術(shù)前動脈灌注化療在局部晚期乳腺癌治療中的應(yīng)用

術(shù)前動脈灌注化療在局部晚期乳腺癌治療中的應(yīng)用【摘要】目的：探討術(shù)前動脈灌注化療在局部晚期乳腺癌治療中的應(yīng)用價值。方法：收集我院乳腺外科1998年12月至2000年6月局部晚期乳腺癌患者共26例，采用Seldinger技術(shù)置管于乳腺腫瘤的主要供血動脈，灌注化療藥物并行碘油栓塞，2周～4周后行Halsted根治術(shù)。觀察術(shù)前原發(fā)癌灶及腋窩淋巴結(jié)大小的變化，并對術(shù)后標本鏡下觀察其病理形態(tài)變化。結(jié)果：23例患者經(jīng)灌注化療后，原發(fā)癌灶有不同程度的縮小，有效率％；19例有明顯的病理學改變，鏡下出現(xiàn)不同程度壞死區(qū)，組織學有效率％。結(jié)論：術(shù)前動脈灌注化療可縮小局部晚期乳腺癌的原發(fā)癌灶，減低臨床分期，為晚期乳腺癌患者增加手術(shù)機會，是抗癌治療的重要方法之一，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；動脈灌注；藥物療法；栓塞

乳腺癌是全身疾病的局部表現(xiàn)，其治療多采用以手術(shù)為主的綜合治療。局部晚期乳腺癌主要是指臨床Ⅲ期、Ⅳ期癌，約占我國乳腺癌患者的%~%［1］。因其原發(fā)癌灶體積較大，且此期患者癌灶多侵犯皮膚，病變范圍廣泛，常喪失手術(shù)機會，治療效果不滿意。動脈灌注化療作為化療的方法之一，由于其具有局部藥物濃度高，可使原發(fā)癌灶體積明顯縮小，減低臨床分期，為Ⅲ期、部分Ⅳ期乳腺癌患者增加手術(shù)機會且毒副反應(yīng)小而成為抗腫瘤治療的重要方法之一［2］。多項對比研究證實動脈灌注化療的療效優(yōu)于靜脈化療［3，4］；我們對1998年12月至2000年6月收住我科的26例局部晚期乳腺癌行術(shù)前動脈灌注化療，探討其在Ⅲ期、Ⅳ期乳腺癌治療中的應(yīng)用價值。

1臨床資料及方法

臨床資料我院1998年12月至2000年6月局部晚期乳腺癌26例，均為女性，年齡29歲~82歲，平均年齡48歲。原發(fā)癌灶位于左乳12例，右乳14例；外側(cè)病灶15例，內(nèi)側(cè)8例，中央?yún)^(qū)3例。腫塊直徑cm~cm，均伴不同程度的皮膚浸潤，部分與胸壁固定；均有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合。全部病例均行鉬鈀攝片檢查，并行針吸細胞學檢查找見癌細胞進行確診。根據(jù)TNM(1997年UICC分類分期)分期，Ⅲa期17例，Ⅲb、Ⅳ期9例，其中有14例患者因腫塊過大而無法行常規(guī)手術(shù)治療，占全部病例的%。

動脈灌注方法采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，將導(dǎo)管尖端置于患側(cè)鎖骨下動脈，經(jīng)DSA造影了解腫瘤供血情況，確認供應(yīng)腫瘤的靶血管，將導(dǎo)管超選擇性地插入胸外側(cè)動脈，胸廓內(nèi)動脈。對于超選擇性插管失敗者，則將導(dǎo)管頭端置于鎖骨下動脈分支椎動脈的遠端?；紓?cè)上臂用一血壓計袖帶壓迫，間斷加壓保持壓力略高于收縮壓5mmHg~10mmHg(1mmHg=kPa)，向?qū)Ч軆?nèi)緩慢灌注化療藥物，其中PAMF方案15例；CMF方案11例。然后再向?qū)Ч軆?nèi)注入2ml碘油栓塞,使腫瘤內(nèi)保持高濃度化療藥物的時間延長。動脈灌注化療后常規(guī)靜脈輸液、止吐治療，如灌注順鉑，則水化治療。

療效評價按照WHO腫瘤近期療效標準分為：完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進展、有效。動脈灌注化療后2周觀察腫塊及腋淋巴結(jié)的大小、軟硬度變化，并于灌注后2周~4周行Halsted根治術(shù)，術(shù)后標本常規(guī)病理組織學檢查，觀察病理組織學改變，有無組織學壞死，并做免疫組織化學檢測；術(shù)后輔以靜脈化療和/或放療、內(nèi)分泌治療。

灌注化療不良反應(yīng)及并發(fā)癥由于是局部用藥，使腫瘤區(qū)域一次大劑量化療成為可能，明顯降低化療全身毒副反應(yīng)，本組患者反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為輕度惡心、白細胞輕度下降。有一例出現(xiàn)乳房外側(cè)皮膚潮紅，無壞死，經(jīng)觀察后緩解，未影響后期手術(shù)時間，手術(shù)切口愈合均為甲級。乳腺癌灌注化療的并發(fā)癥主要是穿刺部位血腫、損傷血管，只要灌注后壓迫止血得當，一般不會發(fā)生血腫；少數(shù)患者可出現(xiàn)造影劑過敏，表現(xiàn)為頭痛、休克反應(yīng)，造影時應(yīng)準備地塞米松以防過敏反應(yīng)發(fā)生。

