科室質(zhì)控管理記錄本(檢驗科)doc之歐陽文創(chuàng)編

喀喇沁旗醫(yī)院時間：2021.03.12創(chuàng)作：歐陽文科室質(zhì)量與安全管理小組

工作記錄本科室：______年度：科室質(zhì)量與安全管理小組一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責任人，擔任組長，副主任任副組長。姓名職稱/職務(wù)組長副組長醫(yī)療指標分析質(zhì)控員不良事件質(zhì)控員危急值管理質(zhì)控員設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學習質(zhì)控員醫(yī)技科室室內(nèi)室間質(zhì)控員醫(yī)技科室操作規(guī)范質(zhì)控員醫(yī)技科室圖像質(zhì)量及報告質(zhì)控員醫(yī)院感染質(zhì)控員二、職責（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責1、在醫(yī)院各級質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量實時監(jiān)測。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標、小組年度工作計劃、年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進。4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量管理。5、認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。6、貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會，匯總各項質(zhì)控員工作，運用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責1、科主任是科室質(zhì)控小組組長，是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃，并組織實施。2、定期組織自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。3、負責本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。（三）質(zhì)控員職責1、醫(yī)院感染質(zhì)控員：工作職責和工作流程參見感控科要求。2、醫(yī)療指標分析質(zhì)控員：負責科室各醫(yī)療指標的統(tǒng)計與分析（如：檢查陽性率、工作量、診斷符合率等）并協(xié)助組長做好整改落實。定期統(tǒng)計科室質(zhì)量與安全目標，分析變化趨勢和影響住院診療的因素，評估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。3、不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長負責不良事件上報與分析，并協(xié)助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對本科室醫(yī)護人員進行不良事件報告制度的教育與培訓(xùn)，負責協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。4、危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負責科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對科室醫(yī)護人員進行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓(xùn)。5、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下，認真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負責本科室設(shè)備驗收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時，及時聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負責設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護并做好維護保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機房環(huán)境（保證機房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對本科室特種設(shè)備和危險物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺帳，并將設(shè)備操作手冊隨設(shè)備存放。定期對本科室醫(yī)護人員進行消防及安全知識的教育和培訓(xùn)，對科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。6、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學習質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計劃并組織實施，評價學習效果，在科室質(zhì)控例會上進行匯報，提出改進措施，監(jiān)督改進措施落實。7、醫(yī)技科室室內(nèi)室間質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下開展工作，完成各項質(zhì)量與安全管理各項任務(wù)，并做好工作記錄，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，參加衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳兩級檢查項目和臨床輸血相關(guān)性檢測室間質(zhì)控，定期評價室內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，促進持續(xù)改進。8、醫(yī)技科室操作規(guī)范質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，定期組織培訓(xùn)，定期檢查并指導(dǎo)本科室技師的操作，并做好記錄和分析，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進行匯報。9、醫(yī)技科室圖像質(zhì)量及報告質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下積極開展科室圖像質(zhì)量評價活動，組織科室集體學習并嚴格執(zhí)行報告簽發(fā)審核制度，定期進行檢查陽性率的統(tǒng)計分析，定期檢查科室報告質(zhì)量，并做好記錄和分析，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進行匯報。三、科室質(zhì)量與安全管理小組會議1．由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質(zhì)控科簽字核實，質(zhì)控科每季度至少參加一次會議。2．會議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由質(zhì)控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況。（3）由各質(zhì)控員通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況。（4）對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃；（6）擬定次月工作計劃。3．會議實行簽到制，各成員須準時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準，方可請假。4．由組長指定專人負責會議記錄，由各質(zhì)控員認真組織實施和落實會議確定的各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進措施?？剖屹|(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負責，質(zhì)控員認真填寫。字跡清晰，及時記錄。3、每年度科室要制訂年度質(zhì)量控制計劃。4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。5、各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見。6、每月10號前對科室上月質(zhì)量控制情況進行認真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負責監(jiān)督實施。7、質(zhì)控組長每半年進行一次工作小結(jié)，每年底對本年度科室質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計劃醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄1月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄2月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄3月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄4月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄5月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄6月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄7月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄8月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：8月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄9月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目比對率輸血申請單合格率儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間病理診斷與臨床診斷符合率常規(guī)切片優(yōu)良率指標分析（與上月或上年同期比對）：9月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)技質(zhì)量指標質(zhì)控工作記錄10月份科室指標總結(jié)檢查患者例數(shù)危急值登記合格率常規(guī)檢驗出具結(jié)果時間對患者各種知情告知率平診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間急診檢驗結(jié)果時間檢驗報告合格率急診生化、免疫項目檢查出具結(jié)果時間輸血適應(yīng)癥符合率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率成分血使用率醫(yī)療不良安全報告例數(shù)設(shè)備運行完好率疑難病例分析例數(shù)POCT項目