神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查

神經(jīng)病學(xué)第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病地輔助檢查目錄第一節(jié)腰椎穿刺與腦脊液檢查第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查第四節(jié)經(jīng)顱多普勒超聲與頸動脈彩色多普勒超聲第五節(jié)放射性同位素檢查第六節(jié)腦,神經(jīng)與肌肉活組織檢查第七節(jié)基因診斷技術(shù)第一節(jié)腰椎穿刺與腦脊液檢查腰椎穿刺與腦脊液檢查?腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)地一種無色透明液體?主要由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生,經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室,中腦導(dǎo)水管,第四腦室,最后經(jīng)第四腦室地中間孔與兩個側(cè)孔流到腦與脊髓表面地蛛網(wǎng)膜下腔與腦池。大部分CSF經(jīng)腦穹窿面地蛛網(wǎng)膜顆粒吸收至上矢狀竇?成人CSF總量為110～200ml,平均130ml,其生成速度為0.3～0.5ml/min腰椎穿刺地適應(yīng)證?中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,包括各種病原體引起地腦膜炎與腦炎?中樞神經(jīng)系統(tǒng)非感染性地炎性疾病,如自身免疫性腦炎,炎性脫髓鞘疾病與血管炎等?臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT不能證實時腰椎穿刺地適應(yīng)證?腦膜癌病,原發(fā)性或繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等累及腦膜地惡性腫瘤?脊髓病變與多發(fā)性神經(jīng)根病變地診斷及鑒別診斷?懷疑顱內(nèi)壓異常需要證實或者排除時?脊髓造影與鞘內(nèi)藥物治療腰椎穿刺地禁忌證?顱內(nèi)壓顯著升高伴有腦疝征象者,后顱窩地占位性病變,例如小腦腫瘤患者?穿刺地部位有化膿性感染灶或者脊椎結(jié)核者?血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者,或者使用肝素等藥物導(dǎo)致地出血傾向者,以及血小板50000/mm者?脊髓壓迫癥地脊髓功能已處于即將喪失地臨界狀態(tài)時,腰穿可能加重病情,需要慎行腰穿腰穿地并發(fā)癥?腰穿后頭痛:最常見地并發(fā)癥,腰穿后頭痛大多在穿刺后24小時出現(xiàn),可持續(xù)數(shù)天。立時癥狀加重,平臥位頭痛減輕?腦疝:腰穿最危險地并發(fā)癥。顱內(nèi)壓高者如果需要行腰穿,穿刺前可用脫水劑降低顱內(nèi)壓,腰穿后也密切觀察病情?出血?感染腰穿操作方法腰穿操作方法腦脊液檢查壓力測定?正常范圍:80～180mmH2O?顱內(nèi)壓增高:>200mmH2O?顱內(nèi)壓降低:70mmH2O?壓頸試驗:腰椎穿刺時壓迫頸部觀察腦脊液地壓力變化腦脊液檢查腦脊液外觀檢查?正常CSF:無色透明?血性CSF:三管試驗蛛網(wǎng)膜下腔出血患者地CSF腦脊液黃變?腦脊液呈黃色?離體后可凝固為膠凍樣?常為CSF蛋白質(zhì)過多所致?常見于椎管梗阻等腦脊液黃變腦脊液地常規(guī)性檢查?細(xì)胞計數(shù):正常CSF白細(xì)胞數(shù)為0～510/L?細(xì)胞分類:為單個核細(xì)胞,包括淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞CSF細(xì)胞計數(shù)檢查中所見地單個核細(xì)胞與多核細(xì)胞腦脊液生化檢查?蛋白質(zhì):CSF蛋白質(zhì)含量為0.15～0.45g/L,蛋白質(zhì)增高見于CNS?糖:CSF糖含量取決于血糖地水平。正常值為2.5～4.4mmol/L,為血糖地50%～70%。通常CSF糖2.25mmol/L為異常。糖減少見于化膿性腦膜炎,結(jié)核性或真菌性腦膜炎以及腦膜癌病等?氯化物:正常CSF含氯化物120～130mmol/L。細(xì)菌性與真菌性腦膜炎均可使氯化物含量減低腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查?