SOAP病歷(中醫(yī))的書寫

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SOAP病歷(中醫(yī))的書寫

5/11/2023

本節(jié)課主要探討的問題：作為中醫(yī)全科規(guī)培學生的帶教老師，如何指導學生寫好SOAP病歷(含中醫(yī)內容):1:明確教學對象及其知識結構2:病歷和SOAP病歷3:S、O、A、P各項的主要內容和注意要點4:中醫(yī)病歷和中醫(yī)全科病歷的現狀

1:明確教學對象及其知識結構

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參照北京市中醫(yī)管理局關于印發(fā)《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》的通知——京中醫(yī)科字[2023]168號本科及以上學歷畢業(yè)生，中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)時間為3年，分理論學習(1個月)、臨床輪訓(26個月)、基層實踐(6個月)。

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2:病歷和SOAP病歷

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2.1:病歷

病歷(casehistory)是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是摸索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據，是國家的寶貴資產。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。5/11/2023

基層實踐中關于病歷方面的要求

把握:……中醫(yī)家庭病床的建床指征、中醫(yī)病歷書寫、查床要求、處理常規(guī)等；全科醫(yī)療的病歷書寫(包括家系圖);……培養(yǎng)要求：每人至少完成10份不同健康問題的個人健康檔案(其中5份有中醫(yī)內容),并能實行動態(tài)管理記錄；家庭健康檔案10份，并進行連續(xù)管理?！?/11/2023

2.2:SOAP形式的病歷

SOAP準則(Subjective-Objective-AssessmentPlan),在ICPC國際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來組織結構化社區(qū)醫(yī)療病歷。SOAP是全科醫(yī)療健康檔案在記錄上廣泛采用以問題為導向的記錄方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。

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附：ICPC

醫(yī)療服務管理部門為收集、統(tǒng)計和分析醫(yī)療相關信息而研究和開發(fā)了多個便于數據收集的分類系統(tǒng)。最常用的分類系統(tǒng)是疾病國際分類(InternationalClassificationofDisease,ICD)以及由ICD派生出來的各分類系統(tǒng)。1972年世界全科家庭醫(yī)生組織(WONCA)成立。1987年出版基層醫(yī)療國際分類(InternationalClassificationofPrimaryCare,簡稱ICPC)。其中內容不同于ICD,還包括對就診原因，醫(yī)療干預過程，心理問題、家庭和社會問題等的分類。5/11/2023

為什么全科使用ICPC分類法

全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的工作內容不同：

在基層醫(yī)療環(huán)境中管理病人的過程,會涉及病人健康問題的諸多方面,如家庭問題、社會和心理問題等,不僅限于ICD分類系統(tǒng)中的疾病。基層所接診的

病人尋常不具有明顯的病癥與體征,對于這類問題,全科醫(yī)生難于在很短時間內明確診斷。假使沿用傳統(tǒng)的ICD分類系統(tǒng),則難以收集這些資料。

SOAP格式組織社區(qū)醫(yī)療病歷的優(yōu)勢

全科診療的方式不單純是治療疾病，以病史+體格檢查+診斷+治療為主的病歷格式不能完全的反應全科診療的內容。SOAP格式能較好的表達全科診療思維，如：S:主觀信息中包括家庭關系、社交問題等內容，O:客觀信息還包括病人的態(tài)度、行為等，A:診斷是健康問題而不僅僅是疾病且包括對健康問題的評估，P:診療計劃的內容不僅限于診斷和治療等。

SOAP以問題為導向,較為全面地反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的狀況,反映未分化疾病和慢性病的進展狀況。SOAP是個人健康檔案的核心部分,為全科醫(yī)生進行全方位、全過程，綜合的、連續(xù)的、協調的服務提供記錄空間和備查依據。充分表達以人為本,以健康為中心的管理,表達了醫(yī)生的倫理法律責任。

SOAP病歷的書寫可簡可繁

單獨的一次門診就診和慢病管理都可以使用SOAP病歷的形式。SOAP病歷的書寫可簡可繁。本次講課以慢病SOAP病歷所包含的內容為例分述SOAP各項內容?！獏⒄沼钚畔到y(tǒng)主要格式。關于病歷的書寫要求參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2023年)》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2023年)》

3:S、O、A、P的主要內容和注意要點

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3.1:S病人主觀資料(Subjectivedata):

主觀資料(S)應包括：由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、現病史(包括疾病史病癥描述、患者對不適的主觀感覺和感受、主要的擔憂憂慮)、既往史(包括描述、目前用藥狀況)、家族病史(包括描述)、社會生活史、家庭狀況和生活習慣(含個人史)、婚育史、月經史、過敏史。

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3.1.1:主訴和對主訴的要求：

一般來說，主訴是指促使患者就診的主要病癥或體征+持續(xù)的時間(用阿拉伯數字)。盡量簡單，一般不超過20個字?！爸髟V〞必需要能導出診斷。

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3.1.2:主訴是病歷的靈魂

好的主訴讓人一眼看過就能大體判斷出該患者所患疾病和嚴重程度。如：多飲多尿12年，雙下肢刺痛1年?，F病史要圍繞主訴展開。

3.1.2.1:主訴中主癥的寫法：

主癥的提煉主癥的特點描述(發(fā)病的原因、起病的形式、主癥的性質、主癥的發(fā)作特點)重要伴隨病癥的描述特別“主癥〞的表達

主癥的提煉

病人的表達：病癥多,無主次，無順序,或僅講出一些表面的、次要的病癥。

醫(yī)師：詳細詢問病史,協同望、聞、切診、體

格檢查,結合中西醫(yī)各臨床疾病的特征,相互參照。判斷：患者所訴說的哪些主要的、特征性的病癥與某系、某疾病吻合,這些便是要確立的主癥。

例1:

患者訴1周來頭昏乏力、胃脘痞滿、納食減少。進一步追問得知1周來大便黑色，1~2次/日,望診面黃舌淡?？紤]患者諸癥為“便血〞所致，主癥應以黑便為主。主訴：“大便色黑伴頭昏、納差、面黃1周〞

例2:

患者因納呆、腹脹、惡心5天求治。