婦女健康與婦科疾

婦女健康與婦科疾青春期保健世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定青春期為10~19歲月經(jīng)的特點(diǎn):初潮13歲(10~16歲).周期28天(21~35天).經(jīng)期3~5天(2~8天).血量30~50ml(20~80ml).暗紅色的不凝血.月經(jīng)期衛(wèi)生:外陰清洗,合格衛(wèi)生巾,內(nèi)衣保潔,經(jīng)期禁盆浴及性生活.一般不作婦科內(nèi)診檢查.孕期保健圍產(chǎn)期Ⅰ（我國(guó)使用）:妊娠28周~產(chǎn)后1周.圍產(chǎn)期Ⅱ:20~產(chǎn)后4周.圍產(chǎn)期Ⅲ:28周~產(chǎn)后4周.圍產(chǎn)期Ⅳ:胚胎形成~產(chǎn)后1周.圍產(chǎn)兒死亡率:<10‰,12~15‰,>15‰.孕產(chǎn)婦死亡率:<2/萬(wàn).妊娠期3個(gè)階段早期妊娠：末次月經(jīng)至孕12周末（新教科書為13周末）.中期妊娠：孕13周至孕27周末.晚期妊娠：孕28周至分娩.早期妊娠的診斷1.病史:停經(jīng)史,末次月經(jīng)(Lmp)指最后一次月經(jīng)第1天.2.體征:子宮增大、軟,宮頸著色.乳頭、乳暈著色.3.輔助檢查:尿絨毛促性腺激素（HCG）陽(yáng)性.

B超檢查:胎囊、胎芽、胎心.中、晚期妊娠診斷1.病史:停經(jīng)后腹部逐漸膨隆,胎動(dòng)（18～20周，3～5次/小時(shí)）.2.體征:子宮增大出盆腔,經(jīng)腹部測(cè)宮高、腹圍，觸診胎位、胎兒大小、胎動(dòng),聽(tīng)胎心.3.輔助檢查:B超:胎位、胎兒大小、羊水、胎盤，胎兒畸形.胎心電子監(jiān)測(cè)（NST）及胎兒心電圖.X線:用于胎兒骨骼畸形.孕期保健卡內(nèi)容病史:末次月經(jīng)（Lmp）預(yù)產(chǎn)期:末次月經(jīng)月份一3.日期十7（月份+9，日期+7）.本次妊娠經(jīng)過(guò):早孕反應(yīng)及出現(xiàn)時(shí)間.出血,發(fā)熱,傳染病及有害物接觸等.既往史:內(nèi).外科疾病史.家族史:遺傳性疾病.雙胎.高血壓病等.月經(jīng)生育史:月經(jīng)周期.結(jié)婚年齡,妊娠史.藥敏史. 體檢:身高.體重.基礎(chǔ)血壓.心.肺等.婦科檢查:子宮大小(矯正預(yù)產(chǎn)期計(jì)算的誤差).生殖道畸形.炎癥.腫瘤等占位性病變.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):HB.WBC.PC.尿常規(guī):蛋白.糖.酮體.RBC.WBC.肝功能,肝炎抗原抗體驗(yàn)測(cè).甲胎蛋白(AFP),血HCG.弓形蟲,巨細(xì)胞病毒,風(fēng)疹病毒,皰疹病毒.梅毒血清.分泌物及尿的淋病奈瑟菌.心電圖.復(fù)診血壓,體重.宮高,腹圍,胎位(枕先露),胎心(120~160次/分),頭盆關(guān)糸.血,尿常規(guī).28周之前:每4周查一次.胎兒畸形篩查：孕18～28周做2次B超.唐氏綜合征篩查:孕24～28周測(cè)血HCG、甲胎蛋白.糖尿病篩查:孕24～28周，50g糖耐量測(cè)定(早餐時(shí)飲溫開水200ml沖開的50g葡萄糖粉,1小時(shí)后抽血驗(yàn)測(cè)血糖.28周~36周每2周檢查一次孕29～32周骨盆測(cè)量.孕36周復(fù)查肝功.36~42周每1周查一次孕37周鑒定:孕期高危評(píng)分,胎兒體重估計(jì),預(yù)訂分娩方式等.孕38周B超胎兒生物物理監(jiān)測(cè)（BPS）.孕38周開始胎心電子監(jiān)測(cè)（NST）.41周前根據(jù)胎兒宮內(nèi)狀況決定住院時(shí)間，滿41周必收住院.孕期健康指導(dǎo)kgkg.補(bǔ)充鐵劑：血色素≦100g/L定為貧血.mg至孕3個(gè)月，預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形，有過(guò)胎兒神經(jīng)管畸形妊娠史的孕婦要服用到孕晚期.臨產(chǎn)表現(xiàn):規(guī)律宮縮:產(chǎn)程開始20~30秒/5~6分→宮口開全60秒/1分.宮頸展平,宮口開大(0→10cm).先露下降(坐骨棘S上、下).需急轉(zhuǎn)醫(yī)院的情況:1.產(chǎn)前陰道出血.2.胎動(dòng)減少或消失.3.陰道排液.4.臨產(chǎn).5.高危妊娠出現(xiàn)危重情況.妊娠劇吐年輕的初孕婦多見(jiàn)，另如雙胎妊娠、葡萄胎。早孕反應(yīng)嚴(yán)重：頻繁嘔吐，不能進(jìn)食、水，尿量減少，脫水、電解質(zhì)紊亂，尿酮體陽(yáng)性，肝功異常，出血傾向，血壓下降，嗜睡，昏迷.須與肝炎、胃腸炎鑒別.尿酮體（+）門診靜脈補(bǔ)液.尿酮體（++）及以上住院治療.改善生活環(huán)境、調(diào)整飲食、心理疏導(dǎo).補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂.補(bǔ)充維生素B1、K.鎮(zhèn)靜、催眠藥物使用要慎重.妊娠期高血壓疾病多發(fā)于妊娠20周后.主要病理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣.三大體征:高血壓、蛋白尿和（或）水腫.病因不明，與季節(jié)、子宮張力過(guò)大、高血壓疾病、家族高血壓病史等有關(guān).妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓：妊娠20周后出現(xiàn)血壓≧140/90mmHg.尿蛋白(—).

