阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩膰g(shù)期評估和風(fēng)險(xiǎn)管理綜述

.阻塞性睡眠呼吸暫停病人的圍術(shù)期評估和麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科葛亮麻海春綜述王多友審校阻塞性睡眠呼吸暫停癥（Obstructivesleepapnea，OSA）是一種臨床綜合征，指反復(fù)發(fā)生的部分或完全性上氣道阻塞，表現(xiàn)為在睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停，持續(xù)10秒以上。由于病人在睡眠時(shí)咽部肌肉調(diào)節(jié)能力降低，使其咽部易于塌陷，而麻醉過程中則易于出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的氣道阻塞使病人反復(fù)的憋醒同時(shí)產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致在白天嗜睡，記憶力減退，執(zhí)行能力障礙及其它心理障礙。OSA還會(huì)引起許多合并癥，包括心血管疾?。毙孕募」Ｋ溃墓δ懿蝗?，心律失常，高血壓等）、腦血管疾病、代謝綜合征、胃食管反流病和肥胖等。大多數(shù)OSA患者來醫(yī)院接受手術(shù)之前，都未曾確診過OSA。在門診手術(shù)中，也經(jīng)常會(huì)遇到未經(jīng)診斷的OSA病人。因此，在圍手術(shù)期過程中，OSA患者是對麻醉醫(yī)生來說是一種潛在的挑戰(zhàn)，麻醉醫(yī)生應(yīng)重視對這種疾病認(rèn)識(shí)并加以研究，以便減少可能由此而產(chǎn)生的不良后果。OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后并發(fā)癥調(diào)查傳統(tǒng)的OSA診斷是建立在整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀的基礎(chǔ)上。呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopneaindex，AHI）是指睡眠中每小時(shí)出現(xiàn)的異常呼吸事件（完全性呼吸停止，或呼吸暫停，和部分阻塞，或低通氣狀況）的次數(shù)。1999年，美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）規(guī)定：OSA的最低臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：AHI大于10次并伴有過度的日間睡眠癥狀。加拿大胸科學(xué)會(huì)指南規(guī)定，在多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測的情況下，AHI達(dá)到5次以上，合并（1）不能用其他原因解釋的日間睡眠現(xiàn)象或者（2）至少2項(xiàng)其他的OSA癥狀（在睡眠過程中出現(xiàn)氣道阻塞，經(jīng)常憋醒，不能恢復(fù)體力的睡眠，白天疲勞，注意力不集中等）便可確立診斷。同時(shí)也可以根據(jù)AHI來判斷病人OSA的嚴(yán)得程度。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定：AHI=5～15為輕度OSA，15～30為中度OSA，>30則為重度OSA。OSA患者通常具有以下共同特點(diǎn)：病人通常為男性，年齡大于50歲，頸圍>40厘米，內(nèi)分泌失調(diào)（柯興病，甲狀腺功能減退癥），結(jié)締組織?。R凡氏綜合征），生活習(xí)慣（酗酒，吸煙）以及解剖異常。病人往往存在上呼吸道解剖改變（顱面畸形，巨舌癥，縮頜），因口腔及咽部管容積減少而出現(xiàn)氣道阻塞的傾向。已有諸多多研究結(jié)果證實(shí)，由于OSA患者的氣道解剖和病理生理改變，此類病人進(jìn)行外科手術(shù)后其圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)很高。Gupta等證實(shí)，在接受髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中，OSA組病人發(fā)生了嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥為24％，在非OSA組病人僅為9％。在其觀察的并發(fā)癥中包括重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間延長，重新進(jìn)行氣管內(nèi)插管以及心血管意外事件。Liao等對240例OSA和非OSA病人行擇期外科手術(shù)進(jìn)行了觀察，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率OSA組病人為44％而非OSA組病人為28％。在最近發(fā)表的一項(xiàng)病例對照研究中，Kaw等證實(shí)，OSA是一項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患有OSA的病人術(shù)后低氧血癥發(fā)生率明顯增高，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的病例數(shù)增加，并延長了住院時(shí)間。