輸入性瘧疾的診斷與治療

內(nèi)容

一、流行概況二、瘧疾病原體三、瘧疾病理變化四、臨床癥狀五、診斷及鑒別診斷六、瘧疾的治療現(xiàn)在是1頁\一共有103頁\編輯于星期三

一、流行概況現(xiàn)在是2頁\一共有103頁\編輯于星期三（一）全球瘧疾流行情況瘧疾是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要寄生蟲病，據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，瘧疾在全球有100多個國家流行，約40％的人口生活在瘧區(qū)，其中23億人口受到威脅。每年患瘧疾人數(shù)約3.5-5億人，死亡人數(shù)達(dá)270萬，在非洲每30秒有1名兒童因瘧疾病死亡。全球有59%的瘧疾病例分布在非洲，38%分布在亞洲，3%分布在美洲?，F(xiàn)在是3頁\一共有103頁\編輯于星期三

20世紀(jì)70年代初的2400多萬減少到90年代末的數(shù)萬例。當(dāng)前，全國每年瘧疾發(fā)病僅幾萬例，（二）我國瘧疾流行情況現(xiàn)在是4頁\一共有103頁\編輯于星期三（三）我國瘧疾流行情況我省2009年僅幾百例瘧疾，輸入性瘧疾逐年增多。我省瘧疾年發(fā)病人數(shù)曾逾數(shù)百萬，經(jīng)多年的積極防治，至2009年瘧疾發(fā)病大幅度下降至幾百例。

現(xiàn)在是5頁\一共有103頁\編輯于星期三二、瘧原蟲種類及生活史現(xiàn)在是6頁\一共有103頁\編輯于星期三

間日瘧原蟲(Plasmodiumvivax)、惡性瘧原蟲(P.falciparum)、三日瘧原蟲(P.malariae)、卵形瘧原蟲(P.ovale)；分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。

目前我省僅有間日瘧和輸入性惡性瘧為發(fā)生。

肝細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)（一）人體瘧原蟲種類：現(xiàn)在是7頁\一共有103頁\編輯于星期三紅外期(肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲)紅內(nèi)期(紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲)配子生殖期(蚊胃腔內(nèi)瘧原蟲)孢子增殖期(蚊胃壁瘧原蟲)人體內(nèi)蚊體內(nèi)速發(fā)型遲發(fā)型（二）瘧原蟲生活史圖現(xiàn)在是8頁\一共有103頁\編輯于星期三瘧原蟲生活史與瘧疾傳播周期瘧原蟲的發(fā)育（天）間日瘧惡性瘧三日瘧卵形瘧紅外期86129紅內(nèi)期2232配子體出現(xiàn)2～37～1032～3配子生殖1～21～21～21～2孢子增殖10121610傳播周期大約時間23～2828～323524～26現(xiàn)在是9頁\一共有103頁\編輯于星期三感染階段：子孢子感染途徑與方式：蚊蟲叮咬;輸血或經(jīng)胎盤。致病階段：紅內(nèi)期瘧原蟲寄生部位：肝細(xì)胞、紅細(xì)胞媒介：雌性按蚊(為終宿主）診斷階段：紅內(nèi)期原蟲病原體感染途徑及寄生部位現(xiàn)在是10頁\一共有103頁\編輯于星期三三、瘧疾的組織病理

現(xiàn)在是11頁\一共有103頁\編輯于星期三

瘧原蟲及其分泌、代謝產(chǎn)物所致的病理變化，能引起宿主周期性的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗以及貧血等臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的病人還會出現(xiàn)黃疸、黑尿熱癥狀以及腦、肺與腎等臟器損害。反復(fù)或慢性感染患者還可造成肝、脾腫大及腎組織的免疫病理損害。

現(xiàn)在是12頁\一共有103頁\編輯于星期三

（一）血液的病理變化

紅細(xì)胞數(shù)量明顯減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)明顯增加。血小板

明顯減少，是由免疫病理所引起。白細(xì)胞瘧疾初發(fā)時可稍上升，但不久即下降，經(jīng)常發(fā)作或發(fā)作停止期間的白細(xì)胞數(shù)可正常或稍有減少。瘧色素

是瘧原蟲消化血紅蛋白后形成的代謝產(chǎn)物，呈桿狀、顆粒狀或團(tuán)塊狀位于紅細(xì)胞內(nèi)?，F(xiàn)在是13頁\一共有103頁\編輯于星期三（二）血液無形成分的病理變化