伴有上腹不適、血小板減少，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常.

子癇前期妊娠20周后輕度：血壓≧140/90mmHg.尿蛋白(+).孕20周后出現(xiàn)，可有上腹不適、頭痛.

重度:血壓≧160/110mmHg.

尿蛋白(++）.血肌酐>106μmol/L，血小板<100×109

/L，血乳酸脫氫酶升高，轉(zhuǎn)氨酶升高.持續(xù)性頭痛、視覺(jué)和腦神經(jīng)障礙、上腹部不適.

子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≧300mg/24h；血壓升高或血小板＜100×109/L,尿蛋白升高.妊娠合并慢性高血壓：血壓≧140/90mmHg，孕前、孕20周前或20周后首次檢查為高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.輔助檢查血常規(guī)、血粘度、凝血功能等.肝、腎功、血電解質(zhì).尿常規(guī)：尿蛋白（+）相當(dāng)于300mg/24h，尿蛋白（++++）相當(dāng)于5g/24h.眼底:小動(dòng)脈痙攣、A/V改變.心電圖胎盤功能:胎動(dòng)、胎心（胎心電子監(jiān)測(cè)）、胎盤產(chǎn)生的激素（2）、B超（BPS）.治療原則解痙,降壓,鎮(zhèn)靜,利尿,擴(kuò)容.妊娠期高血壓:鎮(zhèn)靜,降壓.限鹽、補(bǔ)鈣.子癇前期:住院治療.解痙（25%硫酸鎂）降壓（硝苯地平、甲基多巴、肼屈嗪）鎮(zhèn)靜（地西泮、冬眠I號(hào)）擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠.子癇:硫酸鎂.冬眠I號(hào).吸氧.牙墊.頭側(cè)位.監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，急送醫(yī)院.

嚴(yán)重的并發(fā)癥心、肝、腎功能不全.腦血管意外.失明.胎盤早剝.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）.胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎死產(chǎn)、新生兒死亡.妊娠高血壓疾病的預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP):孕20～28周，

MAP=（收縮壓+舒張壓×2）÷3MAP≥85mmHg有發(fā)生子癇前期可能.

MAP≥140mmHg易發(fā)生腦血管意外.翻身試驗(yàn)（ROT):孕26～30周，左側(cè)臥測(cè)血壓，改仰臥后5分鐘再測(cè)血壓，舒張壓升高≥20mmHg為陽(yáng)性，有發(fā)生子癇前期可能.前置胎盤妊娠28周以后,胎盤仍附著于子宮下段:復(fù)蓋宮頸內(nèi)口或達(dá)其邊緣.胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口距離在7CM以內(nèi)稱為前置胎盤.發(fā)病與子宮內(nèi)膜損傷,炎癥及胎盤異常等因素有關(guān).分為中央型,部分型及邊緣型.臨床表現(xiàn)

突發(fā)無(wú)痛性陰道出血.失血表現(xiàn)與陰道出血量相符.血壓下降,脈搏快,失血性休克.檢查:胎先露高浮,恥骨聯(lián)合上方可聞胎盤雜音.超聲定位:孕中期可發(fā)現(xiàn)胎盤位置低,隨子宮下段形成,胎盤位置逐漸上升.可動(dòng)態(tài)觀察胎盤位置.前置胎盤的處置了解血壓,脈搏情況,預(yù)防及搶救休克–吸氧,開放靜脈,輸血準(zhǔn)備.胎兒狀況–胎心,有無(wú)宮縮.不作肛查,無(wú)搶救及手術(shù)條件不作陰道檢查.急轉(zhuǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科.產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血.胎盤早剝?nèi)焉?0周后及臨產(chǎn)時(shí),正常位置的胎盤在胎兒娩出之前剝離.最多見(jiàn)于妊娠期高血壓疾病,血液病,雙胎及外傷等也可發(fā)生.臨床表現(xiàn)突發(fā)持續(xù)性腹痛,陰道出血,外出血量與貧血程度不符.腹部子宮呈板樣,壓痛,胎位不清，子宮胎盤卒中，胎心變化至消失.貧血,凝血功能障礙.超聲見(jiàn)胎盤后血腫,胎心慢至消失.并發(fā)癥孕產(chǎn)婦:失血性休克,急性腎功能不全,DIC，產(chǎn)后出血，羊水栓塞.胎兒,新生兒:胎兒宮內(nèi)窘迫,死胎,死產(chǎn),新生兒窒息,新生兒死亡.處理血壓、脈搏、宮縮、胎心.吸氧、開放靜脈.急轉(zhuǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科.妊娠合并心臟病我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡第二位死因,孕產(chǎn)婦間接死因第一位.是流產(chǎn),胎兒窘迫,新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因.心臟病種類:先心病,妊娠期高血壓疾病,病毒性心肌炎,圍生期心肌病,心律失常和貧血性心臟病，風(fēng)濕性心臟病.不宜妊娠心功能Ⅲ級(jí)及以上,肺動(dòng)脈高壓,嚴(yán)重心律失常,先心病紫紺型,風(fēng)濕活動(dòng),細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,心衰史.處理:非孕期采取避孕措施,早孕期終止妊娠.孕產(chǎn)期監(jiān)護(hù)易發(fā)心功能不全:32~34周,分娩期及產(chǎn)后1周內(nèi).監(jiān)測(cè)時(shí)間:20周~32周,每2周1次32周~38周,每1周1次38周入院早期心功能不全表現(xiàn)輕微活動(dòng)時(shí)胸悶,心悸,氣短.休息時(shí):心率＞110次/分,呼吸＞20次/分.夜間胸悶.肺底濕羅音,咳后不消失.預(yù)防與治療預(yù)防及治療貧血、上呼吸道感染、妊娠期高血壓疾病和心律失常.休息,營(yíng)養(yǎng),低鹽低脂肪.洋地黃使用:選用快速洋地黃藥物,不宜預(yù)防性用藥.

