護理安全警示教育

護理安全警示教育第1頁/共42頁安全警示語安全源于警惕，事故源于麻痹第2頁/共42頁護理安全

是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。第3頁/共42頁

護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯和事故、護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、輸血、輸液反應(yīng)、用藥失誤、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）、針刺傷、標(biāo)本問題等情況。ConceptofAdverseevents（不良事件概念）第4頁/共42頁不良事件分級I級事件（警告事件）II級事件（不良后果事件）III級事件（未造成后果事件）IV級事件（隱患事件）形成事實第5頁/共42頁護理不良事件上報及討論時限Ⅰ、Ⅱ級上報24

小時，討論3

天內(nèi)Ⅲ、Ⅳ級上報48小時，討論

7

天內(nèi)1.2.11.2.3雙倍第6頁/共42頁不良事件上報流程發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人立即報告護士長，護士長根據(jù)情節(jié)輕重、事件分類按要求報投訴辦，再由投訴辦轉(zhuǎn)至護理部，重大事件應(yīng)立即報告投訴辦、護理部。Tel：，小號：有事先報投訴辦?。〉?頁/共42頁目錄院外案例講解A院內(nèi)案例講解B護理安全隱患及自我防護C第8頁/共42頁A院外第9頁/共42頁事件回顧第10頁/共42頁

甘肅省一無證護士輸液出人命被判過失致人死亡罪

來源：華律網(wǎng)

僅僅想給他人順手幫個忙，卻不料患者接受輸液后死亡。被告人馬某原受雇于蘭州市城關(guān)區(qū)一社區(qū)診所，從事打針、輸液等工作。馬某曾在甘肅省中醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)過，但未取得護士執(zhí)業(yè)證。一名患者自帶頭孢哌酮鈉注射液到診所輸液。由于是同一社區(qū)人員，馬某免費給其提供了輸液服務(wù)。但在幾分鐘之后，接受輸液的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，后經(jīng)過醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)蘭州醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，護理人員馬某給患者輸液后導(dǎo)致其過敏性休克，未采取有效搶救措施，最終導(dǎo)致患者死亡，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，負有主要責(zé)任。檢察機關(guān)以馬某涉嫌過失致人死亡罪向蘭州市城關(guān)區(qū)人民法院提起公訴。死者家屬也向法院提起民事賠償請求。法院判決以過失致人死亡罪判處馬某有期徒刑3年，緩刑4年;由所在診所賠償死者家屬16萬元，馬某承擔(dān)連帶責(zé)任。案例1輸液RBC1：:09第11頁/共42頁

錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘

2013年12月03日08:37:42來源：京華時報

84歲的老太太賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院治療，其間因窒息變成植物人。住院期間，護士錯將200ml的B型血輸給了O型血的賀某，導(dǎo)致老人病情加重，并于三個月后死亡，經(jīng)認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。

事件回顧：賀某的女兒蔣女士和女婿下午來到病房探望，突然發(fā)現(xiàn)正在輸血的賀某出現(xiàn)嘔吐、全身僵硬、抽搐的情況。“我當(dāng)時問護士怎么回事，但護士說可能老人痰太多導(dǎo)致?！笔Y女士依然記得當(dāng)時病床監(jiān)測屏幕上顯示老人血壓為178/90，心率則達到了每分鐘132下，“家屬以為是正常反應(yīng)，所以并沒有在意。”當(dāng)輸完一袋血后，趙先生叫來護士準(zhǔn)備輸另一袋血時忽然發(fā)現(xiàn)輸血袋上寫著字母B，他立即詢問B是什么意思，護士回答這是B型血，蔣女士立刻驚呼老人是O型血。“盡管被我們識破，但護士硬說老人不可能是O型血?！笔Y女士回憶，隨后他們將主治醫(yī)生叫來檢查，醫(yī)生很快確認護士將B型血錯輸給了O型血的母親。趙先生說，他發(fā)現(xiàn)另一袋血放在病床旁邊的床頭柜上，血袋底下壓著一張輸血單，上面寫著的是對床昏迷的另一名患者的名字。案例2輸血RBC第12頁/共42頁

錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘

2013年12月03日08:37:42來源：京華時報

案例2輸血RBC

處理結(jié)果：賀某的家屬于以實名舉報的方式將朝陽區(qū)衛(wèi)生局舉報至檢察院，檢方在調(diào)取當(dāng)年鑒定報告及聽取相關(guān)人員的匯報后于2013年8月向朝陽區(qū)衛(wèi)生局發(fā)函，要求將涉案醫(yī)護人員閆某、劉某移送公安機關(guān)以涉嫌醫(yī)療事故罪給予刑事處理。據(jù)了解，10月27日，朝陽公安分局派出所民警將二人在住處控制后帶回，閆某和劉某因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候?qū)彙５?3頁/共42頁