血紅蛋白

血紅蛋白的含量出現(xiàn)明顯的減少。膽紅素

紅細(xì)胞破裂引起血液膽紅素升高，引起黃疸。血清與血漿病人血清中的清蛋白含量一般均有降低，可能與肝細(xì)胞合成清蛋白的功能障礙及消耗增加有關(guān)。但球蛋白的含量卻有所增加，（IgG及IgM）

現(xiàn)在是14頁\一共有103頁\編輯于星期三（三）生物化學(xué)指標(biāo)

血中的膽固醇、卵磷脂含量均有所升高。血糖惡性瘧患者血糖可急劇下降而表現(xiàn)為低血糖癥(hypoglycaemia)，提示病情兇險。尿素、肌酐有腎受損時，患者血中的尿素、肌酐含量有所增加。鉀、鈉與鈣含量均可出現(xiàn)明顯的升高?，F(xiàn)在是15頁\一共有103頁\編輯于星期三

（四）臟器的病理變化

脾

瘧疾發(fā)病1周可查到脾臟輕度腫大，以充血為主。淋巴結(jié)

一般變化不明顯，僅見肝門、脾門、腸系膜及胃部的淋巴結(jié)有腫大及包膜顯示緊張，切面有充血。胸腺胸腺小體增生，有玻璃樣變性，尿液中可見新碟呤排泄物，提示巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞激活?，F(xiàn)在是16頁\一共有103頁\編輯于星期三肝臟

肝細(xì)胞可因瘧原蟲增殖而逐漸腫大并導(dǎo)致破裂。急性瘧疾時有輕度腫大，切面示有充血。胃腸道

惡性瘧胃粘膜有點(diǎn)狀出血或甚至大出血，腸粘膜出現(xiàn)充血水腫、點(diǎn)狀出血，淋巴結(jié)腫大。胰腺

惡性瘧由于大量感染紅細(xì)胞阻塞胰腺內(nèi)的毛細(xì)血管，故?？墒挂认侔l(fā)生出血性壞死的病理變化?，F(xiàn)在是17頁\一共有103頁\編輯于星期三

腦、脊髓初期為腦組織水腫以至于腦回變寬、變平及腦溝變淺。隨后因栓塞所引起腦組織灶性壞死、環(huán)狀出血、瘧疾肉芽腫形成。肺

在兇險型惡性瘧病人中約1/3可出現(xiàn)急性肺水腫癥狀。腎惡性瘧引起急性增生性腎小球腎炎、急性出血性腎小球腎炎、毒素性腎病、急性腎功能衰竭?，F(xiàn)在是18頁\一共有103頁\編輯于星期三四、臨床癥狀現(xiàn)在是19頁\一共有103頁\編輯于星期三（一）一般癥狀人體四種瘧疾臨床發(fā)作大體相似，分為四期，即潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期(發(fā)冷或寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗)、間歇期?，F(xiàn)在是20頁\一共有103頁\編輯于星期三潛伏期（潛隱期）：指經(jīng)感染瘧原蟲的蚊蟲叮咬后，瘧原蟲由血液及入肝臟細(xì)胞中發(fā)育的時間。潛隱期通常為8－30天。間日瘧、卵形瘧有長、短潛隱期，長潛隱期300－400天，短潛隱期僅8天。潛伏期（潛隱期）人體沒有癥狀?，F(xiàn)在是21頁\一共有103頁\編輯于星期三前驅(qū)期

臨床表現(xiàn):發(fā)病前幾天可有程度較輕的怕冷、發(fā)熱，同時伴有疲勞、頭痛、腰背痛、肌肉酸痛、厭食、或全身不適等。前驅(qū)期的長短因人而異。

此期系瘧原蟲從肝細(xì)胞進(jìn)入紅細(xì)胞中發(fā)育的過程?，F(xiàn)在是22頁\一共有103頁\編輯于星期三發(fā)作期：發(fā)冷或寒戰(zhàn)臨床表現(xiàn):畏寒四肢、背部發(fā)冷逐漸波及全身發(fā)抖，常伴頭痛、惡心和嘔吐，兒童則常出現(xiàn)驚厥，同時體溫迅速上升。此期系被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞破裂，瘧原蟲的代謝產(chǎn)物釋放到血漿中，刺激體溫調(diào)節(jié)中區(qū)產(chǎn)熱增多散熱減少。此期持續(xù)數(shù)分鐘至1－2小時?，F(xiàn)在是23頁\一共有103頁\編輯于星期三

