為漏尿。（膀胱陰道瘺：多由于高位難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)時(shí)并發(fā)子宮頸裂傷累及膀胱所致。生殖器官瘺管：是一種極為痛苦的損傷性疾病。由于尿不能自行控，外陰部長(zhǎng)期浸泡在尿液中，不僅給婦女帶來(lái)肉體上痛苦，而且患者因害怕與群眾接近，不能參加生產(chǎn)勞動(dòng)，精神上的負(fù)擔(dān)也很大）。膀胱陰道瘺：瘺孔位于尿道內(nèi)口及/或以上者，如瘺孔較大，尿液全部由陰道內(nèi)漏出，而患者完全不能排尿。若瘺孔較小，而瘺孔周?chē)腥庋啃纬砂隊(duì)?，患者往往能控制一部分尿液，而?dāng)膀胱過(guò)度充盈時(shí)，始有溢尿現(xiàn)象第7頁(yè)/共32頁(yè)病因常見(jiàn)病因有：①原發(fā)腸道疾病——憩室炎占50%～60%;結(jié)腸癌20%～25%，克隆氏病10%;②原發(fā)的婦科疾病——難產(chǎn)引起的壓迫性壞死，進(jìn)展期宮頸癌;③子宮切除術(shù)后，低位剖腹產(chǎn)或腫瘤放療術(shù)后;④損傷。結(jié)腸、小腸、陰道和宮頸的惡性腫瘤壞死糜爛、膀胱重度損傷引致膀胱周?chē)撃[的形成，可向會(huì)陰或腹腔破潰。在婦產(chǎn)科陰道手術(shù)時(shí)可能意外損傷膀胱。另外膀胱切開(kāi)取石術(shù)，前列腺摘除術(shù)后也可致經(jīng)久不愈的瘺管形成第8頁(yè)/共32頁(yè)。第9頁(yè)/共32頁(yè)治療膀胱陰道瘺：較小的膀胱陰道瘺可行電灼治療，術(shù)后最少留置導(dǎo)尿2周。Aycinena(1977年)報(bào)告對(duì)某些小的膀胱陰道瘺患者經(jīng)陰道內(nèi)瘺口用金屬刮匙搔爬促進(jìn)瘺口關(guān)閉，術(shù)后留置導(dǎo)尿3周，可取得較好療效。嚴(yán)重者，手術(shù)修復(fù)治療第10頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理診斷/問(wèn)題

有感染得危險(xiǎn)與陰道出血、手術(shù)切口等有關(guān)。排尿困難與腫瘤壓迫尿道有關(guān)。自尊紊亂與子宮全切和卵巢切除有關(guān)焦慮與疼痛和病情有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)子宮肌瘤疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。第11頁(yè)/共32頁(yè)潛在并發(fā)癥1.出血與血腫2.感染3.尿失禁4.輸尿管口狹窄5.輸尿管損傷第12頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理措施預(yù)防感染：腫瘤壓迫膀胱時(shí)出現(xiàn)排尿困難、尿潴留者，可給予導(dǎo)尿。白帶增多：注意保持外陰清潔，防止感染。多開(kāi)導(dǎo)病人，向其講解該病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自信心。預(yù)防潛在并發(fā)癥第13頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理措施癥狀護(hù)理

1.預(yù)防感染：陰道出血：(1)密切觀察病人生命體征，了解有無(wú)頭暈、眼花、乏力等癥狀，注意陰道出血量，收集病人的會(huì)陰墊，以正確評(píng)估出血量。（2）協(xié)助醫(yī)生完成血常規(guī)、凝血功能、血型檢查，交叉配血備血。(3)按醫(yī)囑給予止血藥及宮縮劑。(4)必要時(shí)輸血、補(bǔ)液、抗感染或刮宮止血；維持正常血壓并糾正貧血狀況。（5）注意外陰清潔，預(yù)防宮腔感染。第14頁(yè)/共32頁(yè)2.壓迫癥狀：腫瘤壓迫膀胱時(shí)出現(xiàn)排尿困難、尿潴留者，可給予導(dǎo)尿。

3.白帶增多：注意保持外陰清潔，防止感染。手術(shù)治療的護(hù)理1.按腹部手術(shù)常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。2.出現(xiàn)腹脹、肩及上腹不適，應(yīng)禁止病人食產(chǎn)氣食物，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，以排除腹腔氣體。第15頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)后病人床上鍛煉方法

