重癥哮喘的治療

重癥哮喘的治療2011級臨床醫(yī)學(xué)七年制張夢晨現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期二重癥哮喘概念1診斷2鑒別診斷3治療4現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期二引言隨著全球工業(yè)化的進(jìn)程和人類居住環(huán)境的改變，過敏性疾病正在不斷的增長；其中過敏性鼻炎、過敏性哮喘等疾病嚴(yán)重困擾著世界各國不同年齡與不同種族的人們，造成了嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)。為了應(yīng)對這種嚴(yán)峻形勢，美國國立衛(wèi)生院心、肺、血液研究所與世界衛(wèi)生組織（WHO）從1993年起成立了“全球哮喘防治創(chuàng)議”（GINA）組織，對哮喘進(jìn)行深入研討并發(fā)布了"哮喘管理和預(yù)防的全球策略"。對哮喘的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、管理等做了全面闡述，現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期二哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭

如音樂大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）

如著名歌星鄧麗君現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期二哮喘病人的控制情況不容樂觀：在一年內(nèi)，有三成以上的病人要看急診一成六的病人曾住院五分之一的病人有缺勤、缺課現(xiàn)象百分之四十二的病人從未作過肺功能檢測全球哮喘創(chuàng)議組織提供的最新資料則稱：全球約三億人患有哮喘，每二百五十個死者中就有一個死于哮喘病而遺憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的一段新聞：關(guān)于去年的世界哮喘日每年5月第二周的星期二正規(guī)治療的病人僅占全國病人的百分之一。為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對這種疾病的規(guī)范化治療

現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期二哮喘的定義哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限（GINA2015）。 現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期二哮喘的發(fā)病機(jī)理現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期二變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；β2受體激動劑的應(yīng)用不當(dāng)和／或抗炎治療不充分；脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；常見病因現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期二情緒過分緊張；有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作、腎功能衰竭、肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成等均可使哮喘癥狀加重。常見病因現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期二螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏性?，F(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期二雜草花槭樹花粉豚草花粉櫟樹花粉現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期二哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期二平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴(kuò)張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤哮喘時支氣管病理改變現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期二

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期二氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期二發(fā)作性喘息和呼吸困難（episodicwheezeandbreathlessness）：呼氣性，有哮鳴音。特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因?？人浴⒖忍敌貝灒╟hesttightness）和胸痛粘膜過敏癥狀哮喘的癥狀現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期二一般體征呼氣延長和雙肺哮鳴音（wheezing）肺過度膨脹體征（hyperinflation）呼吸肌疲勞表現(xiàn)重癥哮喘的體征哮喘的體征現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期二血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體）、粘液栓（Curschmann螺旋體）、哮喘珠（laennec珠）過敏原檢查：IgE、痰液IgE、ECP、過敏原試驗陽性輔助檢查現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期二輔助檢查現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期二肺功能常用指標(biāo)1.呼氣流速峰值（PEFR）是指用力肺活量（FVC）測定過程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無阻塞PEFR24h變異率=（PEFmax-PEFmin）/PEFmax·100%初步使用解痙劑后如PEFR測定值低于預(yù)計值50%，晝夜變異率>30%，則為急性重癥哮喘發(fā)作2.第一秒用力呼氣量（FEV1）最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積急性重癥哮喘FEV1測定值低于30%預(yù)計值現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期二反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期二癥狀不典型者:應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。(1）支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；(2)支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EV1增加15％以上，且FEV1增加絕對值>200ml；(3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率>20％。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)（實驗室診斷）現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期二概念：哮喘持續(xù)狀態(tài)（statusasthmatics）:哮喘發(fā)作持續(xù)24小時不緩解,現(xiàn)稱重癥哮喘發(fā)作。分類：急性嚴(yán)重哮喘

急性窒息性哮喘急性重癥哮喘現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期二

重癥哮喘診斷的依據(jù)是：①哮喘嚴(yán)重持續(xù)，發(fā)作頻繁；②頻繁的夜間哮喘癥狀；③因哮喘體力活動受限，言語不流利；④PEF或PEV1＜60%預(yù)計值，變異率＞30%。符合其中一項即可診斷。