妊娠合并急性病毒性肝炎我國(guó)孕產(chǎn)婦間接死因第二位.以乙型肝炎為主.孕產(chǎn)婦發(fā)病率高,重型多見(jiàn),合并妊娠期高血壓疾病、急性肝壞死、凝血機(jī)制障礙、產(chǎn)后出血，死亡率高.死胎,死產(chǎn)發(fā)生率高.胎兒畸形發(fā)生率高.母嬰垂直傳播（甲、乙、丙、戊型肝炎）.鑒別診斷妊娠劇吐:早孕反應(yīng)重可導(dǎo)致肝功異常.妊娠期高血壓疾病:高血壓、尿蛋白、腎功受損基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功異常，胃腸道癥狀不明顯.HELLP綜合征有溶血、血小板減少和肝酶升高.妊娠期急性脂肪肝:癥狀同重癥肝炎.血清膽紅素升高，尿膽紅素陰性,B超下為亮肝，肝穿有肝細(xì)胞增大和肝細(xì)胞脂肪變性.藥物性肝損害:服藥史,皮疹,嗜酸性白細(xì)胞增多，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后好轉(zhuǎn).妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥:皮膚瘙癢、黃疸、膽酸高.糖尿病妊娠合并糖尿病及妊娠期糖尿病.病因:代謝增強(qiáng),胰島素需求量增加,而雌、孕、生乳素等對(duì)胰島素有拮抗作用.危害:合并妊娠期高血壓疾病,胎盤早剝,產(chǎn)后出血,感染發(fā)生率高.胎兒生長(zhǎng)受限,巨大兒,死胎,死產(chǎn),畸形兒發(fā)生率高.診斷病史:家族史,死胎、死產(chǎn)及畸形兒妊娠史.癥狀:胎兒偏小,巨大兒,羊水過(guò)多,反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌病.篩查:妊24~28周開始,50gmmol/L（140mg/dl）mmol/L糖尿病可能性大，空腹血糖正常者作75g糖耐量試驗(yàn).不宜妊娠者10歲前發(fā)病或病史超過(guò)20年；嚴(yán)重的心血管病變；糖尿病性腎病或有腎移植史；眼底視網(wǎng)膜病變.以上情況已妊娠者應(yīng)盡早終止妊娠.治療飲食控制及胰島素治療.空腹及餐后兩小時(shí)血糖,四段尿糖及酮體為監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)指標(biāo).35周住院,了解胎盤功能及胎兒狀況選擇終止妊娠時(shí)間.產(chǎn)婦產(chǎn)后出血,感染的預(yù)防.新生兒低血糖(早開奶,靜點(diǎn)葡萄糖液),易發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)，需按早產(chǎn)兒處理,畸形篩查(心血管畸形).妊娠合并慢性腎炎蛋白尿,血尿,高血壓,水腫等癥狀的腎臟疾病.不宜妊娠:妊娠前慢性高血壓病史長(zhǎng)，有腎功能不全和明顯高血壓，Bp160/110mmHg以上,血肌酐>μmol/L（3mg/dl）.易合并妊娠期高血壓疾病，發(fā)生腎衰及氮質(zhì)血癥,母兒死亡率高.監(jiān)測(cè)腎功及胎盤功能,胎兒狀態(tài),及時(shí)終止妊娠.產(chǎn)后保健母乳喂養(yǎng):三早（接觸、吸吮、開奶）,按需哺乳,3~6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)，母嬰同室.子宮復(fù)舊:產(chǎn)后宮底平臍,每日下降一橫指(1~2cm),10天達(dá)骨盆腔內(nèi).剖宮產(chǎn)者較慢.惡露:產(chǎn)后惡露4~6周干凈.血性(產(chǎn)后3~4日)→漿血性(產(chǎn)后4~14日)→漿液性維持3周左右.異常產(chǎn)褥

產(chǎn)褥感染:指分娩和產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起生殖道感染，以致全身感染.產(chǎn)后24小時(shí)~10日,體溫兩次達(dá)38oc.惡露有臭味,子宮壓痛,子宮復(fù)舊不良.盆腔炎,腹膜炎，敗血癥，感染性休克.轉(zhuǎn)院積極抗炎治療.急性乳腺炎:多見(jiàn)于產(chǎn)后2~3周，體溫升高.局部紅腫熱痛,腋下淋巴結(jié)腫痛.早期停哺乳，抗炎治療.形成膿腫需切開引流.晚期產(chǎn)后出血:產(chǎn)后24小時(shí)后及產(chǎn)褥期大量陰道出血.多為胎盤殘留,剖宮產(chǎn)子宮切口感染壞死,出血量多,失血性休克,使用縮宮素?zé)o效,常需子宮切除.產(chǎn)后抑郁癥.女性生殖糸統(tǒng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)女性生殖糸統(tǒng)功能:卵巢:排卵,產(chǎn)生激素–雌激素,孕激素.子宮:內(nèi)膜周期性變化–月經(jīng),妊娠胎兒發(fā)育.神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)1.大腦皮層:影響下丘腦分泌功能.2.下丘腦:卵泡剌激素釋放激素(FSH-RH)→垂體產(chǎn)生FSH.

