蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期二目錄CONTENT125643概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療7護理現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期二案例1長沙一男童托管所內(nèi)遭撞墻體罰2014年1月5日，湖南省兒童醫(yī)院診斷書結(jié)論證明，被打后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，并伴有輕微腦震蕩?，F(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期二被打小朋友奶奶拿出被打后拍下的照片顯示，頭部有紅腫并有淤血。被打小朋友仍在湖南省兒童醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期二案例2安在旭患蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)成功安在旭所屬公司表示：“3日（美國時間）在吃晚飯時，感到身體不適的安在旭在嘔吐過后，頭部突然劇痛而前往急診室。在CT和MRI等多重檢查后，被送往大醫(yī)院，最終診斷出病因是蛛網(wǎng)膜下腔出血。”被診斷出蛛網(wǎng)膜下腔出血的安在旭于4日（美國時間），進行了長達5個小時的大手術(shù)。目前手術(shù)非常成功，正在重患者室康復(fù)中，交流和行動都沒有任何問題?，F(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期二1概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），即原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中；繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者。SAH占所有腦卒中的5%左右，本病的復(fù)發(fā)率高，病死率高?，F(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期二2

（二）動脈瘤性SAH發(fā)病的危險因素

高血壓、吸煙、大量飲酒時aSAH的獨立危險因素。

使用擬交感藥物（如可卡因、去甲麻黃堿）是SAH的病因之一。

可卡因相關(guān)的SAH發(fā)生于年輕患者，預(yù)后與其他SAH患者相似。遺傳性疾病（常染色體顯性遺傳性腎?。⒓易逍燥B內(nèi)動脈瘤、有動脈瘤破裂史且有其他動脈瘤者也是aSAH發(fā)病的危險因素，但糖尿病除外。SAH某些危險因素同時也是多發(fā)性動脈瘤的危險因素，如吸煙、女性、高血壓、腦血管病家族史、絕經(jīng)?，F(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期二2

（三）發(fā)病機制

動脈瘤一方面可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)，另一方面可

能是后天發(fā)展起來的。動脈瘤的發(fā)生有遺傳和家族聚集傾向。囊狀

動脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)分支處，動脈壁彈力層及中膜發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡

增長、動脈粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊影響，動脈壁彈性減弱，管壁薄弱處

逐漸向外膨脹突出，形成囊狀動脈瘤；梭狀動脈瘤好發(fā)于腦底較大動脈主干，其

形成與纖維組織代替動脈肌層、內(nèi)彈力層變性、斷裂，在血流的沖擊下擴張形成；

腦動靜脈畸形是發(fā)育異常形成的畸形血管團?，F(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期二2病變血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，刺激腦膜，引起腦膜刺激征。

凝固的血液阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致阻塞性腦積水或蛛網(wǎng)膜粘連。

后交通動脈瘤臨近動眼神經(jīng)，可致動眼神經(jīng)麻痹。血液中血管活性物質(zhì)

刺激血管可致腦血管痙攣，刺激下丘腦則引起發(fā)熱、高血糖等。 SAH引起腦損害的機制包括：腦血流量急劇下降、腦自身調(diào)節(jié)功能下降和

急性腦缺血。這些病理生理過程還伴隨著顱內(nèi)壓升高、腦灌注降低、NO

含量下降、血管急性收縮、微血管血小板聚集、膠原蛋白酶活化、膠原

蛋白丟失以及血管內(nèi)膜屏障抗原導(dǎo)致的微血管灌注降低和通透性

增加。現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期二2現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期二2現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期二3臨床表現(xiàn)許多SAH僅表現(xiàn)為頭痛，典型表現(xiàn)是突發(fā)劇烈頭痛（爆炸樣），常伴畏光、惡心。早期神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查多正常，數(shù)小時后可見腦膜刺激征。重者可有意識障礙、煩躁等。常見誘因為情緒激動、劇烈運動、咳嗽、排便用力等。

眼底檢查可見：玻璃體積血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。1900年Terson首先報道了顱內(nèi)出血可以是玻璃體積血的原因，并且認為這種眼-腦綜合癥是蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象，將蛛網(wǎng)膜下腔出血合并玻璃體積血稱為Terson綜合癥。現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期二3部分患者可有動眼神經(jīng)麻痹。部分患者頭痛、腦膜刺激征不典型，

