阿爾茨海默病認知功能量表述評

阿爾茨海默病認知功能量表述評

阿爾茨海默?。ˋD）是老年期癡呆的主要類型，其認知功能評定已經(jīng)發(fā)展為一系列標準化的信度與效度俱佳的測驗工具，我們評述10余種常見工具的優(yōu)缺點，簡介其應(yīng)用。

Wechsler成人智力量表（WAIS）、Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理測驗（HRB）、Luria-Nebraska成套神經(jīng)心理測驗（LNNB）等常用測驗工具極少用于AD認知功能改變的評估。一方面是由于耗時長、難度高、完成率低；另一方面是因為AD以記憶功能缺損為主，而上述工具中僅LNNB有記憶量表分測驗（系11個分測驗之一，對AD診斷敏感性不高）。

AD認知功能測量須兼顧以下原則：覆蓋AD易受損的功能領(lǐng)域（如記憶和語言功能）；對這些功能基本特征的檢測方法具有良好的可信性；可借以判斷和衡量不同嚴重度；完成率高；完成所需時間不宜過長，一般在30min以內(nèi)。

一、床邊用認知篩查量表（briefbedsidecognitiveexamination）

要求敏感性高、假陰性率低、易操作、易攜帶、時間短（5～10min左右完成），分析指標為總分。

1．簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）［1,2］：MMSE一直是國內(nèi)外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表，它包括時間與地點定向、語言（復(fù)述、命名、理解指令）、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項目，滿分30分，費時5～10min，重測信度～，施測者之間信度～，癡呆診斷的敏感性大多在80%～90%，特異性大多在70%～80%。

MMSE作為AD認知篩查工具,因其敏感性強、易操作、耗時少,在社區(qū)大樣本調(diào)查及臨床醫(yī)生對可疑病例做初步檢查時得到廣泛應(yīng)用，但其缺點亦不容忽視：

（1）項目內(nèi)容容易受到受試者受教育程度影響，對文化程度較高的老人有可能出現(xiàn)假陰性，即忽視了輕度認知損害（如Strain報道，MMSE識別輕度認知失調(diào)的敏感性僅為），而對低教育及操方言者有可能出現(xiàn)假陽性；

（2）注意（心算）、記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項目得分并不足以反映相應(yīng)的認知領(lǐng)域表現(xiàn)，不能有效地繪制個體認知廓圖；

（3）強調(diào)語言功能，非言語項目偏少，對右半球功能失調(diào)和額葉功能障礙不夠敏感；

（4）記憶檢查缺乏再認項目，命名項目過于簡單；

（5）沒有時間限制；

（6）對皮質(zhì)性功能紊亂比對皮質(zhì)下功能紊亂更敏感；

（7）不能用于癡呆的鑒別診斷，作為認知功能減退的隨訪工具亦不夠敏感（如Clark對82例AD患者隨訪4年，16%的患者MMSE得分沒有顯著下降）。故深入研究認知損害往往采用多個更特異的測驗工具搭配使用。

中文版MMSE依據(jù)不同教育程度作出的劃界分是：文盲組17分、小學組20分、中學或以上組24分，低于劃界分為認知功能受損。5年隨訪表明，正常衰老MMSE減少約分/年，病理衰老約4分/年。

2．長谷川癡呆量表（HDS）［3］：Hasegawa1974年編制,1991年修訂。時間和地點定向、命名、心算、即刻和短時聽覺詞語記憶與MMSE相似，無“復(fù)述、理解指令、結(jié)構(gòu)模仿”3項，有“倒背數(shù)字、類聚流暢性、實物回憶”3項，滿分30分。在類聚流暢性測驗（即在規(guī)定時間內(nèi)就某一類別列舉盡可能多的例子），AD患者從語義類別中列舉例子比從詞形、語音類別中列舉例子更困難。由于漢語的音、形、義分離，同音字較多，方言繁雜，文盲和低教育老人較難完成聽覺詞語記憶，HDS修訂版采用視覺實物記憶更易為國內(nèi)受試者接受、更少受教育程度影響，缺點是不能作記憶策略和機制分析。另外，MMSE的上述缺點HDS-R也同樣存在。

