兒科學(xué)教學(xué)課件：結(jié)核病

結(jié)核病tuberculosis,TB結(jié)核病(tuberculosis,TB)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。近二十年來，許多國家的結(jié)核發(fā)病率有所回升。MDR-TB(MultiDrugResistance)

耐多藥結(jié)核菌我國結(jié)核病疫情在全球?qū)儆诟吡餍袇^(qū)，0-14歲小兒平均感染率為9·6%。概述WHO結(jié)核病控制戰(zhàn)略：控制傳染源+DOTS（directlyobservedtherapyshortcouse）；March24WorldTBDay世界結(jié)核病日概述結(jié)核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculosis）

具抗酸性，需氧菌，G+，繁殖慢。

Acid-Fastbacillus,AFB

抗酸染色為紅色-抗酸桿菌

病因?qū)θ祟愔虏〉慕Y(jié)核桿菌主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。呼吸道為主要傳染途徑；少數(shù)經(jīng)消化道傳染者；經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。病因流行病學(xué)傳染原病人易感人群傳播途徑直接、間接傳染源：主要為開放性結(jié)核病病人；其家庭成員或密切接觸者。傳播途徑：主要呼吸道直接傳播，少數(shù)間接傳播。人群易感性：未接種過結(jié)核疫苗或免疫失敗的人群普遍易感。transmissionanopenactiveTBpatient兒童發(fā)病的主要因素結(jié)核菌的毒力及數(shù)量；機(jī)體抵抗力量的強(qiáng)弱；遺傳因素。結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，免疫主要是細(xì)胞免疫；發(fā)病不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力，更重要的是與機(jī)體免疫功能有關(guān)，尤其T輔助細(xì)胞(CD4)的數(shù)量和功能；機(jī)體感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對免疫的影響有雙重作用：適度變態(tài)反應(yīng)時(shí)的機(jī)體抵抗力最強(qiáng)；變態(tài)反應(yīng)過弱，說明機(jī)體反應(yīng)性差、細(xì)胞免疫功能低下;當(dāng)變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)時(shí)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至干酪壞死。發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌巨噬細(xì)胞快速繁殖初次4~8周T細(xì)胞致敏細(xì)胞因子細(xì)胞免疫激活巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)菌量少而組織敏感性高形成肉芽腫;細(xì)菌量和組織敏感性高，產(chǎn)生干酪樣物質(zhì)；細(xì)菌量多而組織敏感性低，導(dǎo)致播散和局部組織破壞機(jī)體初次感染結(jié)核菌后：90%終身不發(fā)??；5%免疫力低下，當(dāng)時(shí)發(fā)生原發(fā)性肺結(jié)核；5%日后免疫力低下時(shí)發(fā)病，繼發(fā)性肺結(jié)核。診斷包括發(fā)現(xiàn)病灶、決定性質(zhì)、范圍和是否排菌；病史+臨床癥狀+體格檢查+結(jié)核菌素試驗(yàn)+輔助檢查診斷診斷病史

主要包括:結(jié)核接觸史(Historyofcontactwithpulmonarypatients)：

開放性結(jié)核接觸史；卡介苗接種史(HistoryofBCGvaccination)

接種卡介苗能提高抵抗力；既往病史（Historyofotherinfectionillness）發(fā)病前有無急性傳染病史；診斷臨床癥狀兒童患者多表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀（mildfever/低熱

nightsweat/盜汗fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退weightloss/消瘦）；呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯。如出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等，多為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。體格檢查肺部體征與肺內(nèi)病變不成比例。淺表淋巴結(jié)輕度或中度腫大，肝脾可輕度腫大。結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等過敏表現(xiàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)

屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核感染后4~8周，致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，且血管通透性增高，在注射局部形成硬結(jié)所致。試驗(yàn)方法：常用的結(jié)核菌素試驗(yàn)為皮內(nèi)注射0·1ml的PPD，一般在人左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處皮內(nèi)，48-72小時(shí)后觀測反應(yīng)結(jié)果.結(jié)果觀察：測定硬結(jié)的直徑，取縱、橫平均直徑.硬結(jié)直徑不足5mm為陰性;硬結(jié)直徑5~9mm為+;硬結(jié)直徑10~19mm為++;硬結(jié)直徑≥20mm為+++;硬結(jié)>20mm或除硬結(jié)外，還可見水皰和局部壞死者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性反應(yīng):接種卡介苗后；年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)者，表示曾感染過結(jié)核;嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者的陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性愈大;強(qiáng)陽性反應(yīng)者示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病;由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來<l0mm增至>10mm，且增幅>6mm時(shí)示新近有感染。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng):未感染過結(jié)核;結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8周內(nèi));假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，部分危重結(jié)核病患者;急性傳染病如麻疹、水痘、百日咳等;體質(zhì)衰弱者如重癥營養(yǎng)不良，嚴(yán)重脫水;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療;原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等;技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。接種卡介苗后的陽性反應(yīng)與自然感染者的區(qū)別:自然感染反應(yīng)強(qiáng)，硬結(jié)硬，顏色紅，邊緣清，直徑一般多在10-l5mm以上，硬結(jié)消退后遺留色素沉著；接種卡介面者反應(yīng)弱，硬結(jié)直徑多為5-10mm，少有>l5mm者，質(zhì)地較軟，淺紅色，邊緣不整;自然感染陽性持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)7-10天以上;