黃體生成激素釋放激素(LH-RH)→垂體產(chǎn)生LH.3.垂體前葉:卵泡刺激素(FSH)→卵巢卵泡發(fā)育..FSH＋LH→卵泡成熟,排卵.黃體生成激素(LH)→黃體生成.3.卵巢皮質(zhì)周期性變化:出生時(shí)有15~50萬(wàn)個(gè)原始卵泡,一生排400~500個(gè)卵.卵泡發(fā)育成熟→排卵→黃體形成→白體.內(nèi)分泌功能:卵泡期:產(chǎn)生雌激素.黃體期:產(chǎn)生雌激素,孕激素.雌、孕激素生理功能雌激素子宮:肌細(xì)胞增生,血運(yùn)增加,收縮加強(qiáng).內(nèi)膜增生.宮頸:粘液稀.拉絲度強(qiáng).羊齒狀結(jié)晶.陰道上皮:以表層為主,厚而皺襞多,產(chǎn)生糖原,PH下降.孕激素子宮:抑制肌肉收縮,內(nèi)膜腺體分泌宮頸:粘液粘稠.拉絲度差.橢園體.陰道上皮:以中層及角化前為主.雌激素孕激素乳腺:導(dǎo)管增生.代謝:促進(jìn)骨骺愈合,骨鈣沉著,水鈉潴留,血脂代謝正常,防止血管硬化.對(duì)下丘腦及垂體:少量→正反饋多量→負(fù)反饋乳腺:腺體小葉增生.oc，為雙相型。對(duì)下丘腦及垂體:大量→負(fù)反饋圍絕經(jīng)期保健圍絕經(jīng)期指絕經(jīng)過(guò)渡期至絕經(jīng)后1年.絕經(jīng)過(guò)渡期始于40歲，歷時(shí)短1～2年，長(zhǎng)可達(dá)10～20年.我國(guó)婦女絕經(jīng)年齡平均為49.5歲.卵巢功能減退，對(duì)卵泡刺激激素敏感性降低，后出現(xiàn)下丘腦和垂體功能減退.絕經(jīng)后2～3年FSH升高明顯，持續(xù)10年后下降.圍絕經(jīng)期綜合征絕經(jīng)過(guò)渡期至絕經(jīng)后一年的時(shí)期（以往稱為更年期），由于體內(nèi)內(nèi)分泌等因素的變化,約有2/3婦女或多或少出現(xiàn)一些癥狀,稱為圍絕經(jīng)期綜合征.臨床表現(xiàn)月經(jīng)改變:月經(jīng)不規(guī)律,無(wú)排卵性月經(jīng),閉經(jīng),功血.植物神經(jīng)功能障礙:潮熱,出汗,頭痛,失眠,眩暈等.精神,情緒:急躁,多疑,易怒,記憶力下降,能力下降，憂郁.泌尿生殖系統(tǒng):因組織萎縮導(dǎo)致尿頻,陰道干燥.易發(fā)泌尿系感染及萎縮性陰道炎.心血管系統(tǒng):血壓高且易波動(dòng),以收縮壓高為多見(jiàn).心前區(qū)不適,心悸.血脂,膽固醇升高,H/L脂蛋白比降低.皮膚:干燥,色素沉著,瘙癢.骨質(zhì)疏松癥:骨鈣丟失加速,絕經(jīng)后3～7年明顯，易骨折.激素測(cè)定:絕經(jīng)過(guò)渡期卵巢儲(chǔ)備力下降，F(xiàn)SH>10IU/L；絕經(jīng)后卵巢功能衰退，血FSH>40IU/L,E2

明顯降低(<150pmol/L).治療心理調(diào)試:自身及心理治療.調(diào)理藥物:谷維素,安眠藥,多種維生素.中醫(yī)藥:更年安,坤寶丸,六味地黃,杞菊地黃等.食療:豆類為所謂的植物雌激素,所含類固醇有類似雌激素的作用.合理配餐可補(bǔ)充鈣,多種維生素及微量元素,防止高血壓及高血脂.運(yùn)動(dòng)：對(duì)心臟和骨骼有利。激素替代療法（HRT）HRT的益處:1.治療功血.2.調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期綜合征.3.防止骨鈣丟失.4.降低心血管疾病的危害.5.可降低早老性癡呆發(fā)病率.激素替代禁忌癥絕對(duì)禁忌:膽石癥,慢性肝病,,肝功損害,血栓性靜脈炎,不明原因陰道出血,妊娠.相對(duì)禁忌:乳腺癌病史,血栓性靜脈炎病史及血栓性疾病等.慎用:子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜異位癥,高血壓,高血脂，糖尿病,靜脈曲張及栓塞病史，乳腺及子宮惡性腫瘤家族史.HRT注意事項(xiàng)1.詳細(xì)了解病史.2.相關(guān)體檢、化驗(yàn)：婦科檢查、B超、乳腺、肝功.3.定期復(fù)查.4.調(diào)節(jié)用量及用藥,以能緩解癥狀的最低用量為宜.選用藥物及用量因人而異.婦科炎癥前庭大腺炎和前庭大腺囊腫前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇后1/3深部,開口于小陰唇和處女膜之間.炎癥多見(jiàn)于育齡婦女.癥狀:腺體開口處阻塞可形成囊腫,可為一側(cè)或兩側(cè).炎癥時(shí)紅腫,疼痛,行走不便.形成膿腫有波動(dòng)感.治療:較大的囊腫須手術(shù)剝除或造口.炎癥須抗炎治療,形成膿腫切開引流.常見(jiàn)的陰道炎一.滴蟲性陰道炎癥狀：癢,分泌物多有臭味，月經(jīng)前后易發(fā)病.，可侵犯泌尿系統(tǒng).體征：黏膜充血,有出血點(diǎn),分泌物呈泡沫狀，灰黃色或黃綠色，可為膿性.鏡檢：生理鹽水滴片,鏡下可見(jiàn)大量白細(xì)胞及活動(dòng)的毛滴蟲.治療：甲硝咪唑類外用及內(nèi)服.為性傳播疾?。⊿TD）,需雙方用藥.需復(fù)查分泌物，3次陰性為治愈.