3．畫鐘測驗［4］可分2種，一種是要求受試者在空白的紙上畫1幅幾點幾分的鐘，反映執(zhí)行功能；另一種是要求受試者模仿已畫好的鐘，反映結(jié)構(gòu)能力；總分16分。在90例（輕度AD患者45例和正常老人45名）樣本中，上述二種畫鐘得分與MMSE的相關(guān)性分別為和；能區(qū)分83%的AD患者與正常老年人，并能區(qū)分92%的伴有和不伴結(jié)構(gòu)損害的AD患者。

“7min神經(jīng)認知篩查量表”［5］由線索回憶、類聚流暢性、時間定向（用Benton時間定向測驗計分法）及畫鐘測驗（在空白紙上畫）組成，耗時7min許，重測信度，施測者之間信度，根據(jù)受試者在這4個項目的得分代入其Logistic回歸方程，診斷AD的敏感性為92%，特異性為96%。

二、綜合的認知篩查量表（shorterbatteriesofneuro-psychologicaltests）

題量較大，分析指標除了總分，還有5～16個代表不同認知領(lǐng)域的因子分，其優(yōu)點是可以繪制個體認知剖面圖，不僅用于識別輕微神經(jīng)心理損害，較細致地評估認知損害的嚴重度，對區(qū)分認知損害的不同病因也有一定的甄別作用，為診斷和治療提供更多的指導(dǎo)。一般需要經(jīng)過嚴謹訓(xùn)練的神經(jīng)心理學專家對結(jié)果進行解釋，缺點是根據(jù)不同教育程度和社會文化背景的常模不易獲得。

1．Mattis癡呆評定量表（DRS）［6］：5個因子分是（1）注意：數(shù)字順背與倒背、完成兩個連續(xù)指令；（2）啟動與保持：命名超市品種、重復(fù)一系列音節(jié)的韻律、完成兩手交替運動；（3）概念形成：項目設(shè)計與WAIS的相似性分測驗同理；（4）結(jié)構(gòu)：模仿平行線、四邊形內(nèi)的菱形；（5）記憶：5個單詞組成句子的延遲回憶、圖案回憶等?？偡?44分，耗時30～45min。是較早的對額葉和額葉-皮質(zhì)下功能失調(diào)敏感的評定工具，有常模資料。

2．Alzheimer病評估量表（ADAS）［7］：包括認知行為測驗（ADAS-cog）和非認知行為測驗，認知行為測驗包括定向、語言（口語理解和表達、對測驗指導(dǎo)語的回憶、自發(fā)言語中的找詞困難、指令理解、命名12個真實物品與5個手指）、結(jié)構(gòu)（模仿圓、2個交錯的四邊形、菱形、立方體）、觀念的運用、閱讀10個形象性詞語后即刻回憶3次的平均數(shù)與12個形象性詞語的再認，共11題，費時約15～20min，滿分70分。對AD組，施測者之間信度為，間隔1個月再測相關(guān)性，正常老人組則分別為與。AD患者組在ADAS-cog的每一個項目均顯著差于正常匹配組的表現(xiàn)。未經(jīng)治療的中度AD患者每年ADAS-cog總分下降7～10分。通常將改善4分作為臨床上抗癡呆藥物顯效的判斷標準。ADAS-cog對極輕度和極重度的患者不夠敏感。

3．神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查（NCSE）［8,9］：包括定向、注意（重復(fù)數(shù)字）、語言（理解并執(zhí)行簡單和復(fù)雜的指令、背誦句子、看圖命名）、結(jié)構(gòu)（Koh積木測驗）、記憶（4個單詞）、計算、相似性（對抽象問題的理解）、判斷力（日常生活行為的合理推斷）等8個因子。費時15～30min。Osmon于1992年在腦卒中患者應(yīng)用NCSE，發(fā)現(xiàn)語言分在左半球病灶者損害更嚴重，結(jié)構(gòu)分在右半球病灶者損害更嚴重。根據(jù)其總分和因子分剖面圖未能有效區(qū)分AD與血管性癡呆（VD）。