患者急診輸血原則受血者血型

紅細胞

血漿及冷沉淀首選次選三選首選次選AAO無AABBBO無BABOO無無OA、B及ABABABA或BOAB無第14頁/共42頁案例3給藥錯誤RBC

遵醫(yī)囑吃混藥女生致死

近日媒體又報道，“一個18歲的紅門女孩因感冒內(nèi)服不能合吃的兩種藥致死”。一次普通感冒讓18歲的紅門女孩阮婉瑩命喪醫(yī)院。而悲傷的母親的一個舉動，卻揭開了可怕的事實：她將女兒吃剩的藥喂給狗吃，兩只狗竟很快死亡了！女孩父親隨后發(fā)現(xiàn)：在區(qū)人民醫(yī)院門診開出的處方藥里，竟然出現(xiàn)了兩種不能合用的藥品，一種是復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美），另一種是羅紅霉素緩釋膠囊（羅施立）。

經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：該醫(yī)案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。第15頁/共42頁輸液、輸血、給藥錯誤？？？第16頁/共42頁

來源：中國新聞網(wǎng)發(fā)表評論【字體：↑大↓小】

這是上海市衛(wèi)生局新近出臺，并將于5月1日正式實施的《上海市醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)》(下稱《醫(yī)療事故處理若干規(guī)定》)中對醫(yī)護人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)作出的明確規(guī)定和處罰。

該《規(guī)定》內(nèi)中明確規(guī)定，凡是醫(yī)護人員發(fā)生有以下情形之一的二級以上醫(yī)療事故的主要責(zé)任人，給予吊銷執(zhí)業(yè)證書的行政處罰：

(1)發(fā)錯藥；

(2)打錯針；

(3)輸錯血；

(4)拍錯片；(5)錯報或漏報輔助檢查結(jié)果；(6)開錯手術(shù)部位；(7)將手術(shù)器械或紗布等異物遺留在患者體內(nèi)；

(8)擅離職守；

(9)不嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度和無菌操作規(guī)程，造成醫(yī)院感染暴發(fā)。

(10)對12個月內(nèi)發(fā)生兩起以上“責(zé)任程度為主要責(zé)任以上”的醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員，給予吊銷執(zhí)業(yè)證書的行政處罰。

上海衛(wèi)生局出臺醫(yī)務(wù)人員禁踏“紅線”10條規(guī)定醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

二級事故：系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙。第17頁/共42頁案例4止血帶RBC

病人,女，76歲因慢性支氣管炎并發(fā)感染入院。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定鐘頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護理員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。

止血帶松解后4個小時，護理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。違反診療護理規(guī)范來源：法律快車慎獨意識差?。。〉?8頁/共42頁案例4止血帶RBC

違反診療護理規(guī)范

又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護理員乙才向醫(yī)生和院長報告。

院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。

來源：法律快車處理：（1）護士甲給予行政降職處分；（2）護理員乙、丙給予行政記過處分；（3）院長給予行政警告處分；（4）將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；（5）免去病人全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。第19頁/共42頁護士微信、QQ發(fā)帖宣泄怨言“現(xiàn)在開始討厭上夜班，什么破玩意兒，姐把人生最寶貴的睡眠，甚至是青春都奉獻給你啦，還一夜未消停，把我惹火了，×××(臟話)，直接性走人，管你是不是事業(yè)性編制，人生苦短，我要瀟灑，回家當(dāng)我的小公主去。”QQ簽名截圖，“大熱天還要來掛水的真是腦癱……”“什么不好干，干了這個職業(yè)的，做死做活，我要罷工了……”等。文字截圖顯示：“死老女排（臟話），你怎么不去死啊，半夜打針，投你妹的訴啊，阿琛姐求投訴，麻煩你快點，別屁顛屁顛從大門走出去啊，我就說不給你拔針，怎么著怎么著不是，說我囂張，是你自己沒腦吧。”發(fā)文時間為晚上11點半，照片上還寫有患者名字的點滴袋。案例5護士玩手機第20頁/共42頁護士上班期間玩手機

醫(yī)院處置：醫(yī)院還將對當(dāng)事護士全院通報批評，扣罰當(dāng)月績效工資。

市衛(wèi)生局行風(fēng)稽查員隨機暗訪了青島幾家大醫(yī)院，結(jié)果大問題沒發(fā)現(xiàn)，但是細節(jié)方面的問題抓了不少，有醫(yī)院工作人員邊工作邊打手機，甚至在玩手機；還有醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不注意形象，穿拖鞋走來走去或盤腿與病人溝通等。第21頁/共42頁匯總123預(yù)防院內(nèi)案例回顧2016B第22頁/共42頁2016年上半年護理不良事件總結(jié)2016年上半年上報護理不良事件38

例，延遲上報

2例，漏報

8例共涉及

17

個科室，

13

種類型其中有

1

個科室未報不良事件(NICU)Ⅱ級事件

2

例，III級事件

26

例，IV級事件

10

例第23頁/共42頁各種類型不良事件分布通過柏拉圖顯示：導(dǎo)管操作、標(biāo)本處理、藥品使用、跌倒/墜床、藥品醫(yī)囑執(zhí)行、方法/技術(shù)及職業(yè)暴露七種不良事件類型占總問題的78.9%，依據(jù)二八定律，為本次解決的首要問題。第24頁/共42頁N0-112N28N39N410