發(fā)熱：

臨床表現(xiàn):發(fā)冷消失，皮膚灼燃、干燥，體溫可高達(dá)400C以上，病人有煩躁，甚至出現(xiàn)譫妄。持續(xù)時間2－4小時。此期系瘧原蟲裂殖子已大部分重新侵入紅細(xì)胞，開始新一周期的發(fā)育?，F(xiàn)在是24頁\一共有103頁\編輯于星期三出汗：臨床表現(xiàn):

患者大量出汗，先是顏面部、雙手微汗，逐漸至全身大汗。體溫降至正常（部分患者體溫可降至360C以下），發(fā)熱期各種癥狀消失。此期持續(xù)時間數(shù)分鐘至十幾分鐘。現(xiàn)在是25頁\一共有103頁\編輯于星期三間隙期：

臨床表現(xiàn)：指上一次發(fā)熱退盡到下一次發(fā)熱開始之間的時間，發(fā)作間隙期長短與感染原蟲的增殖周期時間、原蟲批數(shù)及免疫力有關(guān)。此期系瘧原蟲裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)育為成熟裂殖體再次引起紅細(xì)胞破裂開始?，F(xiàn)在是26頁\一共有103頁\編輯于星期三（二）間日瘧的臨床特點(diǎn)

初發(fā)病人：開始往往沒有寒戰(zhàn)，只見微惡寒和發(fā)熱，數(shù)天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱的典型發(fā)作。復(fù)發(fā)病人：則往往一開始便有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗退熱和隔日一次的典型癥狀發(fā)作。發(fā)作時間在早上至下午14時以前出現(xiàn)，少數(shù)在下午以后才發(fā)作。一次發(fā)作后，下一次發(fā)作的時間可能稍微提前1－2小時?，F(xiàn)在是27頁\一共有103頁\編輯于星期三體溫表現(xiàn)間日熱型：患者一批原蟲多，另一批原蟲少，較典型的隔日發(fā)作一次?，F(xiàn)在是28頁\一共有103頁\編輯于星期三每日熱型：兩批原蟲都有相當(dāng)數(shù)量，表現(xiàn)為每日發(fā)作一次?，F(xiàn)在是29頁\一共有103頁\編輯于星期三每日熱型轉(zhuǎn)為間日熱型：患者經(jīng)過多次發(fā)作后，身體免疫力提高，其中一批原蟲受抑制，數(shù)量下降到發(fā)熱閾以下，變?yōu)殚g日發(fā)作?，F(xiàn)在是30頁\一共有103頁\編輯于星期三間日熱型轉(zhuǎn)為每日熱型：無免疫力患者，開始時一批原蟲多，另一批原蟲少，表現(xiàn)為間日發(fā)作。但經(jīng)過數(shù)天后，另一批原蟲數(shù)量增殖起來，則變?yōu)槊咳瞻l(fā)作。現(xiàn)在是31頁\一共有103頁\編輯于星期三復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)是指采用足量氯喹殺滅血中原蟲無性體，控制初次發(fā)病一段時間后，又出現(xiàn)瘧疾癥狀和原蟲血癥。僅見原蟲而無癥狀者稱原蟲復(fù)發(fā)。初發(fā)后3個月左右出現(xiàn)的復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，超過6－9個月者為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。現(xiàn)在是32頁\一共有103頁\編輯于星期三

預(yù)后：

大多數(shù)患者預(yù)后良好。兒童間日瘧也可出現(xiàn)高熱、抽搐、昏厥甚至昏迷的重癥表現(xiàn)，治療不及時或治療不當(dāng)，也可造成死亡?，F(xiàn)在是33頁\一共有103頁\編輯于星期三

（三）惡性瘧的臨床特點(diǎn)

初次發(fā)病者僅有惡寒、發(fā)熱時間持續(xù)長，間隙期短或沒有明顯的間隙期。除冷、熱、汗外，還有頭痛、肌痛、惡心、嘔吐，腹瀉、鼻出血，貧血發(fā)展較快，或是持續(xù)高熱，出汗少，煩渴癥狀表現(xiàn)明顯，精神煩躁現(xiàn)在是34頁\一共有103頁\編輯于星期三有免疫力患者每日發(fā)作一次，表現(xiàn)為前一天上午發(fā)作和第二天下午發(fā)作或每天在相同時間發(fā)作一次。