4．高敏感認知篩查量表（HSCS）［10］：5個因子是（1）記憶：長句記憶、詞語學習、長句延遲記憶、詞語延遲記憶；（2）語言：復(fù)述、命名、閱讀、書寫、流暢性；（3）視覺空間能力：采用Bender-Gestalt測驗、Woodcock-Johnson心理教育量表；（4）注意力：交替加法、聽數(shù)扣桌；（5）自我調(diào)控能力：相反反應(yīng)、句子結(jié)構(gòu)。費時約20min，施測者之間信度為，再測相關(guān)性～，能正確區(qū)分93%神經(jīng)精神疾病患者的正常和異常認知功能。

5．認知能力篩查量表（CASI）［2］：美國加州大學李眉教授于1987年將MMSE增加題數(shù)和項目，修訂為3MS。CASI根據(jù)3MS的試用效果編制，包括定向、注意、心算、遠時記憶、新近記憶、結(jié)構(gòu)模仿、語言（命名、理解、書寫）、類聚流暢性、概念判斷等9個因子，共20題，費時15～20min，間隔1個月重測信度為。CASI總分100分，得分可換算為MMSE、HDS-R的分數(shù)，有中、英、日、西（班牙）等不同語言版本，可用于不同文化背景的比較，已在美國、日本和我國香港、臺灣、上海等地得到應(yīng)用。作者將時間定向、類聚流暢性、即刻與短時聽覺詞語記憶組成CASI簡式，其敏感性和特異性甚至高于MMSE和HDS。

6．跨文化認知檢查法（CCCE）［11］：CCCE減少文化背景和教育水平差異的措施有：排除僅在某一種文化環(huán)境中適用的題目；命名時擺上實際家庭用品。CCCE包括注意（數(shù)字廣度）、視覺空間（結(jié)構(gòu)模仿）、語言（復(fù)述、命名、理解指令、流暢性）、詞語記憶（單詞學習和回憶及言語回憶）、視覺記憶（結(jié)構(gòu)回憶）、近時記憶（定向）、抽象思維及精神運動速度等8個因子。CCCE曾在美、日、關(guān)島3種不同文化背景中應(yīng)用，費時約20min，其總分與HDS的相關(guān)性為。嚴重度匹配（即MMSE總分與CCCE總分無顯著差別）的AD與帕金森病所致癡呆患者的CCCE因子分比較，發(fā)現(xiàn)前者精神運動速度減慢顯著輕于后者，而定向、詞語記憶、抽象推理等因子顯著重于后者。

7．快速認知篩查測驗（QCST）［12］：包括定向、注意、詞語即刻記憶、詞匯、命名、相似性、類比、心算、筆算、詞語延遲回憶、新知識記憶、視覺注意、結(jié)構(gòu)、物品識別、幾何圖案、知覺合成、視覺延遲記憶等17個因子。共78題，費時15～30min。前11個因子分為語言分，與WAIS-R的語言分顯著相關(guān)（r=）；后6個因子分為非語言分，與WAIS的操作分顯著相關(guān)（r=）。

三、研究用AD記憶功能測驗

1．California詞語學習測驗（CVLT）［13］：以4種語義類別（如花朵類、國名類），每類4個名詞（如牡丹、巴西等）共16個詞語隨機呈現(xiàn)為材料，要求受試者聽完后立即回憶，全部詞語重復(fù)學習5次，而后給予另外16個詞語，也要求立即回憶，再自由和以類別為線索回憶學習過5次的16個詞語（稱為“短延遲回憶”），予非言詞測驗間隔20min后，對第1組16個詞語作自由和以類別為線索的回憶（稱為“長延遲回憶”）及再認。分析指標包括：語義串連；首因和近因效應(yīng)（primacyandrecencyeffects）；學習速率；5次學習重復(fù)詞語數(shù)；前攝和倒攝干擾（proactiveandretroactiveinterference）作用；短和長延遲記憶儲存；插入錯誤和重復(fù)數(shù)；再認鑒別力等。有26個記憶變量的常模資料。其中對AD識別敏感的指標有：5次學習的總回憶數(shù)；語義串連程度；長延遲回憶儲存百分比；線索回憶錯誤數(shù)。CVLT能有效區(qū)別AD與嚴重度匹配的亨廷頓病、柯薩可夫綜合征所致認知減退。