Memtsoudis等發(fā)現(xiàn)，接受整形外科和普通外科手術(shù)的病人中OSA患者與非OSA患者相比肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高2倍。顯而易見，OSA患者增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對較重的OSA患者，麻醉醫(yī)生在圍手術(shù)期應(yīng)采取預(yù)防措施，以減輕可能產(chǎn)生的不良后果。二、已確診OSA患者的術(shù)前評估對已確診OSA病人，術(shù)前應(yīng)根據(jù)病史或多導(dǎo)睡眠圖對其嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。長期患有OSA的病人可能并存多種嚴(yán)重合并癥，例如低氧血癥、高碳酸血癥、紅細(xì)胞增多癥、肺動(dòng)壓高壓，同時(shí)可能存在其它心血管并發(fā)癥，例如難以控制的高血壓，心律失常，腦血管疾病，心功能不全，代謝綜合征，病態(tài)肥胖等。OSA病人易于合并肺動(dòng)脈高壓，其發(fā)生率約為15％至20％。因此應(yīng)避免和控制引起圍手術(shù)期肺動(dòng)脈壓升高的相關(guān)因素。術(shù)前如無其它原因（如慢性阻塞性肺?。┎∪嗽谖肟諝獾牡那闆r下其血氧飽和度小于94％，則提示病人可能患有嚴(yán)重的OSA。對于OSA病人，應(yīng)了解是否正在使用正壓通氣（positiveairwaypressure，PAP）裝置并對其效果進(jìn)行評估。中重度OSA患者（AHI>15，吸空氣時(shí)，血氧飽和度<94%）應(yīng)請睡眠醫(yī)學(xué)科（或呼吸科）醫(yī)生會(huì)診，對其術(shù)前情況進(jìn)行評估。這類病人包括未經(jīng)過系統(tǒng)治療而近期癥狀有所加重的病人，已接受與OSA相關(guān)的氣道手術(shù)病人，以及PAP治療無效的病人。盡管術(shù)前應(yīng)用PAP治療是否能夠減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏相關(guān)研究，目前的專家們認(rèn)為，中度和重度OSA病人應(yīng)考慮術(shù)前應(yīng)用PAP治療，可能對圍手術(shù)期保證病人安全有益處，而輕度OSA患者（AHI5～15，吸空氣時(shí)，血氧飽和度≥94%）并不需要術(shù)前進(jìn)行PAP治療。OSA篩查及疑似OSA病人術(shù)前評估夜間測定多導(dǎo)睡眠圖是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其成本高，專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)以及設(shè)備和時(shí)間等方面的限制，使這項(xiàng)技術(shù)無法用于常規(guī)篩查。因此需要有一種實(shí)用的OSA篩檢工具。根據(jù)多年的臨床觀察結(jié)果，目前有數(shù)種評估方法，其中包括Epworth睡眠評分表、Berlin問卷調(diào)查表、ASA檢查核對表、睡眠呼吸暫停評分表以及P-SAP評分法。近來根據(jù)麻醉臨床需求，ASA推薦使用STOP評分法和STOP-Bang問卷調(diào)查法。STOP-Bang問卷調(diào)查法包括8個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目只需回答“是/否”即可，如果回答“是”便在結(jié)果中累加一分。STOP-Bang是其中8個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的英文字母縮寫。如果受試者評分大于3分則視為OSA高風(fēng)險(xiǎn)病例。出于病人安全的原因，要求評分系統(tǒng)盡可具有高敏感度，而不強(qiáng)調(diào)其特異性。STOP-Bang評分系統(tǒng)具有較高的敏感性和陰性預(yù)測價(jià)值，尤其適用于中度和重度OSA病人的評估。如果病人STOP-Bang調(diào)查問卷評分較低則說明該病人患有中度或重度OSA的可能性很小。但STOP-Bang評分結(jié)果可能存在假陽性。當(dāng)病人AHI評分值為>15>30時(shí)，STOP-Bang調(diào)查問卷的靈敏度為93％和100％，而其特異性分別為43％和37％。如果STOP-Bang評分高達(dá)到5、6、7、8時(shí)，則病人患有嚴(yán)重OSA的可能性極大，因此具有非常好的預(yù)測性。如果將其界定值調(diào)至5、6或7分時(shí)（通常界定值為3），對于診斷AHI>30(嚴(yán)重OSA病人)的特異性可增至74%、88%和95%。STOP-Bang評分高則說明病人患有OSA風(fēng)險(xiǎn)較高，該病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)必然很高。