方法:玻片離心法或者自然沉淀法?S感染性與非感染性炎性疾病,S腫瘤等有重要輔助診斷意義腦脊液細(xì)胞學(xué)玻片離心機(jī)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查病毒性腦膜炎地CSF細(xì)胞學(xué)一般為淋巴細(xì)胞性炎癥本例為帶狀皰疹病毒性腦膜炎地CSF細(xì)胞學(xué)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查化膿性腦膜炎地CSF細(xì)胞學(xué):中性粒細(xì)胞性炎癥,有時可見細(xì)菌;本例CSF細(xì)胞學(xué)可見腦膜炎雙球菌腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核性腦膜炎地CSF細(xì)胞學(xué):淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞地混合性細(xì)胞反應(yīng)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查?新型隱球菌腦膜炎地CSF細(xì)胞學(xué):混合性細(xì)胞反應(yīng),并?？梢娦滦碗[球菌?本例腦脊液細(xì)胞學(xué)可見大量新型隱球菌腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查?S寄生蟲感染地CSF地細(xì)胞學(xué):嗜酸性粒細(xì)胞增多?本例為廣州管圓線蟲腦膜炎,CSF細(xì)胞學(xué)見淋巴細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞增多腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查?腦膜癌?。ㄜ浤X膜轉(zhuǎn)移癌）地CSF細(xì)胞學(xué):可見癌細(xì)胞?本例為一例結(jié)腸癌合并腦膜癌病患者地CSF細(xì)胞學(xué),可見大量腺癌細(xì)胞腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查原發(fā)S淋巴瘤地CSF細(xì)胞學(xué):可見淋巴瘤細(xì)胞腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查CD20Ki-67原發(fā)S淋巴瘤地腦脊液細(xì)胞學(xué):免疫細(xì)胞化學(xué)染色提示B細(xì)胞型淋巴瘤其它腦脊液特殊檢查項目?寡克隆區(qū)帶?酶?病毒學(xué)檢測:血清學(xué)方法與PCR等?CSF涂片與腦脊液細(xì)胞學(xué)特殊染色?囊蟲特異性抗體檢測?自身免疫性腦炎有關(guān)抗體,抗NMDA受體抗體等?副腫瘤神經(jīng)綜合征有關(guān)抗體,抗Hu抗體等抗NMDA受體抗體檢測患者腦脊液與NMDA受體轉(zhuǎn)染細(xì)胞呈免疫熒光陽性反應(yīng)(間接免疫熒光染色法)抗Hu抗體檢測患者血清與猴小腦顆粒細(xì)胞層細(xì)胞核呈顆粒狀熒光反應(yīng)（間接免疫熒光法）第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查肌電圖概述定義:記錄肌肉安靜狀態(tài)下與不同程度隨意收縮狀態(tài)下地肌電活動及周圍神經(jīng)受刺激時各種電生理特性地一種技術(shù)肌電圖概述常用方法?運動神經(jīng)傳導(dǎo)?感覺神經(jīng)傳導(dǎo)?F波?RNS?針電極肌電圖運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定測定參數(shù):?遠(yuǎn)端潛伏期,傳導(dǎo)速度,復(fù)合肌肉動作電位波幅?波形離散?傳導(dǎo)阻滯復(fù)合肌肉動作電位模式圖運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)脛后神經(jīng)運動傳導(dǎo)MCV計算方法運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定地臨床價值:?判斷運動神經(jīng)受累?判斷脫髓鞘與軸索損害?治療效果地評估正常圖（尺神經(jīng)）傳導(dǎo)阻滯異常波形離散軸索損害DML與MCV正常,AP波幅下降感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定測定參數(shù):?潛伏期?傳導(dǎo)速度?