血液透析的應(yīng)急預(yù)案

血液透析的應(yīng)急預(yù)案

張宏日照市人民醫(yī)院血液凈化科

二0一二年四月現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二血液透析的應(yīng)急預(yù)案§

血液透析并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案§血液通路異常的應(yīng)急預(yù)案§其他意外情況的應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二血透并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案低血壓肌肉痙攣透析器首次使用綜合征熱源反應(yīng)失衡綜合征現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二血管通路異常的應(yīng)急預(yù)案動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺血流量不足動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成中心靜脈置管血流量不足現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二其他異常情況的應(yīng)急預(yù)案停電的應(yīng)急預(yù)案停水的應(yīng)急預(yù)案空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二一、血液透析低血壓的應(yīng)急預(yù)案◆

臨床癥狀

少部分病人可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時(shí)有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過(guò)性意識(shí)喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。◆根據(jù)發(fā)生的時(shí)間分為：透析早期、中期、晚期低血壓。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二年老體弱；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差的透析誘導(dǎo)期患者

透析早期低血壓發(fā)生原因常見(jiàn)病人預(yù)防處理體外循環(huán)血流量突然增加；血管收縮反應(yīng)性低；引起有效循環(huán)血容量不足給預(yù)充鹽水；

血泵逐漸加速；超濾從零開始逐漸加大?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二

透析中期低血壓

發(fā)生原因常見(jiàn)病人預(yù)防處理超濾過(guò)量引起有效血容量減少血漿滲透壓改變自主神經(jīng)病變血管收縮力降低內(nèi)分泌因素醋酸鹽不耐受藥物嚴(yán)密觀察病情鈉曲線的調(diào)整溫度調(diào)控病因治療HF、SUD體重增長(zhǎng)過(guò)多透析前血壓偏低者心功能不良、心包積液現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二

透析后期低血壓發(fā)生原因常見(jiàn)病人預(yù)防處理超濾過(guò)多;干體重增加;透析前服降壓藥物，降低了機(jī)體對(duì)容量減少引起的縮血管反應(yīng);透析中大量進(jìn)食.超濾曲線個(gè)體化；調(diào)整電解質(zhì)平衡；調(diào)整降壓藥的用量；輸血、輸液；治療原發(fā)??；控制透析間期體重增長(zhǎng)；透析后期限制進(jìn)食量。體重增長(zhǎng)過(guò)多嚴(yán)重貧血透析中大量進(jìn)食患者現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二透析中低血壓的緊急處理減慢血流量

停止超濾

取仰臥位

快速輸液或白蛋白

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二低血壓的應(yīng)急處理1、減慢血流量；2、停止超濾；3、患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量；4、靜脈端快速輸液、50%葡萄糖、白蛋白；5、有水腫者，經(jīng)上述處理無(wú)效可用升壓藥；6、必要時(shí)結(jié)束透析?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二反復(fù)發(fā)生低血壓應(yīng)評(píng)估以下因素

1.干體重設(shè)定是否太低，試圖精確確定干體重，如血心房利鈉肽＼生物阻抗＼血容量監(jiān)測(cè)2.在透析前使用短效降壓藥3.超濾率設(shè)定是否合適4.透析間期患者體重增加太多5.透析液鈉含量6.使用醋酸鹽透析液7.透析液溫度高8.貧血嚴(yán)重9.透析中進(jìn)食現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※

原因

※預(yù)防處理二、肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案超濾過(guò)多過(guò)快細(xì)胞外液迅速減少;低鈉血癥；呼吸性堿中毒；尿毒癥性多發(fā)性神經(jīng)病變;低鈣血癥。注意觀察和及時(shí)修正干體重；兩次透析間期體重的變動(dòng)盡可能減少（不超過(guò)體重的5%）；透析液鈉不低于135mmol/L;調(diào)整超濾速度和超濾量；靜脈注射高滲鹽水或生理鹽水；靜脈注入高滲葡萄糖液體?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二三、首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案

首次使用綜合征是使用新透器發(fā)生的一組癥候群，分過(guò)敏性（A）型和非特異性（B）型。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二

A型發(fā)生原因臨床癥狀應(yīng)急處理環(huán)氧乙烷殘留透析器與管路內(nèi)含毒性物質(zhì)的釋放透析液的污染

透析后幾分鐘發(fā)生，突出特點(diǎn)：呼吸困難，內(nèi)瘺部位及全身有發(fā)熱感可突發(fā)心臟驟停，甚至死亡。輕者有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹部痙攣。

立即停止透析，夾住血液管道，丟棄透析器及管道內(nèi)的血液，必要時(shí)給予腎上腺素、抗組胺藥和激素等藥物治療?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二

B型發(fā)生原因臨床癥狀應(yīng)急處理透析開始數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)出現(xiàn)背痛或胸痛