由此可見，應(yīng)用STOP-Bang評分系統(tǒng)對術(shù)前病人進(jìn)行篩查可判斷病人患有OSA的嚴(yán)重程度，可提示麻醉醫(yī)生對病人圍手術(shù)期采取相當(dāng)?shù)氖侄危A(yù)防和有效處理病人可能出現(xiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥。急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)疑似OSA病人，應(yīng)對病人進(jìn)行OSA詳細(xì)評估。如上所述，如果病人STOP-Bang評分大于3,則說明病人具有OSA高風(fēng)險(xiǎn)病例。應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有操作指南對病人制定確實(shí)可行和有效的圍手術(shù)期及麻醉管理方案。篩查后如果病人為OSA高風(fēng)險(xiǎn)病例，如果計(jì)劃對該病人實(shí)施行擇期大手術(shù)，應(yīng)該在手術(shù)前建議病人請睡眠專業(yè)治療醫(yī)師會(huì)診并應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖對其OSA程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估。此類病人可能存在嚴(yán)重的并存癥（未經(jīng)治療的高血壓，心臟衰竭，心律失常，腦血管疾病，病態(tài)性肥胖和代謝綜合征等）。盡早請睡眠治療醫(yī)師會(huì)診以便睡眠治療醫(yī)師有充分的時(shí)間制定圍手術(shù)期管理計(jì)劃，及時(shí)安排進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查以及PAP治療方案。對于臨床高度懷疑患有嚴(yán)重OSA并伴有全身性合并癥進(jìn)行擇期重大手術(shù)的病例，則應(yīng)推遲手術(shù)，應(yīng)詳細(xì)掌握病人全身各系統(tǒng)的功能情況，對合并癥進(jìn)行有效的處理和治療，待病人的機(jī)體情況可以耐受手術(shù)，并制定嚴(yán)密可行的控制麻醉和圍手術(shù)期并發(fā)癥的方案后方可進(jìn)行擇期手術(shù)。在臨床工作中，確實(shí)可以經(jīng)常遇一些病人經(jīng)過OSA篩查確定為高風(fēng)險(xiǎn)病例，病人本身并無明顯合并癥，其手術(shù)方式為擇期行中、小手術(shù)的病例，也許病人過去曾經(jīng)有過順利的麻醉和手術(shù)的經(jīng)歷。這些“風(fēng)險(xiǎn)”病人篩查所獲得的結(jié)果可能是假陽性，也可能病人患有OSA，但其程度并不嚴(yán)重。對于此類病人麻醉醫(yī)生仍然不可掉以輕心，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施使圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)降至最低。如果麻醉后發(fā)現(xiàn)病人為困難氣道，或在麻醉恢復(fù)室出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)不良事件（氣道梗阻及通氣不足），則提示病人確實(shí)存在OSA的高風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)該安排病人請睡眠治療醫(yī)生會(huì)診并進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測。由于OSA篩查方法具有高敏感度和陰性符合率，因此其診斷的假陰性率很低。因此，如果篩選工具預(yù)測結(jié)果表明病人患有OSA風(fēng)險(xiǎn)很低（STOP-Bang<3），則該病例可進(jìn)行常規(guī)手術(shù)和一般性圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，不需特殊處理。四、降低OSA病人圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的策略O(shè)SA病人圍手術(shù)期存在發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，某些并發(fā)癥一旦發(fā)可能出現(xiàn)災(zāi)難性后果。麻醉醫(yī)師應(yīng)采取有效的措施預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)采取有效的處理方法將并發(fā)癥可能帶來的不良后果降至最低程度。為減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，這采取如下相關(guān)預(yù)防策略。盡可能地避免使用鎮(zhèn)靜類術(shù)前用藥。α2腎上腺能受體激動(dòng)劑（可樂定，右美托咪定）具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，作為術(shù)前用藥使用不僅可解除病人術(shù)前的精神緊張程度，還可減少術(shù)中麻醉藥的用量及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥需求。