9個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)與表單

#/18心力衰竭質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10I50）（慢性風(fēng)濕性心臟病+心力衰竭I05-I09+I50,高血壓病+心力衰竭111-113+115，缺血性心臟病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭（150.001）、充血性心臟病（150.002）、全心衰竭（150.003）、右心衰竭（150.004）急性肺水腫伴心力衰竭（I50.101）、急性左心衰竭（150.102）、急性心功能不全（150.103）、左心房衰竭（150.105）、左心衰竭（150.106）、左心衰竭合并肺水腫（150.107）、急性肺水腫合并心臟?。ㄐ牧λソ撸?50.151）、低心排綜合征（150.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能m級（150.908）、心功能HIII級（150.909）、心功能”（150.910）、心力衰竭NOS（150.911）心腎衰竭（I50.912）、循環(huán)衰竭（I50.913）、低輸出量心力衰竭（I50.951）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，4.心功能I級的病例，5.18歲以下的病例，6.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，7.心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在179.18,8.新生兒心力衰竭P29.09,產(chǎn)科手術(shù)和操作075.410,流產(chǎn)異位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8?；拘畔ⅲ夯颊咝彰?性別___年齡___歲，診斷 病案號 發(fā)病時間 年___月___日___時___分，到達(dá)醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑 住院日期 年___月___日___時，出院日期 年___月___日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目^）說明（一）入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評價（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。W30minW90minW24h >24h未評價（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（四）到達(dá)醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄利尿劑鉀劑ACEI或ARBB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑 未使用（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥（九）為患者提供心力衰竭的健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議、控制危險因素、限鹽、適量飲食、控制液體入量、戒煙戒酒、非藥物治療前后指導(dǎo)與教育（十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用 元，其中藥品費(fèi) 元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 三、肺炎-（住院、成人）質(zhì)量控制指標(biāo)（IC（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。 1在.首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。 1重.癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。四、腦梗死（ ）（十一）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎（ICD-10J13-J15，J18）病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13,X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎（J14,X01）、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18,001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎）（J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP，6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺Ca、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝彰?性別___年齡___歲，診斷 病案號 發(fā)病時間 年___月___日___時___分，到達(dá)醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑 住院日期 年___月___日___時，出院日期 年___月___日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目^）說明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。評估情況記錄入病例W1hW2hW4hW8hW24h >24h未評估（二）氧合評估（評估情況詳細(xì)記錄入病歷）W1hW2hW4hW8hW24h >24h未評估（三）病原學(xué)診斷。.在首次抗菌藥物治療前.住院24小時以內(nèi)痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療W30min W1h W2h W4h>4h（五）起始抗菌藥物選擇.重癥患者起始抗菌藥物選擇.非重癥患者起始抗菌藥物選擇.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇第一代頭孢 第二代頭孢 其他第一代頭孢 第二代頭孢 其他第一代頭孢 第二代頭孢 其他（六）初始治療后評價與處理（評估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評估（七）抗菌藥物療程W3天 W7天 W2周 >2周（八）健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)（病歷中詳細(xì)記錄）住院7-14天>2周（在左側(cè)填寫原因）十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用 元，其中藥品費(fèi) 元說明：1該.表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名

四、腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（（一）接診流程。四、腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（（一）接診流程。0）.按照腦卒中接診流程；.神經(jīng)功能缺損評估；完成頭顱影像學(xué)檢查（ ）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（ P或應(yīng)用尿激酶的評估。實(shí)施靜脈 或尿激酶應(yīng)用評估；應(yīng)用靜脈或尿激酶治療。（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（五）血脂評價與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評價與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十三）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果

腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10163）除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥169.35、腦梗塞反復(fù)門診治療無效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名 性別___年齡___歲，診斷 病案號 發(fā)病時間 年___月___日___時___分，到達(dá)醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑 住院日期 年___月___日___時，出院日期 年___月___日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時間：天質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目^）說明（一）接診流程。.按照腦卒中接診流程；.神經(jīng)功能缺損評估；.完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。□W30min W60min >60minCT 血常規(guī) 急診生化凝血功能檢查 心電圖（ECG）（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。（評估情況記錄入病歷）.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。W1hW2hW3hW6hW24h >24hW1hW2hW3hW6hW24h>24h未評價（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。W6h2、W12h 3、W24h 4、W48h 5、未治療（四）吞咽困難評價。評價情況記錄入病歷W6h2、W12h 3、W24h 4、W48h 5、未評價（五）血脂評價與管理。W24h 2、W48h3、W1w4、>1w5、未評價管理口1、無管理 2、有管理（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。評價情況記錄入病歷（七）預(yù)防深靜脈血栓?？谟?無（八）康復(fù)評價與實(shí)施。評價與實(shí)施情況記錄入病歷（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。、康復(fù)指導(dǎo)口2、戒煙戒酒咨詢口3、腦梗死的健康教育（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷?？谖捶谜堈f明原因（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療?？谖捶谜堈f明原因（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用 元，其中藥品費(fèi) 元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（ -（一）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于 0（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口I甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十二）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對象：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）第一診斷：ICD-10（三位碼）: 3、S72.0-3股骨頸骨折1、M16.0-16.9髖關(guān)節(jié)病 4、M17.0-17.9膝關(guān)節(jié)病2、T93.1陳舊性股骨頸骨折 5、T84.0人工關(guān)節(jié)置換后基本信息：患者姓名 性別___年齡___歲，診斷 病案號 發(fā)病時間 年___月___日___時___分，到達(dá)醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑 住院日期 年___月___日___時，出院日期 年___月___日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時間：21天內(nèi)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目^）說明（一）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。Hss評分 Harris評分 術(shù)前準(zhǔn)備（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。.藥物選擇.術(shù)前煩.術(shù)中追加原因.術(shù)后陽，若有調(diào)整或使用時間超過120h，請說明原因.術(shù)后使用時間.第一代頭孢第二代頭孢頭孢曲松其他.30minW1hW2h>2h 未使用.手術(shù)時間>3h 失血量>1500ml追加原因未使用 無追加原因未使用.同術(shù)前、術(shù)中陽，調(diào)整項(xiàng) >120h.W72h W120h >120h（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（若未進(jìn)行預(yù)防請說明原因）預(yù)防 未預(yù)防（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（若>400ml請說明原因）W400ml >400ml（說明原因）五）術(shù)后康復(fù)治療。（未實(shí)施術(shù)后康復(fù)治療請說明原因）實(shí)施 未實(shí)施（說明原因）（六）內(nèi)科原有疾病治療。治療 未治療（說明原因）（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn)2.出現(xiàn)后及時發(fā)現(xiàn)及時治療3.出現(xiàn)后治療不及時 4.出現(xiàn)后未及時發(fā)現(xiàn)5.未治療（請說明原因）（1）深靜脈栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代謝紊亂（5）其他（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。入院宣教術(shù)前一日 術(shù)后6h內(nèi)術(shù)后6-12h術(shù)后一周內(nèi) 術(shù)后一周后 出院前（九）切口1/甲愈合。（未達(dá)到請說明原因）1/甲愈合 未達(dá)到（說明原因）十）住院21天內(nèi)出院。（超過21天請說明原因）W21天 >21天（說明原因）十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用 元，其中藥品費(fèi) 元說明：1該.表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)ICD-9-CM-374.1（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險評估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時限（四）新生兒 評分（五）出血量評估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)（七）剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育（九）切口II甲愈合（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十一）患者對服務(wù)質(zhì)量的評價（十二）妊娠合并 實(shí)施母嬰阻斷（可選）適用手術(shù)與操作 編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) ：計(jì)劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對象：第一診斷為剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3:74.1）基本信息：患者姓名 性別___年齡___歲，診斷 病案號 發(fā)病時間 年___月___日___時___分，到達(dá)醫(yī)院時間___年___月___日___時___分，入院途徑 住院日期年—月一日一時，出院日期年一月—日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時間：W7天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目^）說明（一）剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1：1.骨盆及軟產(chǎn)道異常2.胎兒因素3.羊水過多、過少4.孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥5.頭盆不稱6.高齡初產(chǎn)婦7.胎兒窘迫8.雙胎妊娠9.巨大兒10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術(shù)（二）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備：CS-1.評估母體全身狀況：.實(shí)施手術(shù)前準(zhǔn)備：（完成打勾）.新生兒情況評價Apgar評分CS-1.2：.