二.外陰陰道假絲酵母菌病發(fā)病條件：陰道內(nèi)酸度增加,免疫力下降時(shí)發(fā)病:妊娠,糖尿病,服避孕藥,肥胖,穿緊身褲,服抗生素,經(jīng)前發(fā)病多見(jiàn).臨床表現(xiàn)：外陰癢痛,排尿痛,分泌物豆渣樣或凝乳狀,黏膜充血,水腫,糜爛.涂片：可見(jiàn)孢子及假菌絲.治療：消除誘因，抗真菌治療以陰道用藥為主,是否雙方用藥有爭(zhēng)議,經(jīng)前用藥3~6個(gè)月預(yù)防復(fù)發(fā).三.細(xì)菌性陰道病病因：陰道內(nèi)乳酸桿菌減少,厭氧菌繁殖或支原體感染.癥狀：無(wú)癥狀或僅有分泌物增多有魚腥味.體征：無(wú)黏膜充血,分泌物稀薄、均勻,灰白色.

輔助檢查：陰道PH＞4.5，氨試驗(yàn)陽(yáng)性,涂片染色可見(jiàn)線索細(xì)胞.治療：甲硝唑類外用及內(nèi)服，支原體感染用克林霉素口服及外用治療.

四.老年性陰道炎（萎縮性陰道炎）絕經(jīng)后雌激素水平低,陰道黏膜萎縮變薄,細(xì)胞內(nèi)糖原減少,PH上升,抵抗力下降.癥狀：分泌物增多,瘙癢.體征：充血,有小出血點(diǎn),嚴(yán)重者有宮腔積膿.治療：甲硝唑類及雌激素治療.宮頸炎癥