OSA患者困難氣管插管的發(fā)生率比非OSA患者高8倍，同時(shí)可能并存較高的困難面罩通氣的風(fēng)。因此應(yīng)在麻醉前制定氣道管理主要方案以及備用方案，一旦主要方案失敗時(shí)及時(shí)啟動(dòng)備用方案，以確保病人氣道通暢和通氣的有效性。麻醉誘導(dǎo)前，應(yīng)準(zhǔn)備好各種氣管插管、人工氣道和人工通氣的輔助設(shè)備（各類喉鏡及相應(yīng)的喉鏡片、可視喉鏡、纖維支氣管鏡，喉罩等）。至少應(yīng)該有兩名麻醉技術(shù)熟練的醫(yī)生在場，其它輔助人員可隨時(shí)到場參與處理。參加處理病人麻醉人員應(yīng)該熟知困難氣道的處理規(guī)程。麻醉誘導(dǎo)前將病人頭抬高25°，以純氧（FIO2=1）的方式，應(yīng)用10cmH2O的CPAP對病人進(jìn)行為期3至5分鐘的預(yù)吸氧。氣管插管前，實(shí)施麻醉者應(yīng)采用雙手把持面罩應(yīng)用三聯(lián)通氣技術(shù)（頭后仰、抬下頜，按壓面罩）保證病有足夠的通氣。對于肥胖伴有OSA的病人可將肩甲至頭部墊高成斜坡位，使耳與胸骨柄呈同一水平，（頭后仰窺喉體位）,這種體位有利于窺喉。由于患有OSA的病人食管下段括約肌肌張力下降而發(fā)生胃食管反流發(fā)病的機(jī)率較高，因此應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑，抗酸劑，快速誘導(dǎo)，環(huán)狀軟骨壓迫均有助于減少誤吸的危險(xiǎn)。但要注意，當(dāng)壓迫環(huán)狀軟骨時(shí)也可能使氣管插管和面罩通氣困難，使OSA病人已存的困難氣道問題變得更加復(fù)雜化。單獨(dú)使用區(qū)域阻滯（椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯）進(jìn)行麻醉而不輔用其它藥物可能有助于麻醉期間病人的管理。此種麻醉方法可避免麻醉期間管理呼吸道的問題，并可減少了阿片類藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用，因此局部麻醉或區(qū)域阻滯可能優(yōu)于全身麻醉。術(shù)后對手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤麻醉，應(yīng)用留置導(dǎo)管行周圍神經(jīng)阻滯或連續(xù)硬膜外阻滯的方法對病人進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可明顯降低病人對阿片類藥物的需求量，并增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。患有OSA的病人對具有呼吸抑制作用的麻醉藥物非常敏感，其中包括鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、吸入麻醉劑等。其原因是此類病人的氣道易于塌陷、睡眠剝奪，同時(shí)病人的機(jī)體對高碳酸血癥和低氧血癥的反應(yīng)遲鈍。麻醉中應(yīng)盡可能地使用短效麻醉藥（如丙泊酚，瑞芬太尼，地氟烷），避免使用作用時(shí)間較長的麻醉藥。應(yīng)盡量避免術(shù)中出現(xiàn)誘發(fā)肺動(dòng)脈壓力升高的因素，例如高碳酸血癥、缺氧、低溫和酸中毒等。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患有OSA的肥胖病人在實(shí)施胃減容手術(shù)的過程中，靜脈注射多沙普侖（一種中樞性呼吸興奮劑）可加快病人術(shù)后蘇醒，有利于病人麻醉后的恢復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用多模式或平衡鎮(zhèn)痛的方法來減少阿片類藥物的用量，這種多模式鎮(zhèn)痛包括聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥、COX-2抑制劑、對乙酰氨基酚、曲馬多、普瑞巴林和加巴噴丁。OSA病人術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物發(fā)生低氧血癥的機(jī)會(huì)較使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物高12至14倍，因此應(yīng)盡力避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。近來，使用鎮(zhèn)痛輔助藥物來改善病人術(shù)后疼痛的效果倍受關(guān)注，這類藥物包括：腎上腺皮質(zhì)激素類（地塞米松）、氯胺酮、褪黑激素、可樂定及右美托咪定等。手術(shù)結(jié)束后，必須等待病人意識(shí)完全清醒、病人可自主保持氣道通暢、神經(jīng)肌肉張力完全恢復(fù)、病人能夠遵從口頭指令后才能拔除氣管導(dǎo)管。病人出現(xiàn)嗆咳同時(shí)不自主地將手移向氣管導(dǎo)管不應(yīng)誤認(rèn)為是有意識(shí)自主活動(dòng)，此時(shí)病人意識(shí)可能尚沒完全清醒。任何程度的肌松殘余作用都有可能增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（例如誤吸、氣阻塞、通氣不足、缺氧和重新進(jìn)行氣管插管）的發(fā)生率，因此應(yīng)確保病人肌松作用已得到完全的拮抗。