2結(jié)果

灌注化療后腫塊及腋淋巴結(jié)的變化原發(fā)病灶于灌注后3d~7d開始出現(xiàn)縮小變軟，同時腋淋巴結(jié)也有不同程度的縮小。術(shù)前腫塊縮小至原體積1/2者9例，縮小不足1/2者14例，3例腫塊變化不明顯，但腋淋巴結(jié)縮小變軟。

手術(shù)及療效經(jīng)動脈灌注后行Halsted根治術(shù)者24例。其中14例腫塊過大無法行常規(guī)手術(shù)治療的患者中有12例因灌注后腫塊縮小獲得手術(shù)機會;1例于5天后出現(xiàn)腫塊劇烈疼痛伴皮膚破潰，波及腋下；另1例因合并心功能不全而放棄手術(shù)，進行非手術(shù)治療；臨床有效率%。

術(shù)后標本肉眼及鏡下觀察手術(shù)切除的標本見病灶有不同程度的壞死，中央?yún)^(qū)壞死較周邊區(qū)壞死明顯，腫塊及腋淋巴結(jié)均明顯縮小，清掃腋窩淋巴結(jié)時與周圍組織特別是腋靜脈無粘連，間隙增寬。7例出現(xiàn)液化性壞死灶，2例病理檢察無法分辨其組織學類型。24例標本病灶區(qū)鏡下可見30%～67%以上癌細胞大片壞死，被大量纖維結(jié)蒂組織所代替，殘存的癌細胞明顯變性，可見核固縮及核溶解，其中1例動脈灌注化療后腫塊接近完全消失，病理檢查僅見可疑癌細胞。組織學有效率%(19例)。

3討論

術(shù)前動脈灌注化療的靶血管選擇乳腺供血動脈大致分為5組：胸外側(cè)動脈、胸廓內(nèi)動脈、胸肩峰動脈、第2～4肋間動脈外側(cè)皮支和肩胛下動脈胸背支［5］。Feldman等［6］首先描述了經(jīng)肱動脈穿刺常規(guī)血管造影的乳房血供特點，Ackerman等［7］報道了靜脈法DSA的乳腺病灶的血管特征。我們對26例患者行動脈灌注化療前行血管造影時發(fā)現(xiàn)，腫塊的血供與其位置關(guān)系密切，外側(cè)病灶主要由胸外側(cè)動脈供血，內(nèi)側(cè)病灶則主要由胸廓內(nèi)動脈供血，從而進行超選擇性靶血管的灌注化療。對于中央?yún)^(qū)病灶者，因較難確定其主要供血動脈，插管時宜將導(dǎo)管置于鎖骨下動脈的遠端，使供應(yīng)乳腺的腋動脈各分支均有藥物灌注。

動脈灌注化療藥物選擇及動脈灌注化療的藥物代謝特點化療藥物的療效，不僅取決于藥物本身的藥理作用和癌灶對化療藥的敏感性，而且取決于病變內(nèi)的藥物濃度和藥物在病變內(nèi)的存留時間的長短。靜脈化療藥物首先經(jīng)肺循環(huán)，再經(jīng)體循環(huán)到達病變區(qū)，全身給藥的總量中，僅有極少的部分真正作用于病變，為增加療效而加大藥物劑量勢必增加藥物的副作用；而以不高于全身給藥的藥物用量行動脈灌注化療，可明顯提高病變區(qū)內(nèi)化療藥物的濃度及存留時間，同時外周血藥物濃度很低，副作用也較少，而且體內(nèi)藥物分布主要由局部血流量決定，通過對靶動脈行灌注給藥，可避免血流量多少對藥物分布的影響，使病變區(qū)成為體內(nèi)藥物分布最多的部位；灌注后栓塞靶動脈，可減少靶器官的局部血流量，使病變區(qū)內(nèi)藥物濃度的變化曲線趨于平緩，使病變區(qū)內(nèi)較長時間保持高出其它部位的藥物濃度，以提高療效。研究顯示：灌注給藥病變區(qū)藥物濃度可較靜脈全身給藥高約10倍。我們選擇PAMF化療方案灌注15例，對合并心臟疾患的患者或年齡70歲以上的患者則選用CMF方案。

術(shù)前動脈灌注化療的療效術(shù)前動脈灌注化療可使高劑量的化療藥物局限于腫瘤部位，有效地殺死癌細胞，抑制腫瘤細胞生長，降低臨床分期，增加手術(shù)機會。病理切片可見大片壞死，其中2例不能判斷其組織學類型，證實其對局部病灶的控制效果滿意。部分化療藥物亦可通過靜脈回流到達各臟器，發(fā)揮全身化療作用，抑制亞臨床性的轉(zhuǎn)移灶。其毒副作用明顯低于全身靜脈化療。Takatsuka［8］的一項隨機調(diào)查表明，動脈灌注化療的療效優(yōu)于全身靜脈化療。Yuyama［9］等報道動脈灌注化療合并內(nèi)分泌治療Ⅲ期乳腺癌患者的5年生存率可高達%。本組26例局部晚期乳腺癌行術(shù)前動脈灌注化療是聯(lián)合治療的優(yōu)選方案，值得推廣應(yīng)用。動脈灌注化療已成為局部晚期乳腺癌綜合治療手段的重要組成部分，特別是對于因腫瘤體積過大而喪失手術(shù)機會的患者。具有以下優(yōu)點：創(chuàng)傷小、全身副作用少；可重復(fù)操作且適應(yīng)癥廣泛；使部分患者獲得Ⅱ期手術(shù)切除機會；近期療效顯著，增加患者繼續(xù)治療的信心。

【參考文獻】

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