重型顱腦損傷病人的護(hù)理0

一、特點(diǎn)

1急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。2意識(shí)不清，無自知力。3煩躁不安，不配合治療。現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期二ICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識(shí)和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實(shí)的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)和技能,熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)儀器。ICU的護(hù)士除能勝任一般病房護(hù)理工作外，還應(yīng)熟悉神經(jīng)外科護(hù)理和所有?？贫喾N監(jiān)測儀器的應(yīng)用，并對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗(yàn)監(jiān)測結(jié)果有初步分析判斷的能力?，F(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期二二、神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護(hù)現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期二*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭?，F(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期二監(jiān)護(hù)的重要性嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時(shí)而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率?，F(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期二監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

ＴPＲＢＰ神志、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度?，F(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期二（一）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個(gè)部位的血流動(dòng)態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)?，F(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期二1.心率、心律監(jiān)護(hù)是反映心功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。(1)、中樞性病變致心率變化:特點(diǎn)：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾病；有效循環(huán)血量不足(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：

現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期二2、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過高：一過性升高——應(yīng)激顱內(nèi)高壓腦血管痙攣血壓過高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期二（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當(dāng)BP〈77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。當(dāng)BP〈40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫?，F(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期二3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對(duì)于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對(duì)于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期二（二）呼吸功能監(jiān)護(hù)顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期二1、呼吸頻率變化呼吸過快>30bpm——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。呼吸過慢<10bpm——腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑?，F(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期二2、血?dú)夥治?/p>

了解病人機(jī)體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號(hào)，也是加劇病情變化、導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一?，F(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期二（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)主要指對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷?，F(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期二1、意識(shí)觀察判斷A、意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)：病人對(duì)熟悉的人事，時(shí)間，和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期二B意識(shí)的生理

意識(shí)活動(dòng)

大腦皮質(zhì)系統(tǒng)

腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期二C、意識(shí)障礙的分類嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對(duì)答切題。神志模糊：對(duì)外界認(rèn)知能力進(jìn)一步下降，受刺激后對(duì)答不切題。淺昏迷：認(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)，可有發(fā)音，但不能言語。

現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期二意識(shí)障礙的分類昏迷：認(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激有肢體反應(yīng)，無發(fā)音。深昏迷：對(duì)外界認(rèn)知能力完全障礙，對(duì)任何刺激均無反應(yīng)?，F(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期二D、神經(jīng)學(xué)科常見特殊意識(shí)障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴(yán)重缺氧所致，表現(xiàn)為語言、運(yùn)動(dòng)和意識(shí)喪失，而保留無意識(shí)的皮質(zhì)下機(jī)能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運(yùn)動(dòng)，四肢屈曲。2、去大腦強(qiáng)直刺激后四肢過深，角弓反張。2、持續(xù)性植物狀態(tài)去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3-4個(gè)月以上不見好轉(zhuǎn)者?，F(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期二2、格拉斯哥昏迷計(jì)分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時(shí)間和程度呈正相關(guān),而描述意識(shí)障礙的各名詞之間并無明顯界限,影響判斷病人意識(shí)狀態(tài)的準(zhǔn)確性。1974~1976年英國兩位學(xué)者提出了GCS計(jì)分法，按病人睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)的情況給予計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分。分?jǐn)?shù)越低，表明意識(shí)障礙程度越重?，F(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期二GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5按囑動(dòng)作6呼喊睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3不能言語1刺痛能肢體過伸2不能運(yùn)動(dòng)1現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期二顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時(shí)。重型：3~8分，………….6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上。特重型：3~5分。現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期二3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。正常直徑：3~4mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期二4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)是指對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、反射以及對(duì)顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如：單癱、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能?，F(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期二運(yùn)動(dòng)功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動(dòng)地活動(dòng)病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗阻力的能力來測定。對(duì)不能合作的病人，只能根據(jù)對(duì)外界的刺激作出的反應(yīng)來判斷其運(yùn)動(dòng)功能?，F(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期二肌力分級(jí)5級(jí)肌力正常。4級(jí)可對(duì)抗阻力活動(dòng)。3級(jí)肢體能對(duì)抗重力，抬離地面。2級(jí)肌肉可收縮，不能對(duì)抗重力。1級(jí)肌肉僅能抽動(dòng)，無肢體活動(dòng)。0級(jí)不能活動(dòng)。現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期二病人姿態(tài)勢(shì)對(duì)判斷傷情的意義去皮層狀態(tài)：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。肢體弛緩性癱瘓：而對(duì)強(qiáng)刺激無反應(yīng)，表示橋腦-延髓部損傷?，F(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期二（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）是腦組織對(duì)蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準(zhǔn)確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷?，F(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期二（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學(xué)者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預(yù)后密切相關(guān)。血糖越高，預(yù)后越差?，F(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期二正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測血糖時(shí)，盡量避開輸葡萄糖液。為了防治高血糖癥，一般用5%GS或NS，現(xiàn)在主張高滲鹽水。當(dāng)病人的血糖>11.1mmol/l時(shí)應(yīng)使用胰島素降糖治療，以免加重病情。當(dāng)血糖≤7.8mmol/l時(shí)，可不用特殊處理?，F(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期二三、治療中的注意事項(xiàng)現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期二保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。重點(diǎn)是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期?，F(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期二1、頭部體位應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。

現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期二2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。因此，對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)盡早查明病因，采取針對(duì)性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用?，F(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期二3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)

臨床上應(yīng)盡量避免血壓過高或過低：低血壓時(shí)可導(dǎo)致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極治療，使血壓保持在相對(duì)正常范圍，以保證有充足的腦血供?，F(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期二4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動(dòng)或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高。對(duì)有明顯躁動(dòng)的病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物，預(yù)防和控制癲癇發(fā)作?？刂瓢d癇藥物預(yù)防癲癇藥物現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期二5、限制補(bǔ)液量及補(bǔ)鹽量輸入水量及補(bǔ)鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補(bǔ)液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過快，一般40-60gtt/min。每日補(bǔ)鹽量不超過3克，補(bǔ)鉀不超過3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期二6、脫水劑的應(yīng)用常用脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖。甘露醇20~30min內(nèi)滴完，每4~8小時(shí)給藥一次。甘露醇、速尿交替使用，脫水效果顯著?，F(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期二四、術(shù)后護(hù)理

現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期二1、體位略現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期二2、引流管的護(hù)理放置引流管的目的：術(shù)后引出滲血預(yù)防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓?，F(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期二放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期二對(duì)放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(diǎn)（以耳廓頂點(diǎn)作水平線）高10~15cm。病人過床時(shí)或送CT檢查時(shí)，應(yīng)夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴(yán)格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉?，F(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期二引流袋高度現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期二3、骨窗的護(hù)理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時(shí)，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染?，F(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期二4、腦脊液漏的護(hù)理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時(shí)，空氣也能逆行逸入造成氣顱。現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期二腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性