無免疫力患者在48小時內(nèi)有一個雙峰熱或M型熱或表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，每天在相同時間有一較高的上升。體溫表現(xiàn)現(xiàn)在是35頁\一共有103頁\編輯于星期三復(fù)燃：復(fù)燃是指血液中的瘧原蟲未徹底清除，又由低密度逐漸增高引起癥狀復(fù)發(fā)。其原因一方面是瘧原蟲對抗瘧藥產(chǎn)生抗藥性，另一方面是未規(guī)范治療造成的。并發(fā)癥：惡性瘧如不及時治療可發(fā)展為重癥瘧疾，并發(fā)生腦型瘧、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝損害、休克、心衰、溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)在是36頁\一共有103頁\編輯于星期三并發(fā)癥：惡性瘧如不及時治療可發(fā)展為重癥瘧疾，并發(fā)生腦型瘧、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝損害、休克、心衰、溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)在是37頁\一共有103頁\編輯于星期三預(yù)后：

惡性瘧如不及時治療，常因嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。嬰幼兒感染惡性瘧，不及時治療者多數(shù)發(fā)展為重癥瘧疾而死亡。有免疫人群患惡性瘧臨床癥狀較輕，可以自然停止發(fā)作，很少發(fā)展為重癥瘧疾現(xiàn)在是38頁\一共有103頁\編輯于星期三五、瘧疾的診斷和鑒別診斷現(xiàn)在是39頁\一共有103頁\編輯于星期三瘧疾病人包括疑似病人、臨床診斷病例、確診病例三類：疑似病人：流行病學(xué)史+臨床癥狀+抗瘧藥治療；臨床診斷病例：流行病學(xué)史+臨床癥狀+抗瘧藥治療后3日內(nèi)癥狀控制；確診病例：流行病學(xué)史+臨床癥狀+血涂片查見瘧原蟲。

（一）診斷現(xiàn)在是40頁\一共有103頁\編輯于星期三1、流行病學(xué)史在瘧區(qū)流行季節(jié)居住史，或在1－2周前有輸血史，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時，應(yīng)考慮瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱時，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。（既往有無瘧疾病史，半月內(nèi)有無輸血史）現(xiàn)在是41頁\一共有103頁\編輯于星期三2、典型的瘧疾癥狀

周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗，間歇性發(fā)作?，F(xiàn)在是42頁\一共有103頁\編輯于星期三3、實(shí)驗(yàn)室診斷

病原學(xué)檢查

血片鏡檢瘧原蟲是確診的主要依據(jù)。在發(fā)作過程中反復(fù)涂片檢查，制做厚、薄血膜，厚血片檢查陽性率比薄血片高2－3倍甚至更多?，F(xiàn)在是43頁\一共有103頁\編輯于星期三

免疫學(xué)方法檢查

應(yīng)用快速診斷試劑檢查瘧原蟲抗原

可診斷現(xiàn)癥病人和帶蟲者。血中有瘧原蟲時才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期內(nèi)即行消失?，F(xiàn)在是44頁\一共有103頁\編輯于星期三4、抗瘧藥試治對臨床表現(xiàn)極似瘧疾，但經(jīng)復(fù)發(fā)檢查血涂片陰性者，在慎重排除類似疾病后，可采用磷酸氯喹600mg頓服或兩次分服，每次300mg，經(jīng)抗瘧治療3天有效者（一般在服藥24－48小時后，發(fā)熱控制而未再發(fā)作者），可擬診瘧疾?，F(xiàn)在是45頁\一共有103頁\編輯于星期三（二）鑒別診斷臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難，但對低瘧區(qū)和非瘧區(qū)個別散發(fā)病例,以及發(fā)作不規(guī)則的非典型病例，臨床表現(xiàn)可能錯綜復(fù)雜，常與其它熱癥混淆，故在診斷時，應(yīng)根據(jù)不同情況與以下15種疾病進(jìn)行鑒別。現(xiàn)在是46頁\一共有103頁\編輯于星期三1、日本血吸蟲病癥狀呈弛張熱或間歇熱，少數(shù)患者呈稽留熱。發(fā)熱前常有畏寒、寒戰(zhàn)，體溫下降時大量出汗，肝、脾腫大。