重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期二鑒別診斷1、過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）·是機(jī)體對曲霉抗原的過敏反應(yīng)，為過敏性支氣管真菌病中最常見和最具特征性的一種疾病·急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏膿痰、發(fā)熱、胸痛·血清總IgE升高（＞1000ng/m1），曲霉沉淀素抗體陽性，血清特異性IgE和IgG抗體升高，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增加現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期二2、嗜酸性肉芽腫血管炎（EGPA）·是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的自身免疫性疾病，過去曾稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Churg-Strauss綜合征·其病理特點(diǎn)為壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成。病變可累及全身多個系統(tǒng)及器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但缺乏特異性，易被漏診或誤診為其他疾病?！さ湫捅憩F(xiàn)為三聯(lián)征：①呼吸道過敏：有過敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘等；②血嗜酸粒細(xì)胞增多；③組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤：表現(xiàn)為一過性肺浸潤及胃腸炎?，F(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期二鑒別診斷3、聲帶功能紊亂（VCD）·發(fā)病機(jī)制不清，發(fā)病率較低·是在多種因素的誘發(fā)下，在吸氣及呼氣聲門應(yīng)該打開時卻緊閉，而出現(xiàn)呼吸窘迫、明顯喉鳴·嚴(yán)重時出現(xiàn)CO2潴留，需要行氣管插管或切開，以皮質(zhì)激素、聲帶功能訓(xùn)練和鎮(zhèn)靜藥物等綜合治療為主現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期二鑒別診斷好發(fā)于年輕女性表現(xiàn)極似哮喘而需與哮喘鑒別，有時與哮喘并發(fā)喉鏡示聲帶矛盾性運(yùn)動--診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)VCD只要及時診斷合理治療，預(yù)后良好現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期二鑒別診斷4、喘息型慢性支氣管炎·多見于中老年人·有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期·有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期二鑒別診斷5、心源性哮喘·多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史·陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰·兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律·胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟超聲和心功能檢查有助于鑒別·若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險?，F(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期二鑒別診斷6、支氣管肺癌·中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄，或伴有感染或類癌綜合征是，可出現(xiàn)哮鳴音或哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及喘鳴音·肺癌呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重常無誘因·咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞·胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期二哮喘治療的目的獲得良好癥狀控制，維持正常的活動水平。減少未來急性發(fā)作、氣流受限持續(xù)存在和治療副反應(yīng)的風(fēng)險?，F(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期二全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物短效茶堿糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期二抑制炎癥反應(yīng)過程抑制過敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能其它糖皮質(zhì)激素的平喘藥理現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期二哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用抗原病毒?腺苷運(yùn)動粉/煙霧肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲出感覺神經(jīng)激活LABA病毒?氣道高反應(yīng)性巨噬細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞吸入激素BarnesNice2001現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期二皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲潑尼龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190倍他米松710地塞米松540糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期二0102030405060708002.557.51012.515強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍血漿藥物濃度ng/尿液藥物濃度ug支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)：肺部濃度高治療濃度的甲強(qiáng)龍，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的5倍

甲強(qiáng)龍

受體親和力高親脂性高現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期二糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和起效時間比較藥物達(dá)峰時間(分)1,3肺部檢測到時間(分)3起效時間(小時)1,2氫化可的松－>6甲潑尼龍5<201地塞米松－180－AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.5WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37)現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期二激素血漿半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可的松氫化可的松30908-128-12中效(12-36h)潑尼松潑尼松龍

甲潑尼龍6020018012-3612-3612-36長效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期二糖皮質(zhì)激素對糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲潑尼龍5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松對糖代謝的影響是甲潑尼龍的6倍人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期二常用藥物：口服：甲潑尼龍(美卓樂)、潑尼松、潑尼松龍靜脈：甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松盡量不用/少用地塞米松糖皮質(zhì)激素治療-如何選擇中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組中華結(jié)核和呼吸雜志2003，26（3）132-138現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期二根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案階梯治療方案（stepwiseapproachtoasthmatherapy）現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期二按需吸入短效β2受體激動劑（SABA）經(jīng)常低劑量ICS加按需SABA聯(lián)合低劑量ICS/LABA維持治療加按需SABA聯(lián)合中劑量ICS/LABA加上按需SABA考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期二可以在步驟5被考慮的治療選擇：噻托溴銨：對于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧吸入器能夠改善肺功能并減少嚴(yán)重惡化的時間（證據(jù)B），它不包括＜18歲的兒童?？姑庖咔虻鞍譋（抗IgE）處理（奧馬珠單抗）：這是建議中度或重度過敏性哮喘的在第4步治療難以控制的患者（A級證據(jù)）。痰引導(dǎo)治療：盡管應(yīng)用了高劑量ICS或ICS/LABA，癥狀仍持續(xù)和/或病情加重的患者，治療可基于誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（＞3％）。在重度哮喘，這策略會導(dǎo)致減少病情加重和/或更低劑量ICS（A級證據(jù)）。支氣管熱成形術(shù)：可考慮一些重癥哮喘成人患者（證據(jù)B）。證據(jù)是有限的，在選擇的患者。長期影響尚不清楚。附加低劑量口服糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于≤7.5mg/天的潑尼松）：對于一些嚴(yán)重哮喘的成人可能有效（證據(jù)D）；但往往伴有大量的副作用（證據(jù)B）。他們應(yīng)該算是成年人差控制癥狀和/或頻繁發(fā)作，盡管不錯的吸入器技術(shù)和遵守第4步治療，并排除其他促成因素之后?；颊邞?yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。他們應(yīng)該進(jìn)行評估和監(jiān)測風(fēng)險皮質(zhì)類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥，以及那些預(yù)期要被處理為≥3個月應(yīng)與提供有關(guān)生活方式的輔導(dǎo)和治療處方預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（如適用）。現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期二完全控制后