表現(xiàn)為精神癥狀，如躁動、幻覺。

部分患者在大出血發(fā)生前曾有少量出血，被稱為“先兆性出血”，多發(fā)生在大出血前的2-8周內(nèi)。先兆性出血引發(fā)的頭痛一般并不劇烈，但會持續(xù)數(shù)天，惡心和嘔吐也可能出現(xiàn)，但不伴有腦膜刺激征。

主要并發(fā)癥：1.再出血是導(dǎo)致患者預(yù)后差的最主要原因，其病死率高達70%。在發(fā)病24小時內(nèi)，再出血率最高，為4%，隨后4周內(nèi)每天的再出血率為1%～2%。再出血的潛在危險因素包括：治療不及時、基礎(chǔ)血壓高、住院時神經(jīng)功能差等。最近的研究指出，“超早期再出血”（首次出血后24小時內(nèi)再現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期二3發(fā)出血）的危險系數(shù)高達15%，具有極高的病死率。有研究發(fā)現(xiàn)，70%的超早期再出血發(fā)生在首次出血后2小時內(nèi)；而另一項研究證實，

所有的術(shù)前再出血均發(fā)生在首次出血后12小時內(nèi)。

再出血的臨床表現(xiàn)：在病情穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)的情況下，突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、

意識障礙加深、抽搐、原有癥狀和體征加重或重新出現(xiàn)。確診再出血依靠

臨床表現(xiàn)、CT顯示原有出血增加、腰穿腦脊液含血量增加。2.腦血管痙攣是指SAH后腦底的大動脈遲發(fā)性狹窄，影像學(xué)檢查和腦血

流圖像?？砂l(fā)現(xiàn)，受影響的動脈供血區(qū)域血流灌注減少。aSAH后造影

發(fā)現(xiàn)，30%～70%的患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，典型發(fā)作在出血后3～5天。現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期二3出血后5～14天時狹窄程度最重，于2～4周逐漸消失。通常癥狀性血管痙攣的臨床表現(xiàn)為：新出現(xiàn)的、且不能用腦水腫或再出血解釋的局灶性病變；此外，由于腦動脈的自動調(diào)節(jié)機制作用，可能會出現(xiàn)無法解釋的平均動脈壓升高。研究者發(fā)現(xiàn)，昏睡患者的癥狀性血管痙攣雖

無明顯的臨床表現(xiàn)，但可導(dǎo)致遲發(fā)性腦梗死。因此，對于分級差的患者，在

神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，即使僅發(fā)現(xiàn)微小的改變，也應(yīng)高度懷疑。3.腦積水約20%～30%的SAH患者合并急性腦積水（72小時之內(nèi)出現(xiàn)腦

室擴大）。腦室擴大常伴腦室積血，但絕不是說一定伴腦室積血。不合并

腦室內(nèi)出血的腦積水則通常伴有腦池出血，臨床分級差或者Fischer現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期二3評分高的患者發(fā)生急性腦積水可能性大。

4.癲癇20%以上的SAH患者伴有癲癇，通常發(fā)生在出血后24小時

內(nèi)，而且多發(fā)生在合并腦出血、高血壓以及大腦中動脈瘤和前交通動脈瘤等疾病的患者?，F(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期二4輔助檢查（一）CT掃描：靈敏度高達95%以上。CT掃描還可提供對評估遲發(fā)性腦血管痙攣有價值的信息。48小時后的CT掃描對遲發(fā)性腦血管痙攣沒有預(yù)警作用。新近對經(jīng)典Fisher分級評分量表改良后不僅將腦池積血而且將腦室內(nèi)積血視為腦血管痙攣的危險因素。應(yīng)當優(yōu)先考慮使用改良的Fisher分級評分量表。aSAHCT掃描陰性的常見原因是出血量小和就診延遲?，F(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期二4（二）MRI：很少用于aSAH的出診，但是血紅蛋白敏感序列