急性宮頸炎淋菌及沙眼衣原體感染，部分宮頸炎與細(xì)菌性陰道病或生殖支原體感染有關(guān).病變以宮頸管明顯，宮頸充血，水腫,宮頸外口有膿性分泌物.常伴有上生殖道感染.淋菌可侵襲尿道、尿道旁腺、前庭大腺.涂片有大量白細(xì)胞，可找到病原體,淋菌也可經(jīng)尿液檢查.慢性宮頸炎分泌物多,腰骶部疼痛,可有血性分泌物.臨床表現(xiàn):1.糜爛:可為頸管柱狀上皮異位.2.息肉:出血.3.潴留囊腫.4.肥大.5.頸管黏膜外翻.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,需與宮頸癌鑒別.以物理治療為主,如電烙,激光,光譜,Leep刀，電挖,錐切等.盆腔炎癥急性盆腔炎:多發(fā)生于生育年齡有月經(jīng)的婦女.病原體經(jīng)陰道上行感染多見(jiàn)，經(jīng)淋巴、血行感染，經(jīng)鄰近臟器蔓延.嚴(yán)重感染為急腹征表現(xiàn).：發(fā)熱、嘔吐、腹痛、宮頸舉痛、子宮稍大、壓痛、宮旁壓痛明顯、可觸及包塊或增厚.需與異位妊娠破裂、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別.積極抗炎治療.慢性盆腔炎（盆腔炎性疾病后遺癥，附件炎）：組織粘連、增生、瘢痕形成.表現(xiàn)為下腹墜痛,腰骶痛,腹脹.子宮活動(dòng)受限,宮旁增厚或呈條索狀,輕壓痛.囊性包塊（輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫.以中藥及理療治療為主.需與子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢腫物鑒別.與妊娠有關(guān)的婦科疾病流產(chǎn)妊娠28周前,胎兒體重小于1000g,終止妊娠.依病情發(fā)展的階段分為先兆,難免,完全,不全流產(chǎn),3次以上為習(xí)慣性流產(chǎn),胚胎死亡未排出為稽留流產(chǎn),繼發(fā)感染為感染性流產(chǎn).以妊周大小可分為早期流產(chǎn)(12周以內(nèi)),晚期流產(chǎn)(12~28周)流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)1.先兆流產(chǎn)：輕微子宮收縮痛，少量陰道出血，宮口閉，子宮符合孕周大小，B超檢查胎囊、胎芽符合孕周。2.難免流產(chǎn)：腹痛加劇，出血多，宮口擴(kuò)張，可有胚物堵塞，子宮大小相符或稍小。3.完全和不完全流產(chǎn)：經(jīng)過(guò)腹痛和出血，胚物排出，如胚物完整，腹痛減輕，出血減少到停止為完全流產(chǎn)。胚物堵塞宮口、排出后仍有較多出血或持續(xù)不止，子宮小于孕周，為不完全流產(chǎn)。4.稽留流產(chǎn)：早孕反應(yīng)過(guò)早消失，間斷少量陰道出血或血性分泌物，下腹隱痛，子宮停止增大或小于孕周，B超見(jiàn)胎囊小于孕周、形狀異?；蚩s小、無(wú)胎芽或無(wú)胎心。流產(chǎn)的診斷1.停經(jīng)史.2.陰道出血及腹痛:出血量與貧血程度一致。子宮收縮痛,子宮壓痛.先兆流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)可無(wú)疼痛.3.子宮增大:先兆流產(chǎn)子宮大小符合孕周,不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)子宮小于孕周.4.尿HCG陽(yáng)性或陽(yáng)轉(zhuǎn)陰.5.B超:子宮內(nèi)胎囊,可有胎芽、胎心.流產(chǎn)的處置1.先兆流產(chǎn)：臥床休息，孕酮、絨毛促性腺激素、維生素E、中藥保胎治療。2.難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)：清宮止血，預(yù)防感染。3.完全流產(chǎn)：促宮縮藥物、預(yù)防感染，觀察出血情況，必要時(shí)清宮。4.稽留流產(chǎn)：清宮術(shù)前查凝血功能、用雌激素類藥物提高子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，一次清宮難刮凈，常需一周后二次清宮。異位妊娠受精卵著床在子宮腔外.又稱宮外孕.輸卵管妊娠：占95%，尤其以壺腹部妊娠多見(jiàn)占78%,分為流產(chǎn)型或破裂型.出血于盆腔內(nèi),表現(xiàn)為急腹癥.其他部位：卵巢,子宮角,子宮頸,殘角子宮，腹腔等.異位妊娠的診斷1.停經(jīng)史2.陰道出血及腹痛:陰道少量持續(xù)出血.局限至全腹痛,壓痛及反跳痛.移動(dòng)性濁音.失血性休克.3.子宮常大或稍大,軟.宮頸舉痛.子宮漂浮感.一側(cè)附件有界限不清包塊，壓痛.后穹窿或腹穿有不凝血.4.尿HCG陽(yáng)性或陽(yáng)轉(zhuǎn)陰.5.B超:宮內(nèi)無(wú)胎囊,宮旁低回聲區(qū)，盆腔內(nèi)液性暗區(qū).異位妊娠的處置停經(jīng)時(shí)間短、陰道少量出血、HCG（+）、B超宮內(nèi)無(wú)明確胎囊者，不能除外異位妊娠，需一周后復(fù)查B超，應(yīng)交代如出現(xiàn)腹痛加劇、陰道出血增多時(shí)及時(shí)就診。藥物治療：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)、破裂時(shí)，異位妊娠包塊≤4cm，血HCG﹤2000U/L，用甲氨喋呤（MTX)肌注，B超下或腹腔鏡下直接注入輸卵管，血B-HCG、B超監(jiān)測(cè)療效。手術(shù)治療：腹腔鏡、開腹手術(shù)，輸卵管保留或切除。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎：妊娠胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生,又稱水泡狀胎塊.侵蝕性葡萄胎:葡萄胎組織侵入子宮肌層.可穿透漿膜層，發(fā)生急腹癥.絨毛膜癌:50%來(lái)源于葡萄胎清除胚物后一年余,也可于足月分娩及流產(chǎn),異位妊娠之后,經(jīng)血行轉(zhuǎn)移.葡萄胎的診斷1.停經(jīng)史.2.陰道出血及腹痛:出血量與貧血程度基本一致,可有宮腔積血，出血常伴有葡萄狀胚物排出.腹痛部位在子宮體.3.子宮大于孕周.附件腫物–黃素囊腫.4.尿HCG陽(yáng)性,血HCG高于正常妊娠.5.B超：無(wú)胎兒及胎心，宮內(nèi)彌漫光點(diǎn)及無(wú)回聲區(qū).葡萄胎的隨診期限2年：清宮術(shù)后每周一次,3月后為二周一次,半年后為四周一次,第二年半年一次.必須有效避孕.檢測(cè)項(xiàng)目:血HCG,轉(zhuǎn)移病灶(肺、陰道、盆腔、肝等).卵巢黃素囊腫.侵蝕性葡萄胎：于葡萄胎術(shù)后6個(gè)月內(nèi).異常陰道出血，子宮增大，黃素囊腫持續(xù)存在，急腹癥.血HCG水平高，B超提示子宮大，肌層不均質(zhì)團(tuán)塊.絨毛膜癌：葡萄胎術(shù)后1年后，流產(chǎn)、異位妊娠或分娩后1年內(nèi).除同上表現(xiàn)外，出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，咳血（肺）、陰道宮頸紫藍(lán)色結(jié)節(jié)等.除血HCG、B超檢查外，胸片、CT或MRI.治療：化療為主，輔以手術(shù)、放療.

婦科腫瘤宮頸癌發(fā)病因素:早婚,早育,性生活紊亂,人乳頭瘤病毒（高危型HPV-16、18等亞型）、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒Ⅱ型感染.

診斷要點(diǎn)1.接觸性出血：需與慢性宮頸炎之糜爛,息肉相鑒別,依靠宮頸細(xì)胞學(xué)檢查.絕經(jīng)后出血,需與子宮內(nèi)膜癌,老陰炎相鑒別.2.分泌物異常:白色水樣,可帶血或膿性.3.宮頸糜爛,息肉,菜花狀,肥大,頸管變粗,淋巴結(jié)腫大,生殖道瘺.4.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片巴氏染色,TCT（液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)）.宮頸刮片巴氏染色取材:要包括頸管上皮,刮片旋轉(zhuǎn)360o.95%酒精固定.報(bào)告分級(jí)及處理：巴氏Ⅰ級(jí):正常巴氏Ⅱ級(jí):炎癥，抗炎治療后復(fù)查.巴氏Ⅲ級(jí):可疑癌細(xì)胞，陰道鏡檢查取活檢.巴氏Ⅳ級(jí):高度可疑癌細(xì)胞，同上.巴氏Ⅴ級(jí):癌細(xì)胞，手術(shù)、放療.TCT（液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)）：