鑒別要點(diǎn)如下：病原血吸蟲病史發(fā)病前數(shù)周在流行區(qū)有疫水接觸史。血常規(guī)可見白細(xì)胞總數(shù)增加，常超過10×109/L血，嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)增加；血清學(xué)環(huán)卵沉淀試驗(yàn)陽性。糞檢可查見蟲卵，多次糞檢可提高陽性檢出率?，F(xiàn)在是47頁\一共有103頁\編輯于星期三2、急性上呼吸道感染癥狀由病毒引起的急性上呼吸道感染，感冒、咽炎等臨床征候群。

鑒別要點(diǎn)如下：病原病毒發(fā)病季節(jié)：全年發(fā)病，突發(fā)性及群體性；發(fā)熱：伴咳嗽，有痰或無痰，鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查：多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性?，F(xiàn)在是48頁\一共有103頁\編輯于星期三3、假性急腹癥

癥狀在惡性瘧、間日瘧中，因腹腔神經(jīng)叢受累所致腹痛，易與闌尾炎、膽囊炎、胃穿孔等急腹癥混淆。

鑒別要點(diǎn)為：病因瘧原蟲血檢瘧原蟲呈陽性，白細(xì)胞正?；蚱透雇闯蕪浡郧遗c瘧疾周期性發(fā)作相關(guān)，在投以抗瘧藥假定性治療后腹痛遂消失。對于多次血檢陰性或雖查見瘧原蟲、抗瘧治療后腹痛并不見減輕者，則宜進(jìn)一步進(jìn)行外科學(xué)檢查。現(xiàn)在是49頁\一共有103頁\編輯于星期三4、傷寒

癥狀：惟傷寒的發(fā)熱常呈稽留熱(T39~40℃)，無發(fā)熱間歇。鑒別要點(diǎn)：病原傷寒桿菌血清肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體超過1:80，“H”抗體超過1:160，且逐漸增高?，F(xiàn)在是50頁\一共有103頁\編輯于星期三

5、附紅細(xì)胞體病

癥狀：以發(fā)熱、貧血、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，其癥狀與瘧疾相似。

鑒別要點(diǎn)：病原：立克次氏體，寄生在紅細(xì)胞表面血漿及骨髓等處，血檢：紅細(xì)胞表面呈車輪狀。發(fā)?。好刻煲淮危w溫通常在38℃以內(nèi)?，F(xiàn)在是51頁\一共有103頁\編輯于星期三6、回歸熱癥狀常驟然發(fā)病，發(fā)熱與無熱期交替出現(xiàn)。發(fā)熱時常伴頭痛、寒戰(zhàn)、出汗、關(guān)節(jié)酸痛及肝脾大等臨床表現(xiàn)。鑒別要點(diǎn)病原回歸熱螺旋體發(fā)熱特點(diǎn)高熱呈約1周，間歇期約1周后又回復(fù)高熱狀態(tài)，血涂片或暗視野檢查可檢出螺旋體，現(xiàn)在是52頁\一共有103頁\編輯于星期三7、敗血癥癥狀因高熱伴寒戰(zhàn)、大汗和頭痛，部分患者甚或出現(xiàn)神志不清、譫妄、昏迷等癥狀，易與腦型瘧混淆。鑒別要點(diǎn)病原以化膿性細(xì)菌多見體溫升高無規(guī)律，常在一天內(nèi)可波動數(shù)次，臨床體檢往往可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞分類顯著增高?，F(xiàn)在是53頁\一共有103頁\編輯于星期三8、鉤端螺旋體病癥狀一般發(fā)病較急，寒戰(zhàn)后高熱，呈持續(xù)性或弛張熱，伴乏力、出汗、劇烈頭痛等癥狀。診斷主要依據(jù)為疫水接觸史，尤在多雨的鑒別要點(diǎn)病原體

鉤端螺旋體眼結(jié)膜充血，腓腸肌痛和淋巴結(jié)腫痛。血、腦脊液、尿和眼前房液培養(yǎng)可檢出病原體。而青霉素類抗生素有奇效。現(xiàn)在是54頁\一共有103頁\編輯于星期三9、急性粟粒型結(jié)核