接種卡介苗后的陽性反應(yīng)時(shí)間短，2-3天消失;自然感染陽性反應(yīng)變化少，持續(xù)若干年，接種卡介苗后的反應(yīng)逐年減弱，3-5年內(nèi)逐漸消失。輔助檢查結(jié)核菌檢查：涂片及培養(yǎng)法，免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELlSA)：用于檢測結(jié)核患者血清、漿膜腔液、腦脊液等的抗結(jié)核的抗體，酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEPDNA探針聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)。血沉多增快。結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病的活動(dòng)性。輔助檢查X線檢查結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型和病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況。必要時(shí)可作CT掃描，可發(fā)現(xiàn)局灶性結(jié)核病變。纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，如結(jié)核結(jié)節(jié)或干酪性壞死等。一般治療注意營養(yǎng)，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。居住環(huán)境應(yīng)陽光充足，空氣流通。治療過程中應(yīng)定期復(fù)查隨診?？菇Y(jié)核藥物治療治療原則:早期治療;適宜劑量;聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥;堅(jiān)持全程;分段治療。治療常用的抗結(jié)核藥物殺菌藥物全殺菌藥：如異煙腫(isoniazid,INH)和利福平(rifampin,RFP)，對細(xì)胞內(nèi)外酸性和堿性環(huán)境中生長繁殖期及代謝緩慢的細(xì)菌均有殺滅作用，INH：為小兒結(jié)核的首選藥物。每日I0一20mg/kg，

RFP：與INH配合，每日l0~15mg/kg。半殺菌藥：如鏈霉素（streptomycin,SM)和吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)，SM能殺滅在生堿性環(huán)境中細(xì)胞外的結(jié)核菌，PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。抑菌藥物:常用者有乙胺丁醇(ethambutol，EMB)和乙硫異煙胺。標(biāo)準(zhǔn)療法:無明顯癥狀的原發(fā)型結(jié)核病。每日服用INH，RFP和(或)EMB，療程12個(gè)月。兩階段療法:活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核病、急性粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎。強(qiáng)化治療階段:聯(lián)用3-4種殺菌藥物，鞏固治療階段:聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，短程療法:為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展。機(jī)制是快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌群，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收、消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少?；煼桨缚刂苽魅驹雌占翱ń槊缃臃N是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。新生兒卡介苗接種，7歲、12歲時(shí)各復(fù)種1次。下列情況禁止接種卡介苗:先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷??；急性傳染病恢復(fù)期；注射局部有濕疹或患全身性皮膚??；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。預(yù)防預(yù)防性化療適應(yīng)證:密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者;0~3歲嬰幼兒末接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者;結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者;結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者;結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒;0結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。方法:INH每日l0mg/kg，療程6-9個(gè)月。預(yù)防原發(fā)性肺結(jié)核

（PrimaryPulmonaryTuberculosis）

原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征（PrimaryComplex）和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核Tuberculosisoftracheobronchiallymph）。原發(fā)綜合征由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成;支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，原發(fā)病灶X線片無法查出。實(shí)際上這兩個(gè)疾病是同一疾病的兩種表現(xiàn)。概述原發(fā)病灶多位于胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)較多見?；静∽?yōu)闈B出、增殖、壞死。滲出以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白為主要成分;增殖以結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫為主;壞死的改變?yōu)楦衫覙硬∽?，結(jié)核性炎癥的主要是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。病理吸收好轉(zhuǎn)病變吸收、鈣化或硬結(jié)。此種轉(zhuǎn)歸最常見，鈣化表示病變至少已有6-12個(gè)月。進(jìn)展原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞;支氣管淋巴結(jié)周圍炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎；支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫；結(jié)核性胸膜炎。惡化血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。病理轉(zhuǎn)歸結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗等，嬰幼兒可高熱；呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳和輕度呼吸困難最為常見；全身癥狀：嬰兒可體重不增或生長發(fā)育障礙。過敏癥狀：皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑或關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀:壓迫氣管分叉處出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴;壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。體檢可見周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，嬰兒可伴肝臟腫大。臨床表現(xiàn)病史卡介苗接種史、結(jié)核接觸史和傳染病既往史；臨床表現(xiàn)；結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)檢查；X線檢查正、側(cè)位胸片是診斷肺結(jié)核的重要方法；原發(fā)綜合征淋巴結(jié)較大而肺部的原發(fā)灶較小；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

炎癥型:肺門向外擴(kuò)展的高密度陰影，結(jié)節(jié)型:表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，微小型:僅表現(xiàn)為肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常。纖維支氣管鏡檢查；其它檢查。診斷X線檢查前，應(yīng)與上呼吸道感染、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒等相鑒別;X線檢查后應(yīng)與各種肺炎、支氣管擴(kuò)張相鑒別;胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大明顯，與縱隔良性或惡性腫瘤相鑒別。X線表現(xiàn)為肺不張、肺實(shí)變或肺段性結(jié)核病者需與異物吸人鑒別。