病因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān).不必終止透析，吸氧防止心肌缺血，多數(shù)病人1小時(shí)后可自行緩解現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二透析器首次使用綜合征的預(yù)防措施預(yù)防新透析器閉路循環(huán)透析器沖洗徹底避免透析液污染

新透析器復(fù)用處理現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二四、透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

※致熱原：是引起透析患者發(fā)熱的物質(zhì)，主要包括革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素及其碎片，內(nèi)毒素不能通過(guò)透析膜，但它的碎片可以通過(guò)透析膜，引起患者發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀。

※

臨床表現(xiàn)熱源反應(yīng)特點(diǎn)：a.透析前不發(fā)熱，透析開始后1小時(shí)左右出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫在38℃以上；b.持續(xù)數(shù)小時(shí)后，體溫自動(dòng)恢復(fù)正?！，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※原因

※預(yù)防處理透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案復(fù)用透析器消毒不充分（禁止手工復(fù)用）透析器沖洗不徹底，消毒液殘留水處理系統(tǒng)沒(méi)有定期消毒，透析液污染執(zhí)行無(wú)菌操作不嚴(yán)格嚴(yán)格無(wú)菌操作程序使用全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用機(jī)復(fù)用透析器，有容量監(jiān)測(cè)、壓力監(jiān)測(cè)反滲水，透析液定期監(jiān)測(cè)細(xì)菌數(shù)達(dá)標(biāo)透析器具沖洗要徹底抗組織胺類藥物或激素應(yīng)用及對(duì)癥處理治療原發(fā)病現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二五、失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案§臨床表現(xiàn)1.輕度：透析后頭痛、乏力、倦怠、煩躁不安、睡眠障礙、惡心、嘔吐、輕度肌肉痙攣，多數(shù)病人血壓升高。2.中度：肌肉間歇性痙攣，撲翼樣震顫，定向力喪失，嗜睡。3.重毒：驚厥、精神異常、昏睡?！彀l(fā)生機(jī)理

是由于腦水腫，顱內(nèi)壓增高引起。1.尿素失衡，血腦屏障內(nèi)的尿素高于血液側(cè)致顱內(nèi)壓升高。2.PH失衡，酸血癥糾正過(guò)快，致血腦屏障內(nèi)外的HCO3和PCO2急劇變化。3.Na+失衡，低鈉透析。4.中分子物質(zhì)失衡（同尿素失衡）。5.腦缺氧?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※

原因

※預(yù)防處理失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案高氮質(zhì)血癥;誘導(dǎo)期透析使用大面積，高效率的透析器;急性腎衰或小兒腎功能衰竭;慢性透析間隔時(shí)間太長(zhǎng)，透析不充分;體液潴留過(guò)多，透析中體液急劇變化.誘導(dǎo)期使用小面積、低效率的透析器;首次低血流量，短時(shí)間從2小時(shí)開始，增加透析頻率,連日進(jìn)行。提高血漿滲透壓，采用高鈉的透析液。選擇適當(dāng)?shù)难簝艋椒?血液濾過(guò)或腹膜透析。抽搐或痙攣時(shí)肌注或靜注安定5-20mg或巴比妥類藥物?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※原因

※預(yù)

防患者有出血傾向，凝血機(jī)制障礙穿刺方法不當(dāng):紐扣眼穿刺肝素用量不當(dāng)六、內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的應(yīng)急預(yù)案密切觀察,及時(shí)處理肝素應(yīng)用個(gè)體化避免紐扣眼穿刺，進(jìn)行繩梯式穿刺避免在假性動(dòng)脈瘤處穿刺現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)瘺血管滲血的處理現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※

原因

※預(yù)防處理七、內(nèi)瘺血管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案單位時(shí)間內(nèi)超濾速度過(guò)快引起的血容量不足、低血壓最常見(jiàn)；各種原因引起的寒戰(zhàn)時(shí)，血管收縮；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良；穿刺針位置不良。立即減慢血流量，暫時(shí)停止超濾；調(diào)整穿刺針位置：內(nèi)瘺處進(jìn)行熱敷；如果發(fā)生在透析后期，應(yīng)待血壓、血流量恢復(fù)正常后拔針，以免內(nèi)瘺閉塞?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※

原因八、內(nèi)瘺血管血栓形成的應(yīng)急預(yù)案動(dòng)靜脈內(nèi)瘺受壓內(nèi)瘺提前使用過(guò)度脫水、低血壓血液粘稠度高內(nèi)瘺無(wú)雜音及震顫可出現(xiàn)栓塞處疼痛

臨床表現(xiàn)