術(shù)后采用非仰臥位體位（半坐位或側(cè)臥位）較仰臥位更有利于病人康復(fù)。應(yīng)用清醒鎮(zhèn)靜或區(qū)域阻滯麻醉同時(shí)輔助鎮(zhèn)靜藥麻醉方法進(jìn)行手術(shù)的病人，術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度。根據(jù)專家的建議，在家里使用PAP治療的患者，如果術(shù)中需要進(jìn)行輕度或中度鎮(zhèn)靜，其手術(shù)方式又不涉及面部及頸部，術(shù)中應(yīng)該使用自備的PAP治療設(shè)備。如果需要對病人進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜，則必須建立的人工氣道，保證氣道通暢，以防不測。五、全麻術(shù)后OSA病人的管理病人術(shù)后采用何種監(jiān)測方式取決于病人自身狀況、麻醉、鎮(zhèn)痛和外科手術(shù)等因素。例如，嚴(yán)重OSA的病人接受重大手術(shù)，其術(shù)后病人有可能必須使用阿片類藥物進(jìn)行良好處術(shù)后鎮(zhèn)痛，此類病人則需要嚴(yán)密和持續(xù)的術(shù)后監(jiān)測。而疑似OSA的病人接受較小的擇期手術(shù)，常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)便足亦。實(shí)際工作中，最終決定病人術(shù)后的監(jiān)測方式和水平完全取決于實(shí)施麻醉的醫(yī)生判斷和要求。對于全身麻醉的病人，無論是否已經(jīng)確診患有OSA，術(shù)后均應(yīng)該常規(guī)的連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽合度（SpO2）。病人應(yīng)該在術(shù)后恢復(fù)室觀察多長時(shí)間目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ASA操作指南中指出：根據(jù)專家意見，如果病人在麻醉恢復(fù)蘇室內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停或氣道梗阻的病例應(yīng)至少監(jiān)測7小時(shí)。所有確診或疑似都應(yīng)在麻醉恢復(fù)室內(nèi)進(jìn)行長時(shí)間的連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，時(shí)間要長于非OSA患者。Chung等建議，病人在沒有任何刺激的情況下，其鎮(zhèn)靜評分已達(dá)到改良Aldrete評分標(biāo)準(zhǔn)后再觀察至少30到60分鐘即可轉(zhuǎn)出術(shù)后恢復(fù)室。無論病人術(shù)前是否已診斷為OSA病例，如果在麻醉恢復(fù)室發(fā)生過不良呼吸事件的經(jīng)過，則提示明病人需要進(jìn)行較長時(shí)間的術(shù)后監(jiān)護(hù)。術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生的不良呼吸事件是指：病人在30分鐘內(nèi)，發(fā)生大于3次的低氧血癥事件（SPO2<90%，≥3次)，3次以上的呼吸頻率<8次/分(≥3次)，一次以上的呼吸暫停（≥10秒，≥1次)，疼痛和鎮(zhèn)靜評分不一致(鎮(zhèn)靜程度較深的情況下仍然存在較高的疼痛評分)。病人在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)出現(xiàn)過大于2次的上述事件則表明病人必須在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)繼續(xù)監(jiān)護(hù)直至不再出現(xiàn)上述不良呼吸事件后方可轉(zhuǎn)出術(shù)后恢復(fù)室。應(yīng)用術(shù)前篩查方法提示為患有OSA高風(fēng)險(xiǎn)的病例，術(shù)后在恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生過不良呼吸事件，則提示該病人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要嚴(yán)密的連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SPO2），并將病人安置在搶救設(shè)施完備的病房中，最好是接近護(hù)士站，并安裝有遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備。術(shù)前已應(yīng)用PAP治療或患有嚴(yán)重的OSA病人術(shù)后必須持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽合度（SPO2），如果發(fā)生過術(shù)后不良吸呼事件的病人則需要更長時(shí)間的監(jiān)護(hù)。術(shù)后應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)靜藥的病人也需要進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和監(jiān)測護(hù)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的不良呼吸事件。