2．三維語義記憶測驗［14,15］：選擇12種動物按訓(xùn)養(yǎng)-野生、食肉-食草、體小-體大三個維度分類，每3只動物1組，共122組，要求受試者指出每組中哪2個更相似，應(yīng)用路徑分析，發(fā)現(xiàn)AD患者語義記憶的組織結(jié)構(gòu)和層次遭到破壞。另外，AD患者在組織語義絡(luò)時傾向于具體信息（如大小維度），而正常老人強調(diào)抽象知識（如訓(xùn)養(yǎng)-野生維度）。該測驗亦可用于判斷AD嚴重度、預(yù)測認知減退速率（與DRS總分變化的相關(guān)性為）。

3．韋氏記憶測驗修訂版（WMS-R,1987）［13］：在1945年開發(fā)的7個分測驗的基礎(chǔ)上增加了6個分測驗，包括經(jīng)歷、定向、心智、圖形記憶、理解記憶Ⅰ和Ⅱ、對稱繪圖Ⅰ和Ⅱ、聽覺詞對聯(lián)想學習Ⅰ和Ⅱ、視覺再生Ⅰ和Ⅱ、數(shù)字廣度和視覺記憶廣度（Ⅰ為即刻記憶，Ⅱ為延遲記憶）。理解記憶的故事也作了更新。取消了單一的記憶商指標，通過因素分析，獲得了5個合成標準指數(shù)：一般性記憶指數(shù)、注意集中指數(shù)、言語記憶指數(shù)、視覺記憶指數(shù)和延遲記憶指數(shù)。其言語記憶指數(shù)與CVLT5次回憶總分的相關(guān)性為，有常模資料。盡管它比原版本更能反映各種不同的記憶成分，但依然是不全面的，自傳體記憶、線索記憶、再認記憶以及內(nèi)隱記憶（啟動效應(yīng)、動作技能學習等）沒有得到應(yīng)有的評價。但WMS-R對Alzheimer病的早期診斷和鑒別診斷相當敏感。

四、AD診斷用認知功能測驗［16］

與第一階段即篩查階段要求具有較高的敏感性不同，第二階段即確診階段要求有較高的特異性（更少假陽性錯誤）。美國Alzheimer病聯(lián)合登記處（CERAD）在80年代后期，制定了一套標準化的AD診斷用神經(jīng)心理測驗方法，并有常模資料。測驗包括（1）言語流暢性測驗；（2）Boston命名測驗；（3）詞表記憶與再認（10個單詞反復(fù)閱讀、回憶3次，10min后回憶與再認）；（4）結(jié)構(gòu)測驗；（5）Shipley-Hartford單詞表；（6）詞語配對聯(lián)想學習測驗；（7）Nelson成人閱讀測驗（用于評估病前智力功能）；（8）連線測驗A與B；（9）手指敲擊測驗；（10）畫鐘測驗。目前有關(guān)AD的研究論文有不少采用了這組評定工具。

五、AD認知量表的應(yīng)用簡介

1．早期診斷［17,18］：AD最早主要是海馬病變所致記憶缺損，接著是大腦皮層病變，不僅導(dǎo)致記憶惡化，而且其他認知功能如語言、空間結(jié)構(gòu)能力亦受到損害。Almkvist［17］總結(jié)了1996年之前有關(guān)臨床前與早期階段AD患者認知功能的資料，臨床前階段即在作出AD臨床診斷前數(shù)年通常出現(xiàn)情景記憶缺損，可由CVLT、WMS-R等評定；臨床早期階段認知損害評定除了這2個測驗，還有反映語言、視覺空間能力和執(zhí)行功能的相似性測驗、類聚流暢性測驗、Boston命名測驗、詞匯和理解測驗、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗、積木測驗、迷宮測驗、連線測驗、Raven推理測驗和Wisconsin卡片分類測驗等。反映程序記憶的旋轉(zhuǎn)子追蹤學習測驗、鏡像閱讀測驗、不完整圖片理解測驗在AD早期階段無損害。反映注意力的數(shù)字符號測驗、連線測驗、Stroop測驗、反應(yīng)時間測驗、數(shù)字廣度測驗、Corsi積木扣擊測驗等在AD早期階段有可疑損害。Albert指出，CVLT延遲記憶得分、WMS的圖片即刻回憶、連線測驗B的完成時間是AD認知損害最有意義的預(yù)測因子。