（如梯度回波、T2、磁敏感成像）對于檢測任何形式的腦內(nèi)出血

都具有高靈敏度。實際上，出血后數(shù)天MRI掃描比CT掃描更敏感。MRI的即時性、對運動偽差的敏感性、患者的順應(yīng)性、檢查時間長、花費較高

等限制了MRA作為SAH急性期的常規(guī)檢查。MRI和MRA檢查較適于頭部CT或血管造影陰性、同時腰椎穿刺結(jié)果不明確者。當動脈瘤直徑≥5mm時，MRA的敏感性高達85%～100%；而當動脈瘤直徑<5mm時，其敏感性則降至56%。MRA對檢查動脈瘤瘤頸及其與血管的關(guān)系存在局限性。

但鑒于該檢查不使用對比劑和放射線，故適用于孕婦檢查。MRA也可

作為無SAH患者的篩查手段?，F(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期二4（三）CTA：對動脈瘤的敏感性是77%～100%，而特異性為79%～100%。其敏感性和特異性均取決于動脈瘤的部位和大小、

放射科醫(yī)師的經(jīng)驗、圖像的重建質(zhì)量等。當動脈瘤≥5mm時，CTA

的敏感性高達95%～100%；若動脈瘤直徑<5mm，CTA的敏感性為64%～83%。

血管迂曲也會降低CTA的特異性，特別是在大腦中動脈的分叉處，前交通

動脈以及小腦下后動脈，易被誤認為動脈瘤。操作者經(jīng)驗越豐富，CTA檢測

動脈瘤的準確性就越高。MRA、CTA聯(lián)合檢查與傳統(tǒng)的血管造影檢查具有相同的效果。一項

小樣本的前瞻性研究顯示，DSA和MRA對動脈瘤的檢出率相同。現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期二4但Wardhw和White對大量文獻進行綜述后得出結(jié)論，關(guān)于MRA和CTA檢查的準確性證據(jù)質(zhì)量有限。綜上所述，在更可信

的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，對患者的檢查方法仍應(yīng)遵從個體化方案。DSA

檢查依舊是目前的“金標準”。

（四）DSA檢查：臨床確診的SAH患者應(yīng)盡早作DSA檢查，確定動脈瘤部位，

發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤，顯示動脈行程、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣等，或發(fā)現(xiàn)SAH

的其他病因如動靜脈畸形、煙霧病和血管性腫瘤等。DSA可顯示80%

的動脈瘤和幾乎100%的腦血管畸形，對診斷繼發(fā)性動脈痙攣亦有幫助，

可視為SAH病因診斷提供可靠的證據(jù)，對外科治療確定手術(shù)方案

有重要價值?，F(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期二4現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期二4（五）腦脊液檢查：對于臨床疑似SAH但是CT掃描陰性，病情

允許時行CSF檢查。腰穿最好于發(fā)病12小時后進行，以便與穿刺

誤傷鑒別。穿刺傷常表現(xiàn)為不均一血液腦脊液或發(fā)病12小時后腰穿

呈血性但沒有黃變。SAH的腦脊液特點：呈均勻一致的血性，腦脊液黃變

可發(fā)生于出血后6小時，12小時更為明顯；壓力高；初期紅白細胞比例為700：1，

與外周血相似；數(shù)天后白細胞數(shù)可增加；蛋白含量可增加，糖和氯化物無明顯

變化；發(fā)現(xiàn)吞噬了含鐵血黃素、紅細胞、或膽紅素結(jié)晶的細胞也提示SAH。若無再出血，紅細胞和黃變現(xiàn)象多于2～3周后消失?，F(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期二5診斷和鑒別診斷（一）診斷1.SAH是經(jīng)常被誤診的臨床急癥。若患者突發(fā)劇烈頭痛，應(yīng)高度懷疑SAH。2.懷疑SAH的患者需行CT檢查，而當CT檢查結(jié)果為陰性時，應(yīng)行腰椎穿刺檢查。3.SAH患者必須進行腦血管造影，以明確有無動脈瘤及其解剖特點。4.當常規(guī)血管成像術(shù)不能及時進行時，非侵入性血管成像技術(shù)（MR血管成像術(shù)或CT血管成像術(shù)）可以考慮。這些非侵入性技術(shù)對于現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期二5檢測最大直徑≥5mm的動脈瘤非常敏感，但是對于更小的動脈瘤

則敏感性依然較低。20%~25%的SAH患者于造影后仍未找出原因，約1周后再行造影，可查出1%～2%的患者有以前未能發(fā)現(xiàn)的動脈瘤。

但如此低的再檢出率是否值得行第2次造影，尚存爭議?，F(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期二5現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期二5