鑒別方法為尋找結(jié)核菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線攝片動(dòng)態(tài)觀察和淋巴結(jié)活檢等。鑒別診斷無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，療程9-12個(gè)月。

活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核短程化療(DOTS):強(qiáng)化治療階段宜用3-4種殺菌藥，lNH、RFP、PZA或SM;2一3個(gè)月后以INH，RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。治療小兒結(jié)核病活動(dòng)性的參考指標(biāo)結(jié)核菌素試驗(yàn)大于20mm;0~3歲、尤其是1歲嬰兒末接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者;有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者;排出物中找到結(jié)核菌;胸部X線檢查顯示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者;血沉加快而無其他原因解釋者;纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。結(jié)核性腦膜炎

（Tuberculousmeningitis）結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在原發(fā)感染后1年尤其在3-6個(gè)月最易發(fā)生。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%?？ń槊缃臃N和應(yīng)用抗結(jié)核藥物，發(fā)病率、死亡率降低，早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。概述血行播散：嬰幼兒血腦屏障功能不完善易發(fā)病。破潰侵入：腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所造成。直接蔓延：偶也見于脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。發(fā)病機(jī)制病理生理早期(前驅(qū)期)歷時(shí)1~2周。性格改變：少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等;全身癥狀：發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：年長兒頭痛，嬰兒凝視、嗜睡；中期(腦膜刺激期)約1~2周。顱高壓癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡驚撅;腦膜刺激征：幼嬰可前因膨隆、顱縫裂開；顱神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓；腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或語言障礙。晚期(昏迷期)約1~3周。頻繁發(fā)作陣攣性或強(qiáng)直性驚撅;半昏迷進(jìn)人昏迷?；純簶O度消瘦，呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。臨床表現(xiàn)分型漿液型：疾病早期，病情較輕，預(yù)后好。腦底腦膜炎型：最常見，疾病中期，預(yù)后較漿液型差，仍可恢復(fù)。腦膜腦炎型：病程長，遷延不愈，常留后遺癥。脊髓型：常見年長兒，病程長，恢復(fù)慢，常留后遺癥。臨床表現(xiàn)病史

結(jié)核接觸史；卡介苗接種史；既往結(jié)核病史，急性傳染病史、臨床表現(xiàn)凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、嘔吐、便秘嗜睡或煩躁不安相交替等時(shí)腦脊液檢查：最可靠依據(jù)是腦脊液中查見結(jié)核桿菌。常規(guī)檢查外觀：壓力增高，毛玻璃樣，靜置薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，結(jié)核菌檢出率較高;白細(xì)胞數(shù)多為50X106/L-500X106/L分類以淋巴細(xì)胞為主，糖含量減少，氯化物亦降低，兩者同時(shí)減低為結(jié)腦的典型改變;蛋白含量增高，一般多為1·0~3·0g/L，診斷腦脊液檢查其它檢查結(jié)核菌抗原檢測：以ELISA雙抗體夾心法檢測；抗結(jié)核的抗體測定：PPD-IgM為早期診斷依據(jù)；腺苷脫氨酶活性測定：活性升高為早期診斷依據(jù)；腦脊液淋巴細(xì)胞亞群；免疫球蛋白測定；腦脊液乳酸鹽測定：腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng):是診斷結(jié)腦的可靠依據(jù)；聚合酶鏈反應(yīng)(PCR）。X線檢查；腦CT或磁共振(MRI)掃描；結(jié)核菌素試驗(yàn)。診斷在明顯腦膜刺激癥出現(xiàn)之前與上呼吸道感染肺炎、傷寒、手足搐搦等鑒別。在出現(xiàn)腦膜刺激癥后，甚至在腦脊液檢查后與一系列神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。

化腦

病毒性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎鑒別診斷并發(fā)癥腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血顱神經(jīng)障礙最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥:developingretardation/發(fā)育遲緩

cranialnervepalsies/顱神經(jīng)癱瘓

hydrocephalus/腦積水

opticatrophy/視神經(jīng)萎縮

deafness/耳聾

palsies/癱瘓

coma/昏迷

convulsion/驚厥，抽搐

pituitarydisturbances/垂體功能紊亂

兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，一是抗結(jié)核治療，二是降低顱內(nèi)高壓。一般療法抗結(jié)核治療

強(qiáng)化治療階段療程3-4個(gè)月。聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，其中INH每日15-25mg/kg，在開始治療的1-2周內(nèi)，將INH全日量的一半加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，余量口服，待病情好轉(zhuǎn)改為全日量口服。鞏固治療階段繼用lNH，RFP(或EMB)?？菇Y(jié)核藥物總療程不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。治療降低顱內(nèi)高壓

脫水劑常用20%甘露醇，0.5~1g/kg,q6h,7~10天；利尿