常規(guī)手術(shù)低危手術(shù) 高危手術(shù)急診手術(shù) 擇期手術(shù) 暫停手術(shù).常規(guī)輔助檢查 確定診斷及手術(shù)時間簽手術(shù)同意書 完成術(shù)前醫(yī)囑.無窒息8—10分 輕度窒息4-7分重度窒息0-3分（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī).藥物選擇：.術(shù)前啊.術(shù)中追加原因.術(shù)后用藥：（若有調(diào)整或使用時間超過72h,,請說明原因）。.術(shù)后使用時間.第一代頭孢 第二代頭孢第三代頭孢加甲硝唑 單用頭孢西丁.娩出胎兒斷臍后立即給藥術(shù)中術(shù)后4h內(nèi)〉術(shù)后4h.手術(shù)時間大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用.同術(shù)前、術(shù)中用藥一 有調(diào)整 >72h,.W24h W72h >72h（四）術(shù)后產(chǎn)后出血（24h>1500ml的再手術(shù)）。子宮收縮乏力胎盤因素子宮切口裂開及損傷凝血功能異常（五）手術(shù)后并發(fā)癥治療.產(chǎn)婦并發(fā)癥：.新生兒并發(fā)癥：.產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞栓塞病子宮內(nèi)膜異位癥腹部切口感染子宮切口裂開腸梗阻.新生兒損傷醫(yī)源性早產(chǎn)新生兒黃疸肺透明膜病 新生兒濕肺（六）為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育母^L喂養(yǎng)預(yù)防呼吸道及肺部感染預(yù)防褥瘡預(yù)防尿路感染預(yù)防腸粘連預(yù)防下肢靜脈血栓出院前切口II/甲愈合（未達(dá)到請說明原因）手術(shù)切口II/甲愈合 手術(shù)切口II/乙愈合手術(shù)切口II/丙愈合 深部感染（八）術(shù)后7天內(nèi)出院（>7天說明原因）W7天 >7天（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院死亡。住院總費(fèi)用 元，其中藥品費(fèi)說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 七、肺炎-（住院、兒童）質(zhì)量控制指標(biāo)（（不含新生兒及1-1個2月嬰兒肺炎）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。.重癥患者起始抗菌藥物選擇；.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。兒童肺炎（住院）質(zhì)量控制臨床表單適用對象：肺炎ICD10,J13-J15,J18,不含新生兒及1至12個月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于18歲的病例2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3.臨床藥物與器械試驗(yàn)，4.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，5醫(yī)院獲得性肺炎HAP,6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.住院24小時內(nèi)出院的病例，9.住院24小時內(nèi)死亡的病例，10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動要求出院的病例，11.新生兒及1至12個月嬰兒肺炎?；拘畔ⅲ夯颊咝彰?性別___年齡___歲，診斷 病案號 發(fā)病時間 年___月___日___時___分，到達(dá)醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑 住院日期 年___月___日___時，出院日期年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時間：編碼質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h之內(nèi)入院72h之內(nèi)治療72h之后出院前1-2周出院日1住院時病情 a符合入院標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程1、呼吸空氣時SaO2W0.92（海平面）或W0.90（高原）或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱3至5天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病5、胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者6、拒食或并有脫水者度評b符合重癥/入住估ICU標(biāo)準(zhǔn).吸入氧濃度（Fi02）三0.6，SaO2W0.92（海平面）或W0.90（高原）.休克和（或）意識障礙。.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c(diǎn)主要伴隨疾病2氧合評估（入院后首次）a.動脈血?dú)夥治觯≒aO2）：b.指氧儀檢查（SatO2）：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值）：3病源學(xué)檢測a住院24小時以內(nèi)采集血、痰培養(yǎng)是O 否O在門診已用抗菌藥；是O否O在外院已用抗菌藥：是O否Ob在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是O 否O4抗菌藥物使用時機(jī)入院4小內(nèi)是O否O入院6小時內(nèi)是O否O入院8小時內(nèi)是O否O

5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范a.重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇。羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦。頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢塞肟。苯唑青霉素或氯唑青霉素。大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟。其它b.非重癥患者起始抗菌藥物選擇。阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸。頭孢二代。克林霉素。大環(huán)內(nèi)酯類。其它二目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估a.初始治療72小時后有效。繼續(xù)目前治療b.初始治療72小時后無效者重復(fù)病原學(xué)檢查。血培養(yǎng)。痰培養(yǎng)。支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)。未查7抗菌藥物療程（天數(shù)）（天數(shù)）8符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。1、體溫正常超過24小時02、平靜時心率、呼吸頻率正常03、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)04、不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常05、可以接受口服藥物治療9a療效治愈0、好轉(zhuǎn)0、自動出院0、無效0、死亡0b.住院天數(shù)（天數(shù)）c.住院費(fèi)用（元）￥ （元），其中藥費(fèi)：￥ （元）說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 填表說明填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對6個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院24小時之內(nèi)、入院72小時之內(nèi)、入院72小時之后、出院前1-2周，出院日。每一個檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)“O”打“J”后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評估（入院后首次）"、“7抗菌藥物療程（天數(shù)）”、“9b住院天數(shù)，9c住院費(fèi)用（元）”。需要填入名稱：“5c.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇”適用的病例ICD-10編碼：肺炎ICD10，J13-J15,J18,不含新生兒及1至12個月嬰兒肺炎。本表應(yīng)在本例出院時填畢。八、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)（一）有冠