患有OSA的病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體對低氧血癥的耐受增大，因此對于麻醉性鎮(zhèn)痛藥更加敏感而易生發(fā)生呼吸抑制。阿片類藥物可通過病人自控鎮(zhèn)痛裝置給藥，但不應(yīng)設(shè)置背景劑量并嚴(yán)格限制每小時(shí)的輸入劑量，這有助于減少呼吸抑制的發(fā)生，此外也可以應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)來減少術(shù)后阿片類藥物的用量或使用。盡管目前尚缺乏有關(guān)PAP治療與OSA患者愈后之間關(guān)系的高水平臨床證據(jù)，術(shù)前應(yīng)用PAP治療的病人術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用。近來的一項(xiàng)對797名行擇期胃減容術(shù)的OSA患者回顧性研究結(jié)果表明，術(shù)后應(yīng)用CPAP通氣治療可降低病人術(shù)后并發(fā)癥（其中93%病人在圍術(shù)期應(yīng)用CPAP技術(shù)），因此建議病人在圍手術(shù)期應(yīng)用CPAP治療，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性。六、結(jié)語外科手術(shù)病人的圍手術(shù)期管理期間，經(jīng)常會(huì)遇到未經(jīng)診斷的OSA病人，在實(shí)際工作中由于忽視對其進(jìn)行相應(yīng)的處理而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和病死率增加。應(yīng)用OSA篩查工具，例如STOP-Bang問卷調(diào)查方法，對疑似OSA病人進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估可提示病人的風(fēng)險(xiǎn)程度。為降低OSA病人的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，最佳的管理策略是將目前的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式與個(gè)體化管理模式相結(jié)合。根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行分析和處理，采用有效的手段和措施來保證病人安全渡過圍手術(shù)期。在整個(gè)手術(shù)及圍手術(shù)期治療過程中，病人是否安全麻醉醫(yī)生起到?jīng)Q定性的作用。同時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或?qū)＜乙庖姡M(jìn)行多學(xué)科的合作，制定確實(shí)可行方案來管理圍術(shù)期OSA病人?？v觀未來，麻醉學(xué)和在睡眠治療醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的合作和知識(shí)交流將提供更高的研究平臺(tái)，有望能進(jìn)一步解決OSA病人圍手期管理存在的一些重大問題。參考文獻(xiàn)1.IsonoS:Obstructivesleepapneaofobeseadults:pathophysiologyandperioperativeairwaymanagement.Anesthesiology2009;110:908–21.2.FlemonsWW,BuysseD,RedlineS,PackA:Sleep-relatedbreathingdisordersinadults:Recommendationsforsyndromedefinitionandmeasurementtechniquesinclinicalresearch.ThereportofanAmericanAcademyofSleepMedicineTaskForce.Sleep1999;22:667–89.3.FleethamJ,AyasN,BradleyD,etal.theCTSSleepDisorderedBreathingCommittee:CanadianThoracicSocietyguidelines:Diagnosisandtreatmentofsleepdisorderedbreathinginadults.CanRespirJ2006;13:387–92.4.IberC,Ancoli-IsraelS,CheesonA,etal.:TheAASMManualfortheScoringofSleepandAssociatedEvents,Rules,TerminologyandTechnicalSpecifications.Westchester:AmericanAcademyofSleepMedicine;2007.5.SeetE,ChungF:Obstructivesleepapnea:preoperativeassessment.AnesthesiolClin2010;28:199–215.6.GuptaRM,ParviziJ,HanssenAD,