癥狀常呈高熱，可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞下降、肝脾大、劇烈頭痛甚或嗜睡、神志不清等全身衰竭癥狀。

鑒別要點(diǎn)病原體結(jié)核桿菌X-線檢查兩肺均勻布滿小米粒狀陰影。痰檢結(jié)核桿菌多有夜間盜汗現(xiàn)在是55頁\一共有103頁\編輯于星期三10、阿米巴性肝膿腫癥狀發(fā)熱和肝區(qū)痛。伴多汗，食欲下降，體重減輕等中毒癥狀。鑒別要點(diǎn)病原體疼痛肝區(qū)痛、壓痛、肝大、右側(cè)橫膈升高、活動度減弱等為本病主要臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，以中性粒細(xì)胞增高尤為明顯，B-超檢查可見肝區(qū)液平面或占位性病變?，F(xiàn)在是56頁\一共有103頁\編輯于星期三11、病毒性肝炎癥狀發(fā)病初期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、厭食、肝區(qū)疼痛及壓痛，可有黃疸或僅有發(fā)熱、全身不適、頭痛等不典型癥狀而與瘧疾相混淆。鑒別要點(diǎn)鏡檢血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。生化檢測肝功能異常、相應(yīng)病毒表面抗原陽性?，F(xiàn)在是57頁\一共有103頁\編輯于星期三12、登革熱癥狀起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒戰(zhàn)，熱型呈雙峰型，常伴劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖、膝等處為著，行動受阻，故名“碎骨癥”。鑒別要點(diǎn)病原登革熱病毒由于其發(fā)病季節(jié)與流行地區(qū)與瘧疾者交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。現(xiàn)在是58頁\一共有103頁\編輯于星期三13、艾滋病（AIDS）癥狀：可見頭痛、發(fā)熱、出汗、全身關(guān)節(jié)酸痛及一過性皮疹等癥狀。鑒別要點(diǎn)病原現(xiàn)指人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）免疫檢測患者以進(jìn)行性CD4+T淋巴細(xì)胞的消耗、日趨加重且不可逆的免疫功能缺損為特征。在感染HIV的初期，由于AIDS病流行區(qū)常與瘧區(qū)交叉，因而時可與瘧疾混淆?，F(xiàn)在是59頁\一共有103頁\編輯于星期三14、黑熱病癥狀起病緩慢，早期癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒及脾大。熱型呈多樣性鑒別要點(diǎn)病原利杜體骨髓穿刺檢出利杜體而確診。發(fā)熱如弛張熱、稽留熱及間歇熱等淋巴結(jié)腫大血檢白細(xì)胞下降?，F(xiàn)在是60頁\一共有103頁\編輯于星期三15、巴貝蟲病癥狀臨床特征為不適,乏力,寒戰(zhàn),發(fā)熱,肌痛和關(guān)節(jié)痛,癥狀可持續(xù)數(shù)周。

鑒別要點(diǎn)。病原巴貝蟲，進(jìn)入紅細(xì)胞后發(fā)育成熟,然后進(jìn)行芽殖無性繁。肝、脾腫大伴有黃疸血液中等度溶血性貧血。血檢輕度白細(xì)胞減少,血小板減少也可能發(fā)生?，F(xiàn)在是61頁\一共有103頁\編輯于星期三六、瘧疾的治療現(xiàn)在是62頁\一共有103頁\編輯于星期三1、間日瘧治療藥物一線藥物：磷酸氯喹、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹；二線藥物：蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、磷酸咯萘啶(僅用于一線藥物治療失敗的病例)（一）抗瘧藥使用原則

現(xiàn)在是63頁\一共有103頁\編輯于星期三2、惡性瘧及重癥瘧疾治療藥物一線藥物:蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、咯萘啶二線藥物:以青蒿素類為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥（雙氫青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片）現(xiàn)在是64頁\一共有103頁\編輯于星期三（二）常用抗瘧藥的種類和藥理1、殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物

這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類現(xiàn)在是65頁\一共有103頁\編輯于星期三

1、氯喹

(chloroquine)：4-氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。

殺蟲機(jī)理:

抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。

主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。殺滅紅內(nèi)期無性體的藥物現(xiàn)在是66頁\一共有103頁\編輯于星期三

藥物代謝:

氯喹在胃腸道吸收迅速而完全，頓服0．6g后2—3h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過有效濃度，其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高10—20倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高20～25倍，血漿濃度≥15ug/L時對間日瘧原蟲有殺滅作用，≥20ug/L對惡性瘧原蟲有殺滅作用。主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄，血漿半衰期較長（約10－28天）。現(xiàn)在是67頁\一共有103頁\編輯于星期三2、喹哌（piperaquine）

4—氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。

殺蟲機(jī)理:與氯喹相似，但無交叉耐藥性。

藥物代謝:

口服后吸收良好，先儲積于肝臟，然后逐漸釋放入血，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。儲積于肝臟，代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為21－28天。主要副反應(yīng)：為頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等，可使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕婦慎用?，F(xiàn)在是68頁\一共有103頁\編輯于星期三3、咯萘啶（pyronaridin）

苯駢萘啶類藥，是一種新型的抗瘧藥。常用于治療抗氯喹或喹哌的惡性瘧。

殺蟲機(jī)理:主要通過破壞瘧原蟲復(fù)合膜的結(jié)構(gòu)和功能，以及食物泡的代謝活力而發(fā)揮殺蟲作用。

藥物代謝:

肌注后0.75小時血漿濃度達(dá)高峰,吸收后肝內(nèi)含量最高，血漿半衰期約為2－3天。與氯喹無交叉耐藥性，

主要的副反應(yīng)：食欲下降、腹痛、惡心、嘔吐等，對心臟無毒副作用?，F(xiàn)在是69頁\一共有103頁\編輯于星期三4、青蒿素類衍生物

青蒿素類藥屬倍幫萜內(nèi)酯類抗瘧藥，較易通過血腦屏障。主要產(chǎn)品有蒿甲醚，青蒿琥酯和雙氫青蒿素等，此類藥較易通過血腦屏障，常用于治療抗性惡性瘧。殺蟲機(jī)理:作用瘧原蟲的食物泡膜，線粒體膜及核膜、質(zhì)膜，影響表膜－線粒體的功能，阻斷瘧原蟲的營養(yǎng)供應(yīng)；也影響原蟲的糖代謝和蛋白質(zhì)代謝，對原蟲的呼吸能產(chǎn)生明顯抑制作用?，F(xiàn)在是70頁\一共有103頁\編輯于星期三藥物代謝:口服后吸收良好，1-1.5小時即達(dá)血高峰濃度，作用迅速，但代謝也快，血漿半衰期僅為2小時，具有吸收快，分布廣，代謝和排泄迅速的特點(diǎn)。但治療后復(fù)燃率較高。主要的副反應(yīng)：口服或靜注無明顯臨床副反應(yīng)。因藥理作用青蒿素對神經(jīng)元細(xì)胞有毒性，該藥對三月以內(nèi)的早期胚胎有致畸的作用。現(xiàn)在是71頁\一共有103頁\編輯于星期三現(xiàn)在是72頁\一共有103頁\編輯于星期三（三）殺滅肝內(nèi)期和配子體的藥物1、伯氨喹(primaquine)：8-氨基喹啉類藥物，對肝內(nèi)期瘧原蟲有明顯殺滅作用，是目前唯一的間日瘧根治藥物。

殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。

對瘧原蟲配子體也有殺滅作用，可阻止瘧疾傳播，對紅內(nèi)無性期作用很弱，需與其它抗瘧藥聯(lián)合使用?，F(xiàn)在是73頁\一共有103頁\編輯于星期三

藥物的代謝:口服后腸道吸收迅速而完全，1h血漿濃度可達(dá)高峰，肝臟濃度高于血液濃度，但排泄也快，血漿半衰期僅6—8h，故需多次服藥才能有效。伯喹根治間日瘧的效果主要與劑量、療程、和人體免疫水平有關(guān)。

主要副反應(yīng)：頭昏、惡心和腹痛等。對紅細(xì)胞中6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血?，F(xiàn)在是74頁\一共有103頁\編輯于星期三（四）用藥方案

1、間日瘧的治療(任選一種療法)

氯喹加伯氨喹八日療法

氯喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。

伯氨喹：口服總劑量180mg。從服用氯喹的第1天起，同時服用伯氨喹，每天1次,每次22.5mg,連服8天。

現(xiàn)在是75頁\一共有103頁\編輯于星期三磷酸哌喹加伯氨喹八日療法磷酸哌喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。伯氨喹：口服總劑量180mg。從服用哌喹的第1天起，同時服用伯氨喹，每天1次,每次22.5mg,連服8天。(以上2種療法可用于卵形瘧和三日瘧治療)。