（二）鑒別診斷，1.腦出血多有高血壓病史，活動中起病，可有頭痛嘔吐，但是

多有局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀體征，頭顱CT掃描可以鑒別。2.腦膜炎結(jié)核性、真菌性、細菌性、真菌性腦膜炎均可見頭痛、嘔吐、

腦膜刺激征。但腦膜炎發(fā)病不如SAH急驟，多是先有發(fā)熱、腦脊液有

相應(yīng)改變，頭顱CT可資鑒別?，F(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期二級別標準0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中-重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混沌、輕度局灶性神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)動脈瘤性SAH患者Hunt和Hess臨床分級現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期二6治療

（一）內(nèi)科治療 1.緊急評估和術(shù)前處理對SAH患者應(yīng)首先進行評估以維持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能。若患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難時，應(yīng)行氣管插管。同時，要特別注意維持患者的血氧濃度，檢測心臟情況，并避免血壓波動。在氣管插管后，還應(yīng)放置經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管以避免誤吸。調(diào)整合適的氧氣濃度、避免過度換氣及定期復(fù)查血氣。要對患者進行詳細的體檢及記錄病史，同時需格外關(guān)注SAH的危險因素。對年輕或有藥物濫用史的患者，必須要檢測是否中毒?，F(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期二6

入院時，一定要記錄可影響患者預(yù)后的危險因素，如年齡、高

血壓史、發(fā)病至接診的時間以及接診時血壓等。

目前，有多種評價量表可對SAH患者進行評價，包括Hunt-Hess分級、Fisher分級、Glasgow昏迷評分以及WFNS分級。盡管對量表的選擇尚無共識，但美國卒中協(xié)會2009年aSAH的治療指南建議，急救人員選擇1種量表對SAH患者進行評估。建議各醫(yī)院急診室盡可能設(shè)立對頭痛及有其他癥狀的患者進行評估的標準。2.預(yù)防再出血（1）臥床休息：臥床休息4～6周，保持大小便通暢，避免劇烈咳嗽

和用力排便?；颊哂捎谂P床不起，進食少，常出現(xiàn)便秘，因此應(yīng)給予現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期二6

緩瀉劑和進食通便食物及水果；有呼吸道感染及咳嗽者，應(yīng)

給予抗生素和止咳劑。

（2）鎮(zhèn)靜止痛：為消除患者緊張、煩躁、激動和頭痛，根據(jù)病情

使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，以減少患者痛苦，保持其安靜，避免血壓增高和發(fā)生再出血。頭痛劇烈、躁動不安和血壓高者，可應(yīng)用人工冬眠、配合頭部降溫療法。（3）脫水降顱壓：SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進行脫水降顱壓治療，可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白等。藥物脫水效果不佳并有腦疝可能時，可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，以挽救患者生命。現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期二6

1）甘露醇：是降顱壓最有效和最常用的方法，每次劑量按0.5～1g/kg計算，在15～30分鐘內(nèi)用20%甘露醇溶液靜脈注射或

快速靜脈滴注。具體用藥劑量為：①重癥：250ml，6小時一次。②輕癥及老年患者：125ml，6～12小時一次；③再出血：當再出血量大，突然引起一側(cè)瞳孔散大、呼吸障礙等腦疝表現(xiàn)者，立即給予250ml快速靜脈推注，如用藥后情況未見改善，可重復(fù)使用。2）呋塞米：成人一次用量為20～40mg，用5%或10%葡萄糖溶液稀釋后靜脈注射，6～12小時一次。3）甘油果糖：成人一次用量為250～500ml，一日1～2次，靜脈滴注，每次500ml需滴注2～3小時，250ml需滴注1～1.5小時?，F(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期二6

