頸髓損傷伴不全癱的查房

基本資料

床號：24床姓名：王紅艷性別：男年齡：59歲診斷：頸3、4節(jié)段頸髓損傷伴不完全截癱

病史簡介：患者因“騎自行車跌倒頭頸部外傷伴四肢無力”1天入院.體檢：四肢感覺正常、雙上肢肌力0級、左下肢肌力0級、右下肢肌力1級，四肢肌張力高。MRI示：頸3、4節(jié)段脊髓水腫，頸3、4、頸4、5、頸5、6椎間盤突出現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期四解剖復習

脊柱椎骨現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期四上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長40~45cm兩個膨大一個圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期四脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)白質(zhì)由運動和感覺神經(jīng)元組成現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期四椎間盤突出圖片現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期四根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復，數(shù)日內(nèi)完全恢復。脊髓休克可是暫時的，也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血，水腫、缺血變性等改變?，F(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期四頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運動及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。概念現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期四一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見[男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)）]年齡：年輕人多見，16-30歲（50%以上）現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期四1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期四脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,

損傷平面以下運動、感覺完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運動或感覺仍有部分保存現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期四脊髓損傷程度確定：ASIA分級(國際脊髓損傷協(xié)會)

級別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功能正常現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期四肌力的分級0級肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有輕微收縮，但無肢體活動Ⅱ級肢體能在床上平行移動，但不能對抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力Ⅳ級肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級正常肌力，運動自如現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期四感覺障礙

1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺

2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺

3、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期四輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對判斷脊髓損傷極有價值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期四如何搬運病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式?，F(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期四手術(shù)治療目的恢復脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期四

1）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定

因素存在者

2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫

脊髓

3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性

出血者

4）

伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓

手術(shù)指征現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期四手術(shù)方式頸前路手術(shù)：由頸椎前方入路頸后路手術(shù)：由頸椎后方入路現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期四頸前路手術(shù)

c4椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定，c5-6椎間盤切除cage融合術(shù)現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期四護理問題1、自理能力喪失2、排尿異常3、疼痛4、焦慮5、有皮膚完整性受損的危險6、潛在并發(fā)癥7、便秘8、知識缺乏9、有體液不足的危險10、有感染的危險現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期四術(shù)后護理易成音：一般護理

1、體位搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用鹽袋固定，24小時后改頸圍固定和制動。

2、病情觀察嚴密觀察患者生命體征的變化情況3、觀查患者的吞咽情況與進食情況：頸前路手術(shù)24-48小時后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時的檢查和采取措施?，F(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期四李洋：飲食護理

頸前路術(shù)后24-48小時內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。多食用新鮮蔬菜和水果，預防便秘?，F(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期四

唐淑珍：并發(fā)癥的預防及護理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個月可恢復正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時內(nèi)）現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期四

王貴群：有感染的風險

1）定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導患者深呼吸，鼓勵多飲水。2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。4）注意病人口腔清潔，禁止吸煙。5）對頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，定時消毒內(nèi)套管。

6）傷口感染

術(shù)后切口細菌繁殖，及時換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時的切開縫線引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期四杜唯：疼痛脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。

靜脈血栓引起的疼痛：一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動，肢體按摩、熱敷，鼓勵病人多飲水。多和病人溝通、多關(guān)心病人、分散其注意力、減輕疼痛。疼痛不能緩解，可遵醫(yī)囑給予適量止疼藥。褥瘡：

一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。協(xié)助患者軸向翻身，注意保護頸椎。

泌尿系感染：鍛煉膀胱功能、多飲水、可按摩膀胱幫助排尿

現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期四原則：早期開始，循序漸進，根據(jù)需要，力量和耐力。1、0-2周每日定時按摩四肢，協(xié)助患者進行全關(guān)節(jié)的被動運動，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)10-30度的活動，活動中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起。2、2-4周被動運動全關(guān)節(jié)可達90度，開始訓練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能。3、4-8周，繼續(xù)全關(guān)節(jié)的活動，膀胱及大腸的活動，加強上下肢肌