現(xiàn)在是76頁\一共有103頁\編輯于星期三2、惡性瘧的治療(選用以下一種療法)

蒿甲醚:口服總劑量640mg。分7天服,每天1次,每次80mg，首劑加倍。青蒿琥酯:口服總劑量800mg。分7天服,每天1次,每次100mg，首劑加倍。雙氫青蒿素:口服總劑量480mg。分7天服，每天1次，每次60mg,首劑加倍。

現(xiàn)在是77頁\一共有103頁\編輯于星期三青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服總劑量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每天服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3天。雙氫青蒿素哌喹片劑：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后6—8小時、24小時、32小時各2片。

現(xiàn)在是78頁\一共有103頁\編輯于星期三青蒿琥酯注射液：需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖2—3分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射。配制后的溶液如發(fā)生混濁,則不能使用。上述兩種療法，待患者病情緩解后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程。現(xiàn)在是79頁\一共有103頁\編輯于星期三咯萘啶：肌內(nèi)注射或靜脈滴注?？倓┝烤?80mg。每天1次,每次160mg，連續(xù)3天。靜脈滴注時，將160mg藥液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理鹽水溶液中搖勻，靜滴速度不超過60滴/分。需加大劑量時，總劑量不得超過640mg。現(xiàn)在是80頁\一共有103頁\編輯于星期三3、間日瘧休止期根治伯氨喹（1）主要藥理殺滅肝內(nèi)期瘧原蟲,根治間日瘧殺滅紅內(nèi)期瘧原蟲配子體,阻止傳播口服吸收迅速完全(1h達(dá)血漿濃度高峰)，但血漿半衰期短(6—8h)，需多次服藥（2）主要副反應(yīng)：

G-6-PD缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血現(xiàn)在是81頁\一共有103頁\編輯于星期三4、疑似瘧疾病例的假定性治療氯喹總量600mg頓服或兩次分服，每次300mg，間隔6—8小時。注1：氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量都以基質(zhì)計(jì)。注2：所用劑量均為成人劑量,兒童劑量按體重或年齡遞減?，F(xiàn)在是82頁\一共有103頁\編輯于星期三現(xiàn)在是83頁\一共有103頁\編輯于星期三

（五）輸入性瘧疾治療現(xiàn)在是84頁\一共有103頁\編輯于星期三對國外輸入非重癥瘧疾的治療1、以青蒿素為基礎(chǔ)的口服復(fù)方藥物雙氫青蒿素哌喹片口服總劑量8片（每片DHA40mg，PQ320mg）首日2次，2片/次（間隔6—8h）第2、3日，1次/天，2片/次青蒿琥酯片加阿莫地喹片復(fù)方磷酸萘酚喹片復(fù)方青蒿素片現(xiàn)在是85頁\一共有103頁\編輯于星期三（二）重癥瘧疾的治療1、WHO對重癥瘧疾定義:血中查見瘧原蟲伴昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)現(xiàn)在是86頁\一共有103頁\編輯于星期三2、重癥瘧疾包括：腦型瘧嚴(yán)重貧血休克酸中毒急性肺水腫呼吸衰竭多臟器功能衰竭現(xiàn)在是87頁\一共有103頁\編輯于星期三3、重癥瘧疾常見臨床癥狀（1）高熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見持續(xù)高熱，熱型常不典型非典型臨床癥狀（2）高原蟲密度血癥原蟲密度常>10%外周血發(fā)現(xiàn)晚期滋養(yǎng)體和裂殖體現(xiàn)在是88頁\一共有103頁\編輯于星期三4、主要并發(fā)癥

（1）抽搐成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn)，其中尤以腦干受損最為兇險（2）貧血嚴(yán)重貧血病人往往預(yù)后不良紅細(xì)胞<100萬/μl時，可能立即危及生命現(xiàn)在是89頁\一共有103頁\編輯于星期三（3）代謝性酸中毒和低血糖代謝性酸中毒和低血糖常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人與原蟲代謝有關(guān)可能與組織缺氧和無氧代謝有關(guān)還可能與原蟲消耗葡萄糖有關(guān)現(xiàn)在是90頁\