滴蟲、假絲酵母菌、挖空細(xì)胞、線索細(xì)胞ASC-US:不典型鱗狀細(xì)胞.LSIL（CINⅠ):鱗狀上皮低度病變.HSIL(CINⅡ、Ⅲ)：鱗狀上皮高度病變.需做陰道鏡檢查，取活檢送病理.活檢病理檢查:巴氏Ⅲ級(jí)以上，TCT有不典型鱗狀細(xì)胞時(shí)，陰道鏡下選擇取材部位.宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN)：CINⅠ：輕度不典型增生.可自然消退.CINⅡ：中度不典型增生.錐切.CINⅢ：重度不典型增生或原位癌.需錐切、Leep治療、全子宮切除.HPV-DNA檢測(cè)高危型HPV：16、18等亞型.≥1.0為陽(yáng)性.陽(yáng)性者隨訪2年，持續(xù)陽(yáng)性，同時(shí)有吸煙、免疫功能低下、性傳播疾病、使用避孕藥等因素可誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變.HPV感染到宮頸癌病程可達(dá)10年.HPV感染癥狀無(wú)特殊表現(xiàn)：陰道排液、局部紅斑、觸血、柱狀上皮異位、白色上皮.子宮肌瘤常見(jiàn)的良性腫瘤,與雌激素水平高有關(guān).多見(jiàn)于生育期.無(wú)明顯癥狀,多為體檢發(fā)現(xiàn).癥狀與肌瘤生長(zhǎng)部位及大小有關(guān).分類:黏膜下,肌壁間,漿膜下.

宮頸、闊韌帶內(nèi).癥狀體征1.月經(jīng)改變:黏膜下肌瘤,或較大向腔內(nèi)突出的肌壁間肌瘤,內(nèi)膜面積大或感染.月經(jīng)量多或不規(guī)則出血.2.子宮增大:實(shí)性突出結(jié)節(jié),子宮呈不規(guī)則型,有變性及惡性變時(shí)有疼痛及壓痛.黏膜下肌瘤子宮均勻增大,可從宮頸脫出陰道內(nèi).壓迫膀胱（尿頻）、直腸（便秘）.3.急腹痛:漿膜下肌瘤可扭轉(zhuǎn).超:最佳輔助診斷方法.

治療子宮增大>妊8周大小,腫瘤直徑>5cm,出血多致貧血,或生長(zhǎng)迅速、疼痛疑肉瘤變.需手術(shù)治療.可肌瘤剝除或子宮切除.小肌瘤或不同意手術(shù)者定期隨診,3~6個(gè)月B超檢查.子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜腺癌,與雌激素水平高,長(zhǎng)期刺激有關(guān).如無(wú)排卵性月經(jīng),未孕,使用避孕藥,激素替代治療等.三高(肥胖,高血壓,糖尿病)者為高危人群.診斷要點(diǎn)1.陰道出血:絕經(jīng)后出血,絕經(jīng)年齡晚及絕經(jīng)前不規(guī)則出血.2.陰道排液:可為早期癥狀.3.子宮均勻增大:出現(xiàn)較晚.超:絕經(jīng)后子宮相對(duì)較大，宮腔線紊亂或消失,宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲.5.分段診刮術(shù):內(nèi)膜病理為確診手段,分段是為與宮頸腺癌鑒別.血CA125、CT、MRI對(duì)診斷有幫助.6.需與老陰炎,宮頸癌,功血鑒別.治療以手術(shù)治療為主，放療為輔。晚期和復(fù)發(fā)病人，化療、孕激素（醋酸甲羥孕酮、乙酸孕酮）為輔助治療。隨訪：75%～95%在術(shù)后2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)查陰道細(xì)胞學(xué)、胸部X片、CA125等。卵巢腫瘤臨床表現(xiàn)早期無(wú)癥狀,位于盆腔深處而不易早期發(fā)現(xiàn).分為良性,惡性及交界性.有囊性及實(shí)性之分.卵巢良性腫瘤：常于檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，子宮一側(cè)囊性腫物，表面光滑，活動(dòng)，與子宮無(wú)粘連。卵巢惡性腫瘤：早期無(wú)癥狀，晚期腹脹、腹部包塊、胃腸道癥狀，腹痛、腰痛、下肢痛，貧血、惡異質(zhì)，常為宮旁雙側(cè)腫物，實(shí)性或囊實(shí)性，活動(dòng)受限，與子宮分界不清，腹水，淋巴結(jié)腫大。功能性腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、原發(fā)性卵巢絨毛膜癌）有陰道不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血。睪丸母細(xì)胞瘤有閉經(jīng)、男性化表現(xiàn)。輔助診斷

B超、CT、MRI、X線等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查診斷符合率可達(dá)90%以上。腫瘤標(biāo)記