感覺神經(jīng)動作電位波幅感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定順向SCV計算方法正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)測定脛后神經(jīng)感覺傳導(dǎo)測定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定臨床價值與意義:?確診感覺神經(jīng)受累?早期發(fā)現(xiàn)臨床下病變?協(xié)助鑒別神經(jīng)根與神經(jīng)叢病變?協(xié)助判斷周圍神經(jīng)脫髓鞘與軸索損害F波測定參數(shù):?F波潛伏期?F波出現(xiàn)率F波測定電極放置F波測定模式圖F波測定結(jié)果圖F波臨床價值與意義:?反應(yīng)從前角細(xì)胞到肌肉整個運動通路地傳導(dǎo)功能?對于近端神經(jīng)根與神經(jīng)叢地病變價值較大RNS?概念:超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在M波之后地一個晚成分,是運動神經(jīng)地逆行沖動使前角細(xì)胞興奮地回返放電。?測定參數(shù):ü低頻刺激:第4個波與第1個波相比,波幅下降地百分比ü高頻刺激:最后一個波與第一個波相比,波幅遞增地百分比RNS測定結(jié)果圖正常低頻遞減高頻遞增RNS臨床價值與意義:?反應(yīng)神經(jīng)肌肉接頭地功能?突觸后膜病變,如MG患者,可見低頻刺激波幅遞減現(xiàn)象?突觸前膜病變,如Lambert-Eaton綜合征,可見高頻刺激波幅遞增現(xiàn)象同心針肌電圖測定內(nèi)容:?安靜狀態(tài)下測定自發(fā)電位?小力收縮狀態(tài)下測定運動單位電位?大力收縮狀態(tài)下測定募集相同心針肌電圖異常自發(fā)電位:纖顫波,正銳波,肌強(qiáng)直放電同心針肌電圖同心針肌電圖運動單位動作電位:波幅,時限,多相波百分比神經(jīng)源性損害地MUP肌源性損害地MUP同心針肌電圖募集電位正常:干擾相神經(jīng)源形損害:單純相肌源性損害:病理干擾相同心針肌電圖臨床價值與意義:?脊髓前角細(xì)胞及其以下地病變是EMG檢查地適應(yīng)證?診斷與鑒別神經(jīng)源性與肌源性損害?發(fā)現(xiàn)臨床下病灶與容易被忽略地病變?與神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)合可以補(bǔ)充臨床上地定位診斷檢查腦,神經(jīng)與肌肉活組織檢查?腦活組織檢查?周圍神經(jīng)活組織檢查?肌肉活組織檢查?皮膚神經(jīng)活檢腦活組織檢查?腦活組織檢查（biopsyofbraintissue）是通過腦地局部組織病理檢查,達(dá)到輔助診斷地目地?主要適用于經(jīng)過全面檢查仍不能確診地腦部病變,包括懷疑腦腫瘤者,性質(zhì)不明地占位性病變,某些S變性病與遺傳代謝性疾病等腦活檢病例:腦內(nèi)多發(fā)病變待查?女性,36歲。間斷發(fā)熱2月,視物不清10天?患者2個月前自然流產(chǎn)胎盤脫落不全行清宮術(shù),術(shù)后高熱,下腹痛,尿痛,抗生素治療無效,10天前頭暈,視物模糊。否認(rèn)結(jié)核病史?CSF壓力150mmHO,白細(xì)胞數(shù)4×10/L,蛋白0.5g/L,糖與氯化物正常,抗酸染色,細(xì)菌培養(yǎng)等未見異常。胸部平片與CT未見異常腦活檢病例:腦內(nèi)多發(fā)病變待查腦活檢病例:腦內(nèi)多發(fā)病變待查腦活檢:可見干酪樣壞死與多核巨細(xì)胞,結(jié)合臨床,符合結(jié)核感染神經(jīng)活組織檢查?神經(jīng)活組織檢查有助于周圍神經(jīng)病地病因診斷與病變程度地判斷?適應(yīng)于經(jīng)過全面檢查而病因未明地周圍神經(jīng)病?最常用地取材部位是腓腸神經(jīng)?腓淺神經(jīng)與?病理檢查方法包括常規(guī)組織學(xué)染色,髓鞘染色,半薄切片與超薄切片,剛果紅染色與免疫組織化學(xué)染色等神經(jīng)活檢手術(shù)示意圖腓淺神經(jīng)與腓骨短肌聯(lián)合活檢地部位腓腸神經(jīng)活檢地部位神經(jīng)活檢地意義?診斷血管炎性周圍神經(jīng)病,淀粉樣變性周圍神經(jīng)病,麻風(fēng)性神經(jīng)炎及一些遺傳代謝性周圍神經(jīng)病?鑒別脫髓鞘性周圍神經(jīng)病與軸索性周圍神經(jīng)病神經(jīng)活檢地意義腓腸神經(jīng)神經(jīng)活檢顯示地軸索變性（髓鞘染色）神經(jīng)活檢地意義神經(jīng)活檢顯示地淀粉樣物質(zhì)沉積（剛果紅染色