下階梯每一級中病人教育

都十分重要病情穩(wěn)定控制至少

3個月才可下階梯應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測病情上階梯

如控制不理想(檢查吸入技術(shù)及

病人依從性后)現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期二急性發(fā)作的處理取決于嚴(yán)重程度及對治療的反應(yīng)。目的：盡快緩解癥狀、解除氣流受限、改善低氧血癥，制定長期治療方案，預(yù)防再次急性發(fā)作。增加哮喘死亡風(fēng)險的高危因素：因哮喘急性發(fā)作需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣的病史在過去幾年間曾有過因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理的情況近期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者目前沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素過量應(yīng)用β2受體激動劑患者，尤其是舒喘靈每月應(yīng)用超過1瓶的患者精神疾病或心理問題的歷史哮喘藥物治療依從性差及哮喘診療依從性差具有食物過敏史的哮喘患者現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期二現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期二急診室內(nèi)緊急處理措施為迅速改善哮喘癥狀，下列措施應(yīng)同時進(jìn)行。吸氧：應(yīng)采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，實現(xiàn)動脈血飽和度在93%～95%之間（6～11歲兒童維持在94%～98%）?？刂菩缘土髁课踺^純療更能有效改善血飽和度在93%～95%之間（B級）吸入短效β2受體激動劑：急性哮喘發(fā)作患者可以反復(fù)應(yīng)用SABA吸入治療。最為實用的裝置是定量霧化器和儲灌（A級）腎上腺素（過敏患者）：肌注腎上腺素除了速發(fā)型過敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的哮喘外，不常規(guī)推薦用于急性發(fā)作治療。全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加速急性哮喘改善的度，以預(yù)防復(fù)發(fā)除成人、青少年6～11歲兒童輕癥哮喘急性發(fā)作外均應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素。吸入糖皮質(zhì)激素：在急診室，哮喘性發(fā)作的第在急診室，哮喘性發(fā)作的第1小時內(nèi)高劑量的吸入糖皮質(zhì)激素可以降低無全身應(yīng)用患者住院的風(fēng)險（者住院的風(fēng)險（A級）?，F(xiàn)在是48頁\一共有53頁\編輯于星期二急診室內(nèi)緊急處理措施其他治療措施異丙托溴銨：異丙托溴銨是一種副交感神經(jīng)拮抗劑，成人及兒童中重度哮喘患者聯(lián)合SABA及異丙托溴銨較單獨(dú)應(yīng)用SABA治療可以減少患者住院率，在患者PEF及FEV1中也有明顯改善。氨茶堿和茶堿：相比SABA高效及安全相比，氨茶堿類藥物較差的療效及安全因素考慮，在哮喘急性發(fā)作期不應(yīng)該常規(guī)用。尤其是已經(jīng)應(yīng)用茶堿緩釋片的患者，靜脈應(yīng)用氨茶堿可以導(dǎo)致嚴(yán)重、甚至致命的副作用。在成人重癥哮喘急性發(fā)作患者中，相比單獨(dú)應(yīng)SABA治療加用茶堿并不能改變患者預(yù)后。鎂劑：靜脈應(yīng)用硫酸鎂不作為哮喘治療的常規(guī)，但對于FEV1＜25%～30%預(yù)計值的患者，成人和兒童對于預(yù)計值的患者，成人和兒童對于初始治療失敗，持續(xù)低氧血癥，兒童1小時治療后FEV1仍＜60%患者，在20分鐘內(nèi)輸注2g硫酸鎂可以減少一部分患者入院率（A級）氦氧療法：一項系統(tǒng)研究比較證實吸氦氧與吸入空氧在哮喘常規(guī)治療中無效（B級），但對于常規(guī)治療無效的患者或許會有效，但其可行性費(fèi)用及吸入裝置等因素受限。白三烯受體拮抗劑：有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對急性哮喘是效，少量研究還證實肺功能改善，但此類藥物的臨床