1.呼吸鍛煉：麻醉清醒后指導(dǎo)病人深慢呼吸，每次3-5分鐘，每天3次，避免呻吟和用口呼吸以減少吞氣，術(shù)后持續(xù)2-3天。2.體位鍛煉：術(shù)后采用頭低足高位，下腹部和下肢抬高15°~25°，保持5秒，每天3次，可讓腹部殘留的二氧化碳下移，有效緩和腹脹，術(shù)后持續(xù)2-3天3.第16頁(yè)/共32頁(yè)預(yù)防措施：①手術(shù)中注視膀胱三角區(qū)，等待噴尿。③靜脈注射靛胭脂，見(jiàn)到藍(lán)色尿噴出當(dāng)更為清楚。③見(jiàn)到輸尿管開(kāi)口后，立即插入輸尿管導(dǎo)管。此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，輸尿管開(kāi)口在術(shù)者目視之下，損傷是可以避免的。此外，在縫合膀耽壁時(shí)，當(dāng)膀胱粘膜水腫，外翻或邊緣靠近輸尿管口時(shí)，縫針不穿透粘膜，即可避開(kāi)輸尿管口的損傷。第17頁(yè)/共32頁(yè)心理護(hù)理

運(yùn)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)幫助病人正確認(rèn)識(shí)子宮肌瘤這種良性腫瘤，告知病人無(wú)論子宮全切術(shù)或次全切，只要保留了卵巢就不會(huì)影響性生活和改變女性特征。幫助病人分析住院期間及出院后的支持系統(tǒng)，減輕無(wú)助感。第18頁(yè)/共32頁(yè)健康指導(dǎo)病人的性生活恢復(fù)需通過(guò)術(shù)后復(fù)查，全面評(píng)估身心狀況后確定，一般于術(shù)后2-3個(gè)月陰道殘端愈合后恢復(fù)。注意個(gè)人衛(wèi)生。傷口拆線1周后可淋浴，1周內(nèi)用溫水擦浴，每天清洗外陰，更換內(nèi)褲。術(shù)后1-2周，有些病人陰道可有少量粉紅色分泌物，為陰道殘端腸線溶化所致，為正?，F(xiàn)象。若有血性分泌物，量如月經(jīng)量，并伴有發(fā)熱，可能出現(xiàn)殘端感染，應(yīng)及時(shí)就診。飲食護(hù)理：術(shù)前清淡飲食，易消化，術(shù)后遵醫(yī)囑飲食，前天清淡飲食，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)，有利于恢復(fù)》第19頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)病人住院期間未出現(xiàn)感染或原有感染消失。病人術(shù)前排尿困難癥狀減輕。第20頁(yè)/共32頁(yè)提問(wèn)并討論術(shù)后需觀察病人哪些方面？什么是子宮腺肌癥？子宮肌瘤于子宮腺肌瘤區(qū)別？第21頁(yè)/共32頁(yè)1、體位:硬膜外麻醉者平臥6-8h:全麻者側(cè)頭平臥。2、觀察生命體征:血壓、注意脈搏快慢強(qiáng)弱、呼吸是否平穩(wěn)、體溫,術(shù)后48小時(shí)內(nèi)一般不超過(guò)38攝氏度。3、小便:保持留置導(dǎo)尿管通暢，注意尿色、尿量、性質(zhì)等，遵醫(yī)囑拔出尿管。4、腹脹:一般可下床者，多活動(dòng)以促進(jìn)肛門(mén)排氣。術(shù)后并發(fā)癥:主要為出血、感染、腸梗阻。還要防止切口裂開(kāi)多發(fā)生在拆線后1-2天見(jiàn)于貧血、低蛋白、咳嗽、惡心嘔吐者。第22頁(yè)/共32頁(yè)子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜向肌層良性浸潤(rùn)并在其中彌漫性生長(zhǎng)。其特征是在子宮肌層中出現(xiàn)了異位的內(nèi)膜和腺體，伴有其周?chē)募蛹?xì)胞肥大和增生。故有子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥之稱(chēng)，而盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥則稱(chēng)為子宮外子宮內(nèi)膜異位癥。許多學(xué)者都認(rèn)為兩者并非同一疾病，其相同之處是二者均受卵巢激素的調(diào)節(jié)。第23頁(yè)/共32頁(yè)子宮肌瘤是平滑肌異常增生，子宮肌瘤一般不會(huì)痛，子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜長(zhǎng)到了子宮肌層里，會(huì)痛。最主要的治療方法就是手術(shù)第24頁(yè)/共32頁(yè)THANKYOU請(qǐng)老師多提寶貴意見(jiàn)！第25頁(yè)/共32頁(yè)心理護(hù)理