※現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)急預(yù)案預(yù)防處理1.避免壓迫（勿戴較重的東西、手枕于頭下、測(cè)量血壓等）2.內(nèi)瘺成熟后穿刺,不過(guò)早穿刺；3.采用繩梯式穿刺，避免鈕扣眼穿刺,預(yù)防假性動(dòng)脈瘤形成4.禁止用手術(shù)側(cè)靜脈注射或輸液；5.透析后壓迫止血時(shí)間15～20分鐘，點(diǎn)狀壓迫,壓力適中；6.透析中后期防止低血壓；7.根據(jù)患者凝血情況調(diào)節(jié)肝素用量；8.時(shí)常檢查內(nèi)瘺有無(wú)震顫、雜音、出血，有異常及時(shí)就診；9.加強(qiáng)患者的宣教，保持內(nèi)瘺局部清潔干燥，經(jīng)常握拳鍛煉內(nèi)瘺肢體；10.血栓發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)用尿激酶溶栓；現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二九、中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案◆

發(fā)生的原因：1.導(dǎo)管貼壁；2.導(dǎo)管血栓形成;3.導(dǎo)管扭曲打折；4.導(dǎo)管脫出；現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案◆預(yù)防處理1.保持導(dǎo)管出口處清潔、干燥，避免肢體過(guò)度屈曲或劇烈運(yùn)動(dòng)，股靜脈置管的患者臥床時(shí)床頭角度﹤40度，可適度行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免扭曲打折；2.調(diào)整導(dǎo)管位置，減慢血流量，將導(dǎo)管輕輕向左或向右旋轉(zhuǎn)180度，緩慢提高血流量，調(diào)整至所需流量后固定;3.中心靜脈管貼壁,關(guān)閉血泵,打開泵前輸液管,快速輸液20～30毫升，啟動(dòng)血泵緩慢提高血流量;4.導(dǎo)管若有部分脫出，一定原位縫合固定，切忌重新回送血管內(nèi)，避免引起感染。5.導(dǎo)管血栓形成，可進(jìn)行溶栓；方法：將管腔內(nèi)殘存液體抽出，根據(jù)管腔容量滴入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶5000—10000單位），20—30分鐘后回抽，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行。6.處理無(wú)效應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新的導(dǎo)管?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※原因※預(yù)防※處理十、停電的應(yīng)急預(yù)案反滲機(jī)、血透機(jī)故障線路故障血透室應(yīng)雙路供電定期的對(duì)血透機(jī)及反滲機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)安撫病人，做好解釋工作；通知電力維修組盡快檢修；若電力不能恢復(fù)，給病人回血，將靜脈壺下的靜脈管路從靜脈夾中拿，注意回輸時(shí)避免空氣進(jìn)入體內(nèi)。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※原因※預(yù)防※處理十一、停水的應(yīng)急預(yù)案水源不足驅(qū)水泵、水處理故障輸水管斷裂雙路供水或備蓄水罐定期維修驅(qū)水泵、輸水管、維護(hù)水處理機(jī)安撫病人，做好解釋工作；立即關(guān)機(jī)，檢查水源、水路及反滲機(jī)；通知管道維修組查找原因；若短時(shí)不能恢復(fù)供水，暫時(shí)給病人回血，關(guān)機(jī)，中止透析；將動(dòng)靜脈穿刺針注滿生理鹽水，以免穿刺針凝血；恢復(fù)供水后，重新上機(jī)，注意目標(biāo)超濾量中加入回血的鹽水。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二十二、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案

※臨床表現(xiàn)

患者突然發(fā)生頭痛、呼吸困難、刺激性干咳、胸悶、憋氣、心律失常、嚴(yán)重者昏迷和死亡?！l(fā)生的原因多為技術(shù)操作及機(jī)器裝置失誤所致。1.血泵前透析管路連接不嚴(yán)密銜接部位漏氣或血路管破裂；2.利用循環(huán)管路輸血、輸液；3.靜脈管路未裝入監(jiān)控裝置；4.透析器及透析液除氣不良；5.空氣報(bào)警裝置失靈；6.空氣回血操作失誤?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※預(yù)防

※處理空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案管路連接嚴(yán)密靜脈管路裝入空氣探測(cè)器，并處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)盡量避免泵前輸液禁止空氣回血一旦進(jìn)入空氣，立即鉗夾靜脈血路，關(guān)閉血泵患者取左側(cè)頭低腳高臥位高流量氧氣吸入或高壓氧艙治療血壓下降時(shí)給予輸液或輸血抽搐時(shí)靜注安定嚴(yán)格操作常規(guī)，密切觀察病人現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二※原因

※預(yù)防處理十三、透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案肝素用量少血流量不足機(jī)器溫度低透析器預(yù)沖不好,空氣殘留機(jī)器報(bào)警血泵停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)透析器前端輸血根據(jù)出凝血時(shí)間，肝素劑量個(gè)體化盡量避免透析中輸血機(jī)器處于正常的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)避免手工復(fù)用，保證透析器