腹痛的診斷思路

腹痛的診斷思路十堰市人民醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院袁良俊現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期四腹痛是臨床最常見癥狀之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學(xué)科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果，因而對腹痛尤其是急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期四腹痛（據(jù)起病緩急、病程長短）急性腹痛慢性腹痛現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期四急性腹痛常見病因(1)腹腔臟器疾病(1)急性炎癥急性胃炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性細(xì)菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，TB性腹膜炎等。急性穿孔胃、十二指腸穿孔，腸穿孔，膽囊穿孔，子宮穿孔。急性梗阻、扭轉(zhuǎn)急性腸梗阻，結(jié)石嵌頓性絞痛，膽道蛔蟲癥，疝嵌頓，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，急性腸套疊，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期四急性腹痛常見病因(1)腹腔臟器疾病(2)急性內(nèi)出血腹腔內(nèi)各臟器急性自發(fā)破裂出血,膽道出血，異位妊娠破裂出血血管病變急性腸系膜靜脈血栓形成，肝門靜脈血栓形成，腸系膜動脈栓塞脾或腎梗塞。其他急性胃擴(kuò)張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥，痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥。現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期四急性腹痛常見病因(2)腹腔外臟器疾病胸部

心臟:不典型心絞痛，急性心肌梗死，心包炎肺、胸膜:下肺肺炎，肺膿腫，疝，胸膜炎，氣胸全身性感染性:腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB，膿毒血癥非感染性:腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鉛、砷、汞、酒精中毒，神經(jīng)官能癥?，F(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期四慢性腹痛1腹腔器官的慢性炎癥：食管炎、胃炎、膽囊炎、胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、crohn病2空腔器官的張力變化胃痙攣3胃、十二指腸潰瘍4腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)5臟器包膜的牽張病變腫脹肝炎、肝癌6中毒與代謝障礙7腫瘤壓迫及浸潤8胃腸神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期四腹痛發(fā)生機(jī)制腹腔內(nèi)臟器受脊髓后角脊髓丘腦束（換元）大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜脊髓對側(cè)現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期四腹痛的類型：內(nèi)臟痛深部的鈍痛或灼痛疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀放射痛（亦稱為牽涉痛）多為銳痛，程度較劇烈位置明確、在一側(cè)局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏

現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期四軀體性腹痛（腹膜皮膚反射痛）

具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)程度劇烈而持續(xù)伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛一般代表有腹膜受侵?，F(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期四診斷思路現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期四1.病史及體檢1、年齡性別嬰幼兒先天性消化道畸形幼兒腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等青壯年急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷導(dǎo)致臟器破裂內(nèi)出血等老年人胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎婦科疾病急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂穿孔、痛經(jīng)男性潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女女性急性膽道疾病、胰腺炎女多于男

現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期四2、既往史有類似發(fā)作史應(yīng)考慮膽石癥、膽囊炎泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等手術(shù)史胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期四3.常見臟器疼痛特點(diǎn)現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期四（1）食管（T1—T6）

疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病變水平（T1—T6）可伴有吞咽困難和吞咽疼痛現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期四(2)胃與十二指腸(T7—T9)部位通常在中上腹，有時可偏右或左疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛具有以下特點(diǎn)

與飲食有關(guān)可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕常于夜間加重消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性

現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期四（3）胰腺疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛頭部病變位于中線右側(cè)胰體病變痛在臍周或中線部位胰尾病變在中線左側(cè)疼痛?？筛杏X于腰背部疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時可以輕微現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期四（4）膽道（T6~T10）膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹膽管的疼痛位于劍突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛間區(qū)起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期四（5）小腸（T10）疼痛都位在臍周通常為絞痛性質(zhì)現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期四(6)結(jié)腸（T8~T12）部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部疼痛可為絞痛性質(zhì)可因排便或排氣減輕可伴有排膿血或粘液現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期四（7）腎與輸尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)?？砂橛信拍蛲椿蜓颥F(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期四（8）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。疼痛主要在下腹與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后可有內(nèi)出血癥狀陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期四4、依急性腹痛部位診斷最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛：多為肝膽系統(tǒng)，胃或十二指腸、結(jié)腸肝曲、右下肺、右側(cè)胸膜或右隔下、右腎病變劍突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、結(jié)腸脾曲、左下肺、左側(cè)胸膜、左隔下、心臟或心包病變及左腎病變

現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期四腰腹部、臍旁痛腎、輸尿管病變臍周痛小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、橫結(jié)腸等右下腹痛回腸末端、回盲部、闌尾、右側(cè)腹股溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管等病變左下腹痛左半結(jié)腸、左側(cè)腹股溝疝、左側(cè)卵巢、輸卵管等病變臍下腹痛膀胱、子宮或盆腔病變現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期四彌漫性或部位不定急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔，梗阻或缺血性病變、腹型紫癜，瘧疾、流感及風(fēng)濕熱、糖尿病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期四5、起病方式突發(fā)劇痛腸道蛔蟲、結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛急性膽囊炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期四6、伴發(fā)病癥伴發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需手術(shù)治療先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產(chǎn)科疾病，常需手術(shù)治療伴嘔吐多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸梗阻、結(jié)石嵌頓胃型感冒、腸套疊、神經(jīng)官能癥等伴腹脹急性胃擴(kuò)張，麻痹性腸梗阻、便秘、尿潴留等伴黃疸多為肝膽系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤等現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期四7、與排便的關(guān)系腹痛伴腹瀉多為炎癥腹痛伴血便腸梗阻、腸套疊、壞死性腸炎腹痛伴便秘或停止排便、排氣腸梗阻、便秘現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期四8、伴休克急性內(nèi)出血:異位妊娠破裂或腹腔內(nèi)臟器破裂急性穿孔致彌漫型腹膜炎腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)急性血管性病變急性心肌梗死或休克型肺炎現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期四輔助檢查血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、x線檢查等超聲波檢查對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強(qiáng)分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一定的診斷線索內(nèi)鏡、CT診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術(shù)?，F(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期四[超聲在急腹癥診斷中的評價]超聲在急診中應(yīng)用廣泛，檢出率高。通過超聲檢查，可確定病因，決定分科和是否需要手術(shù)和選擇手術(shù)方式。多數(shù)受檢者在術(shù)前能做出明確診斷，從而降