GayPC:Postoperativecomplicationsinpatientswithobstructivesleepapneasyndromeundergoinghiporkneereplacement:acase–controlstudy.MayoClinProc2001;76:897–905.7.LiaoP,YegneswaranB,VairavanathanS,etal.:Postoperativecomplicationsinpatientswithobstructivesleepapnea:aretrospectivematchedcohortstudy.CanJAnesth2009;56:819–28.8.KawR,PasupuletiV,WalkerE,RamaswamyA,Foldvary-SchaferN:Postoperativecomplicationsinpatientswithobstructivesleepapnea.Chest2012;141:436–41.9.MemtsoudisS,LiuSS,MaY,etal.:Perioperativepulmonaryoutcomesinpatientswithsleepapneaafternoncardiacsurgery.AnesthAnalg2011;112:113–21.10.BadyE,AchkarA,PascalS,Orvoen-FrijaE,LaabanJP:Pulmonaryhypertensioninpatientswithsleepapnoeasyndrome.Thorax2000;55:934–9.11.GrossJB,BachenbergKL,BenumofJL,etal.:Practiceguidelinesfortheperioperativemanagementofpatientswithobstructivesleepapnea:areportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonPerioperativeofpatientswithobstructivesleepapnea.Anesthesiology2006;104:1081–93.12.ChungF,SubramanyamR,LiaoP,etal.:HighSTOP-Bangscoreindicatesahighprobabilityofobstructivesleepapnoea.BrJAnaesth2012;108:768–75.13.FarneyRJ,WalkerBS,FarneyRM,SnowGL,WalkerJM:TheSTOP-Bangequivalentmodelandpredictionofseverityofobstructivesleepapnea:Relationtopolysomnographicmeasurementsoftheapnea/hypopneaindex.JClinSleepMed2011;7:459–65.14.ChungF,YegneswaranB,HerreraF,etal.:Patientswithdifficultintubationmayneedreferraltosleepclinics.AnesthAnalg2008;107:915–20.15.SiyamMA,BenhamouD:Difficultendotrachealintubationinpatientswithsleepapneasyndrome.AnesthAnalg2002;95:1098–102.16.CookTM,WoodallN,HarperJ,BengerJ:FourthNationalAuditProject:MajorcomplicationsofairwaymanagementintheUK:resultsofthefourthnationalauditprojectoftheRoyalCollegeofAnaesthetistsandtheDifficultAirwaySociety.Part2:Intensivecareandemergencydepartments.BrJAnaesth2011;106:632–42.17.BamgbadeOA:Advantagesofdoxapramforpost-anaesthesiarecoveryandoutcomesinbariatricsurgerypatientswithobstructivesleepapnoea.EurJAnaesthesiol2011;28:387–91.18.BoldenN,SmithCE,AuckleyD,etal.:Perioperativecomplicationsduringuseofanobstructivesleepapneaprotocolfollowingsurgeryandanesthesia.AnesthAnalg2008;105:1869–70.19.EikermannM,HenryM,HoffmannU,Grosse-SundrupM,ChamberlinNL:Ketamineactivatestherespiratorygenioglossusmuscleandincreasesrespiratorydrivecomparedwithwakefulness,sleep,andpropofolanesthesia.AmJRespirCritCareMed2010;181:A5574.20.MurphyGS,BrullSJ:Residualneurom