物：卵巢上皮癌80%CA125升高，可作為預(yù)后監(jiān)測(cè)、卵黃囊瘤AFP升高、絨毛膜癌HCG升高，顆粒細(xì)胞瘤、漿液性和粘液性囊腺瘤雌激素升高。.鑒別診斷卵巢良性腫瘤：需與生理性囊腫濾泡囊腫、黃體囊腫單發(fā)、囊壁薄、直徑﹤5cm，觀察2～3月可消失。輸卵管卵巢囊腫為炎性積液,需與子宮肌瘤等盆腔腫物鑒別。卵巢惡性腫瘤與異位癥巧克力囊腫、盆腔異位結(jié)節(jié)鑒別，需依靠臨床表現(xiàn)、B超檢查。需與結(jié)核性腹膜炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤（來(lái)源于消化道的庫(kù)肯勃瘤，雙側(cè)、腎型）。良、惡性腫瘤鑒別：良性腫瘤多為單側(cè)、囊性、活動(dòng)、無(wú)腹水、生長(zhǎng)慢。惡性腫瘤為雙側(cè)、實(shí)性或囊實(shí)性、界限不清、腹水、惡異質(zhì)、生長(zhǎng)迅速。卵巢腫瘤并發(fā)癥1.扭轉(zhuǎn)：妊娠中期、劇烈運(yùn)動(dòng)、改變體位時(shí)突發(fā)急腹癥，見(jiàn)于蒂長(zhǎng)、光滑、重心偏于一側(cè)，如畸胎瘤，盆腔腫物增大，壓痛，改變體位疼痛可緩解。2.破裂：外傷、惡性腫瘤自發(fā)破裂，急腹癥。3.感染：多繼發(fā)于蒂扭轉(zhuǎn)和破裂。4.惡性變：原有腫瘤迅速增長(zhǎng)。生殖內(nèi)分泌疾病功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常引發(fā)的異常子宮出血,生殖系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性病變.無(wú)排卵性功血,約占85%，青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期多見(jiàn).排卵性月經(jīng)失調(diào)多見(jiàn)于生育期.絕經(jīng)過(guò)渡期占50%，青春期20%，生育期30%.無(wú)排卵性功血1.青春期功血(1)下丘腦及垂體調(diào)節(jié)功能不成熟,FSH分泌水平低,無(wú)LH高峰,導(dǎo)致無(wú)排卵.(2)初潮后月經(jīng)不規(guī)律,經(jīng)期長(zhǎng)短及經(jīng)量均不等.(3)基礎(chǔ)體溫單相型,說(shuō)明無(wú)排卵.(4)治療:止血,調(diào)節(jié)周期,促排卵.應(yīng)除外陰道和宮頸惡性病變.2.絕經(jīng)過(guò)渡期功血(1)卵巢功能衰退,卵泡對(duì)促性腺激素反應(yīng)低下,雌激素水平低,負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱,促性腺素達(dá)不到排卵前高峰.(2)月經(jīng)周期延長(zhǎng),可停經(jīng)數(shù)月后來(lái)月經(jīng),經(jīng)期長(zhǎng)出血多,導(dǎo)致貧血.(3)基礎(chǔ)體溫單相型,宮頸粘液羊齒狀結(jié)晶,陰道上皮以表層及角化上皮為主,子宮內(nèi)膜增生期改變，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),囊腺性增生,腺瘤樣增生.(4)治療:止血,調(diào)節(jié)周期,減少經(jīng)血量.需與腫瘤等內(nèi)膜病變鑒別.排卵性月經(jīng)失調(diào)1.黃體功能異常:⑴黃體功能不足:孕激素分泌不足或黃體早衰–月經(jīng)周期短或黃體期縮短.⑵子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫–黃體萎縮延遲，經(jīng)期延長(zhǎng),出血量多.2.基礎(chǔ)體溫雙相型,黃體期宮頸粘液為橢園體,陰道上皮以中層及角化前細(xì)胞為主,子宮內(nèi)膜為分泌期改變.3.支持黃體功能，促卵泡發(fā)育.痛經(jīng)行經(jīng)前后或月經(jīng)期下腹痛、墜脹等不適，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、面色蒼白.原發(fā)性痛經(jīng)無(wú)器質(zhì)性病變.婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征.詳細(xì)了解月經(jīng)史，警惕其他婦科情況.治療：阿托品類解痙止痛藥；鎮(zhèn)痛藥如索米痛；前列腺素合成酶抑制劑布洛芬等.閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng):年令16歲,第二性征已發(fā)育;超過(guò)14歲,第二性征未發(fā)育,且無(wú)月經(jīng)來(lái)潮.繼發(fā)性閉經(jīng):月經(jīng)停止6個(gè)月或停經(jīng)3個(gè)周期.閉經(jīng)是一癥狀,要找出原因,按病因部位包括子宮性,卵巢性,垂體性及下丘腦性閉經(jīng).經(jīng)前期綜合征黃體期出現(xiàn)周期性精神、軀體的改變，月經(jīng)來(lái)潮后消失，多見(jiàn)于經(jīng)期1～2周.癥狀：頭痛、乳房脹痛、水腫、腹脹、情緒不穩(wěn)定、工作效率低.治療：消除緊張情緒，可給鎮(zhèn)靜、安眠藥、利尿藥、維生素B6，必要時(shí)需用孕激素等藥物治療.子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)的婦科疾病,多發(fā)于生育期婦女.是一種惡性生長(zhǎng)的良性疾病.病灶可在子宮肌層(子宮腺肌病或腺肌瘤),卵巢(巧克力囊腫),子宮骶韌帶,子宮直腸陷凹,陰道,宮頸,膀胱,直腸,側(cè)切及腹部剖宮產(chǎn)切口.與長(zhǎng)期雌激素刺激等因素有關(guān).異位病灶隨卵巢激素變化，周期性出血，導(dǎo)致周圍組織增生、粘連.癥狀繼發(fā)漸進(jìn)性痛經(jīng):多見(jiàn)于腺肌癥.下腹痛:經(jīng)前后疼痛,見(jiàn)于腺肌癥及盆腔散在病灶.巧囊破裂出血可致急腹痛.性交痛:子宮直腸陷凹處有痛性結(jié)節(jié).月經(jīng)失調(diào):病因不明.不孕癥:主要是盆腔內(nèi)粘連.尿頻、尿血,腹瀉、便血等.體征與診斷盆腔粘連,附件囊性腫物,壓痛,痛性結(jié)節(jié),與盆腔炎及盆腔腫瘤不易鑒別.子宮腺肌癥時(shí)子宮增大,壓痛,子宮形狀不規(guī)則,可有突出結(jié)節(jié),與子宮肌瘤不易鑒別.B超,腹腔鏡對(duì)診斷有幫助.處理中、西藥緩解疼痛.孕激素、孕激素受體抑制劑、促性腺激素釋放激素類藥物控制病灶發(fā)展，出現(xiàn)閉經(jīng),副作用