16人占41%

12人占31%主管護師11人28%護士護師2016年上半年護理不良事件人員與班次情況低年資第25頁/共42頁導(dǎo)管操作7標(biāo)本處理7跌倒/墜床4院內(nèi)典型護理不良事件案例共享第26頁/共42頁案例1導(dǎo)管操作11例第27頁/共42頁RBC

事件經(jīng)過：患者男，63歲，呈昏迷狀態(tài)，因動脈血二氧化碳潴留，行氣管切開并呼吸機輔助通氣，于2016.3.2910:30用振動拍痰機進行翻身拍痰后，給病人固定胃管時發(fā)現(xiàn)氣管套管帶囊脫出，脫出前測氣囊壓力28cm正常，固定帶容指正常。脫出后立即給予面罩吸氧，血氧飽和度97%，值班大夫更換氣管套管并固定妥當(dāng)，立即接呼吸機輔助呼吸血氧飽和度96％，生命體征無明顯變化。

原因：1.病情評估不準(zhǔn)確，違反護理操作常規(guī)

2.氣管處切口較長

3.拍痰后呼吸道分泌物多，氣道壓力高

導(dǎo)管滑脫上報科室：ICU不良事件等級：Ⅲ級案例1導(dǎo)管操作11例第28頁/共42頁案例2標(biāo)本處理9例第29頁/共42頁RBC標(biāo)本采集錯誤上報科室：腫瘤五官科

不良事件等級：Ⅲ級案例2標(biāo)本處理9例事件經(jīng)過：患者男、61歲，因食道癌入院，入院第二天發(fā)熱39.3℃，遵醫(yī)囑查血培養(yǎng)，微機班打印條碼后誤將血培養(yǎng)當(dāng)做痰培養(yǎng)發(fā)放給患者，指導(dǎo)留取標(biāo)本方法，第二日家屬將標(biāo)本送至化驗室，發(fā)現(xiàn)錯誤，醫(yī)生認為有必要查痰培養(yǎng)，即下醫(yī)囑查痰培養(yǎng)，同時患者體溫正常不必查血培養(yǎng)，觀察體溫變化。

原因：

1.未認真執(zhí)行標(biāo)本查對制度（雙核對，再次核對）

2.交接不到位

3.責(zé)任護士對病情掌握不到位，未及時進行指導(dǎo)

4.標(biāo)本送檢不符合要求第30頁/共42頁案例3跌倒/墜床4例第31頁/共42頁RBC墜床上報科室：神經(jīng)內(nèi)科

不良事件等級：Ⅱ級案例3跌倒/墜床4例事件經(jīng)過：患者女，67歲，因腦梗死于5月11日入院，當(dāng)晚20點30分值班護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)病人不慎從床邊滑下跌倒，當(dāng)時家屬在場，患者出現(xiàn)頭暈，左足疼痛，護士立即按呼叫器呼叫另一名在崗護士，告知患者跌倒，立即通知值班醫(yī)師，測Bp180/100mmhg,經(jīng)骨外科醫(yī)師會診及拍片結(jié)果示：患者左足第四跖骨骨折，值班護士協(xié)同骨科醫(yī)師對患者摔傷部位進行石膏外固定，并交代注意事項，嚴格交接班。原因：

1.責(zé)任護士健康宣教不到位

2.風(fēng)險評估不到位，安全意識欠缺第32頁/共42頁護理安全隱患及自我防護人員素質(zhì)隱患1技術(shù)隱患2管理隱患3環(huán)境隱患4患者方面的隱患5叁第33頁/共42頁遲到早退，無故曠工、脫崗，工作期間開小差勞動紀(jì)律松散服務(wù)意識欠佳違章違規(guī)操作工作責(zé)任心差工作計劃缺乏慎獨精神缺乏情感身體影響缺乏同情心，不重視患者的主訴，服務(wù)態(tài)度差，言語沖撞有章不循，主觀臆斷，違反制度或技術(shù)操作常規(guī)不執(zhí)行查對、分級護理制度，觀察不細，過分依賴陪護及實習(xí)同學(xué)操作不按時或遺漏不懂裝懂，發(fā)生錯誤不報告，不及時采取補救措施，弄虛作假情感受挫，情緒波動，疲勞、疾病，注意力分散人員素質(zhì)隱患第34頁/共42頁技術(shù)隱患（1）新藥品種多，護士對藥物作用、副作用不明（2）對新的醫(yī)療產(chǎn)品認識不夠，使用錯誤或考慮不周（3）專業(yè)理論知識缺乏，病情觀察不細致、不周到、

不及時，記錄不詳細（4）對急救設(shè)備不會使用，使搶救不得力（5）技術(shù)操作水平低，經(jīng)驗不足，操作準(zhǔn)確性、及時性下降。第35頁/共42頁管理隱患（1）思想不重視，教育不落實（2）制度不健全、措施不得力、監(jiān)控不嚴格（3）培訓(xùn)不重視、業(yè)務(wù)技術(shù)差（4）護理管理人員缺乏預(yù)見性（5）護理人員嚴重不足環(huán)境隱患（1）醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置

（門窗、地面、設(shè)施、開水）（2）環(huán)境污染所致的隱患不安全因素（3）社會因素患者方面的隱