2．療效評價［19,20］：在乙酰膽堿酯酶抑制劑特可林（tacrine）、velnacrine、毒扁豆堿（physostigmine）、多奈哌齊（donepezil）和rivastigmine治療輕-中度AD的大樣本、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中，療效評價均采用MMSE、ADAS-cog分測驗和臨床晤談總體印象量表。Arrieta等［20］總結(jié)1981～1997年公開發(fā)表的49篇特可林治療AD的論文，應(yīng)用的評定工具為：MMSE16篇，ADAS4篇，3MS、CASI、AVLT等均有報道。

六、幾點說明

1．上述量表對于確定癡呆的病因即鑒別診斷方面作用有限。

2．從55或60歲開始縱向隨訪認知功能十分重要，尤其是教育程度比較高的老人。

3．認知評定只能作為AD診斷的輔助工具，臨床診斷必須結(jié)合日?；顒幽芰α勘?、非認知行為問卷、總體嚴重度量表、照料者負擔量表及腦影像學、電生理學、生化學檢查結(jié)果，最后確診依賴于隨訪和病理檢查。

4.軀體狀況不佳、情緒障礙、意識不清、受試者不配合等都可以影響認知檢查結(jié)果。

5.時代在發(fā)展，人口的年齡結(jié)構(gòu)和老人素質(zhì)處在變化之中，對認知功能的認識也在深化，故評定工具也需要不斷修訂以適應(yīng)新的要求。由于知識產(chǎn)權(quán)等原因，上述大部分測驗沒有引進。我們介紹這些評定方法，供國內(nèi)同道在量表編制與使用時參考。

參考文獻

1，TierneyMC,SzalaiJP,SnowWG,etal.Domainspecificityofthesubtestsofthemini-mentalstateexamination.ArchNeurol,1997,54:713-716.

2，StussDT,MeiranN,GuzmanDA，etal.DolongtestsyieldamoreaccuratediagnosisofdementiathanshorttestsArchNeurol,1996,53:1033-10.

3，鄭瞻培.修改后的長谷川簡易智能評定量表.國外醫(yī)學精神病學分冊，1993，20：40-41.

4，RoyallDR,CordesJA,PolkM.CLOX:anexecutiveclockdrawingtask.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1998,64:588-594.

5，SolomonPR,HirschoffA,KellyB,etal.A7minuteneurocognitivescreeningbattery:highlysensitivetoAlzheimer′sdisease.ArchNeurol,1998,55:349-355.

6，LezakMD.Neuropsychologicaled.NewYork:OxfordUniversityPress,

7，RosenWG,MohsRC,DavisKL.AnewratingscaleforAlzheimer′sdisease.AmJPsychiatry,1984,141:1356-1364.

8，KiernanRJ,MuellerJ,LangstonJW,etal.Theneurobehavioralcognitivestatusexamination:aquantitativeapproachtocognitiveassessment.AnnInternMed,1987,107:481-485.

9，OsmonDC,SmetIC,WinegardenB,etal.Neurobehavioralcognitivestatusexamination:itsusewithunilateralstrokepatientsinarehabilitationsetting.ArchPhsMedRehabil,1992,73:414-418.

10，F(xiàn)austD,FogelB.Thedevelopmentandinitialvalidationofasensitivebedsidecognitivescreeningtest.JNervMentDis,1989,177:25-31.

11，GlosserG,WolfeN,Kliner-KrenzelL,etal.Cross-culturalcognitiveexaminationperformanceinpatientswithParkinson′sdiseaseandAlzheimer′sdisease.JNervMentDis,1994,182:432-436.

12，Mate-KoleCC,MajorA,LenzerI,etal.Validationofthequickcognitivescreeningtest.ArchPhysMedRehabil,1994,75:867-875.

13，DelisDC.Neuropsychologicalassessmentoflearningandmemory.In:BollerF,GrafmanJ,eds.HandbookofNeuropsychology.NewYork:ElsevierSciencePublishers（BiomedicalDivision）,

14，ChanAS,S

almonDP,ButtersN,etal.SemanticnetworkabnormalitypredictsrateofcognitivedeclineinpatientswithprobableAlzheimer′sdisease.JIntNeuropsycholSoc,1995,1:297-303.

15，ChanAS,ButtersN,SalmonDP.Thedeteriorat