運(yùn)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)幫助病人正確認(rèn)識(shí)子宮肌瘤這種良性腫瘤，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；針對(duì)手術(shù)病人術(shù)前焦慮的原因及所承受的心理壓力，講解手術(shù)方式、術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的方法和目的，告知病人無(wú)論子宮全切術(shù)或次全切，只要保留了卵巢就不會(huì)影響性生活和改變女性特征。必要時(shí)提供一些科普書(shū)籍供病人閱讀，并為病人提供表達(dá)內(nèi)心顧慮、焦慮、緊張、驚恐的機(jī)會(huì)與環(huán)境。幫助病人分析住院期間及出院后的支持系統(tǒng)，減輕無(wú)助感。第26頁(yè)/共32頁(yè)繼發(fā)于產(chǎn)科或外科損傷引起的較大的膀胱陰道瘺可以經(jīng)陰道或膀胱徑路進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。因?qū)m頸癌放療引起的膀胱陰道瘺由于局部組織血運(yùn)差，手術(shù)修復(fù)較困難。對(duì)于宮頸癌直接侵犯膀胱引起的膀胱陰道瘺手術(shù)修補(bǔ)是不可能的，因此上尿路往往需要尿流改道術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。第27頁(yè)/共32頁(yè)潛在并發(fā)癥1.出血與血腫各種不同的膀此陰道屢修補(bǔ)術(shù)皆因手術(shù)野小，粘連重，暴露困難，誤傷周?chē)^粗血管，或因周?chē)：劢M織較硬止血困難，而造成木中出血不止或術(shù)后滲血形成血腫，所以剝離組織必須謹(jǐn)慎仔細(xì)，不能大片剝離，任何出血點(diǎn)都應(yīng)徹底止血，如遇到滲血而不能自上時(shí)可用鹽水棉墊加壓，止血海綿或孟氏液等幫助止血?？p合應(yīng)仔細(xì)，勿遺留空隙，以防滲血。第28頁(yè)/共32頁(yè)2.感染膀肌陰道瘺病人皆合并不同程度的尿路感染，瘺修補(bǔ)后創(chuàng)面仍接觸被污染的尿液，以及手術(shù)對(duì)組織的損傷，使無(wú)活力組織增多或用多股絲線縫合造成創(chuàng)口內(nèi)異物殘留，以上種種因素都可使修補(bǔ)的痕口感染化膿，導(dǎo)致愈合不良，再次形成病口。手術(shù)操作一定要符合無(wú)菌要求，組織損傷要降低到最小程度，采用單股無(wú)創(chuàng)傷縫合線，做好引流保持膀胱的空虛狀態(tài)，這是預(yù)防瘺修補(bǔ)失敗的主要措施。第29頁(yè)/共32頁(yè)3.尿失禁膀胱頸部尿瘺因組織缺損，修補(bǔ)極為困難，即使修補(bǔ)成功，術(shù)后也容易發(fā)生尿失禁，但是用修補(bǔ)陰道缺損的辦法，重建膀敢和尿道的連續(xù)性手術(shù)易獲成功。魯衛(wèi)民報(bào)告9例，大部分病例膀胱頸部缺損達(dá)臺(tái)左右，由于手術(shù)時(shí)重建了膀胱頸部，無(wú)一例發(fā)生尿失禁。對(duì)于那些膀耽頸部無(wú)缺損的病例也可由于內(nèi)括約肌長(zhǎng)期廢用，膀胱頸部松弛或尿道過(guò)短，手術(shù)后出現(xiàn)的壓力性尿失禁，可將膀胱頸部固定于恥骨骨膜同時(shí)做尿道延長(zhǎng)術(shù)，可以防止壓力性尿失禁的發(fā)生。第30頁(yè)