4）抗纖溶治療：近來有證據(jù)顯示，在SAH發(fā)生后，立即給予

抗纖溶治療并早期處理動脈瘤，對預(yù)防低血容量和治療血管痙攣

有良好的效果。在早期治療SAH時，如果對患者采用抗纖溶治療的

同時，聯(lián)合預(yù)防性地抗血管痙攣治療，則既可降低再出血率，又能夠防止缺血性卒中的發(fā)生。另一項關(guān)于抗纖溶療效的前瞻性隨機研究指出，在SAH確診后立即給予抗纖溶藥物，可有效地減少早期再出血率以及不良后果。常用的藥物有：1）6-氨基己酸：常為首選藥物，首次12～24g加于5%葡萄糖溶液1000ml中24小時靜脈滴注，以后12g/d，連用2～3周。2）對羧基芐胺（抗血纖溶芳酸）：400mg加于5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml中，靜脈滴注，每日2次，連用2～3周?，F(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期二6

（5）腦血管痙攣的防治：尼莫地平可降低aSAH所致各種嚴重

并發(fā)癥的風(fēng)險。用法：尼莫地平60～120mg/d，分3～4次口服，

連用3周；或尼莫地平10mg/d加入5%葡萄糖溶液500ml中緩慢靜脈

滴注連用10天。其他口服藥物以及靜脈注射鈣拮抗劑的療效尚不明確。在早期處理破裂動脈瘤時，應(yīng)立即行抗腦血管痙攣治療。對于大部分患者，應(yīng)維持正常的循環(huán)血容量，尤其是避免高血容量，可能有益。對癥狀性血管痙攣可以行高血壓、高血容量及血液稀釋治療，即3H治療。根據(jù)不同的臨床情況，在3H治療同時或治療后，可行血管成形術(shù)和（或）選擇性動脈擴張治療，也可用其替代3H治療。（6）腦積水的治療：輕癥用脫水降顱壓療法，重癥需外科手術(shù)處理?，F(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期二6

近期的幾項研究認為，神經(jīng)功能差、Hunt-Hess分級級別高

和寬頸動脈瘤等均為急性腦積水、腦室內(nèi)出血和實施腦室引流

的預(yù)警因素。如出現(xiàn)癥狀性腦積水應(yīng)施行暫時性和永久性腦脊液

分流。對腦室擴大和意識障礙加重的患者行腦室造瘺可能有益。（二）外科治療外科手術(shù)治療可去除病因，及時止血，預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)等。動脈瘤可選用瘤頸夾閉術(shù)、瘤壁加固術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)、瘤內(nèi)填塞術(shù)、動脈瘤切除術(shù)等。對動靜脈畸形力爭全切除是最合理的，供血動脈結(jié)扎術(shù)只是一種姑息療法或作為巨大腦血管畸形切除術(shù)的前期手術(shù)。血管內(nèi)介入治療采用超選擇性導(dǎo)管技術(shù)及可脫性球囊栓塞術(shù)或可脫性鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)治療動脈瘤和腦血管畸形，以及γ刀治療腦血管畸形均獲得較好療效?，F(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期二7護理現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期二7護理

（一）常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)1.疼痛：頭痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)（1）心理護理：指導(dǎo)病人了解疾病的過程與預(yù)后、DSA檢查的目的與安全性等相關(guān)知識。頭痛是因為出血、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，頭痛會逐漸緩解；DSA檢查的主要目的是為了明確病因，為能徹底解除再出血的潛在隱患作準備，是一項比較安全的檢查措施，目前臨床應(yīng)用廣泛，指導(dǎo)病人消除緊張、恐懼、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查。現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期二7

（2）采用緩解疼痛的方法：了解頭痛的部位、性質(zhì)和程度；頭痛的規(guī)律；有無先兆及伴發(fā)癥狀；既往史與心理-社會狀況；身體評估；實驗室及其他檢查必要時遵醫(yī)囑給予止痛和脫水降顱壓藥物。

（3）用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時應(yīng)快速靜滴，必要時記錄24h尿量；使用尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速、胃腸不適等反應(yīng)，應(yīng)適當控制輸液速度，密切觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。2.潛在并發(fā)癥：再出血（1）活動與休息：蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人絕對臥床休息4～6周，告訴病人及家屬絕對臥床休息的重要性，為病人提供安靜、安全、現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期二7

舒適的修養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲、光刺激，治療護理活動也應(yīng)集中進行，避免頻繁接觸和打擾病人休息。如經(jīng)治療護理1個月左右，病人癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)頭部CT檢查證實血液基本吸收或經(jīng)DSA檢查沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變者，可遵醫(yī)囑逐漸抬高床頭、