質(zhì)量安全控制方案

武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像中心質(zhì)管方案與質(zhì)量檢查一質(zhì)管方案各級(jí)人員的職責(zé)和三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療安全措施建立病例隨訪記錄放射防護(hù)管理院感質(zhì)量學(xué)科建設(shè)新醫(yī)療技術(shù)其他1、各級(jí)人員職責(zé)和三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1.1住院醫(yī)師職責(zé)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成日常臨床工作負(fù)責(zé)CT和MRI片的攝片，按時(shí)完成診斷報(bào)告，遇到疑難問題，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師參加日常的讀片會(huì)和病案討論會(huì)協(xié)助上級(jí)醫(yī)師做好進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)協(xié)助技師做好科室儀器和設(shè)備的保養(yǎng)負(fù)責(zé)與臨床科室的密切聯(lián)系及追蹤隨訪記錄1.2主治醫(yī)師職責(zé)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作主要擔(dān)負(fù)較疑難病例的診斷，參加會(huì)診、教學(xué)和科研工作其他與住院醫(yī)師相同1.3主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)>協(xié)助科主任搞好科室的各項(xiàng)工作在臨床業(yè)務(wù)上遵循主任醫(yī)師意見主持每天的集體閱片，審簽診斷報(bào)告負(fù)責(zé)日常臨床會(huì)診、教學(xué)和科研工作1.4技師、主管技師、副主任技師職責(zé)>科主任及主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)日常臨床的各項(xiàng)掃描工作及其他工作根據(jù)臨床醫(yī)師要求，制定相應(yīng)的掃描計(jì)劃，負(fù)責(zé)掃描計(jì)劃的實(shí)施>搞好機(jī)器的檢修和保養(yǎng)工作負(fù)責(zé)洗片機(jī)的工作保養(yǎng)維護(hù)開展科研及新技術(shù)創(chuàng)新1.5登記室管理人員職責(zé)在科主任及上級(jí)醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作>熱情接待病人，負(fù)責(zé)病人預(yù)約檢查的一切手續(xù)，作好登記負(fù)責(zé)發(fā)放檢查報(bào)告結(jié)果,作好耐心解釋工作統(tǒng)計(jì)每月的工作量并上報(bào)負(fù)責(zé)每日檢查資料的歸檔并建立計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)1.6護(hù)士職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及上級(jí)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行工作>協(xié)助技師完成掃描任務(wù)負(fù)責(zé)造影增強(qiáng)的實(shí)施，協(xié)助醫(yī)師作好造影劑過敏反應(yīng)的預(yù)防、救治工作負(fù)責(zé)科室消毒，預(yù)防交叉感染的發(fā)生7三級(jí)醫(yī)師討論制度平診所有報(bào)告必須有高年主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師簽字；急診報(bào)告①可由值班者簽發(fā)，必須強(qiáng)調(diào)“僅供參考”②疑難問題必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。每日必須集體讀片，由副主任及主任醫(yī)師主持，并對(duì)疑難討論病例簽發(fā)報(bào)告。住院醫(yī)師應(yīng)按上級(jí)醫(yī)師的意見更改報(bào)告并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。附1診斷報(bào)告質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告各項(xiàng)目填寫完整如檢查號(hào)、住院號(hào)等報(bào)告重點(diǎn)突出，敘述完整，層次清楚，合乎邏輯，使用專業(yè)術(shù)語結(jié)果明確，診斷與敘述一致，滿足臨床的要求報(bào)告必須具有副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名（急診除外）疑難病例報(bào)告必須有副主任及以上醫(yī)師參加討論的簽名要求：力爭達(dá)成報(bào)告結(jié)果與手術(shù)診斷符合率N80%以上，報(bào)告單合格率N95%以上附2CT、MRI片質(zhì)量考核指標(biāo)輸入的臨床資料完整，無錯(cuò)誤>位置正確，掃描技術(shù)合理，掃描范圍滿足臨床要求對(duì)比度清晰，窗技術(shù)合理；增強(qiáng)技術(shù)合理，增強(qiáng)效果好照片無污染、片外影及劃痕，可制版能提供滿意的診斷依據(jù)可供教學(xué)、書刊、報(bào)告會(huì)使用甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：符合上述指標(biāo)均為甲級(jí)片乙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：上述指標(biāo)缺一項(xiàng)均為乙級(jí)片?丙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)：上述指標(biāo)缺二項(xiàng)均為丙級(jí)片?廢片標(biāo)準(zhǔn)：掃描部位不對(duì)，照片不清楚，照片暴光,不能滿足診斷要求：甲級(jí)片率N40%，廢片率W2%（每月檢查一次）醫(yī)學(xué)影像中心監(jiān)控小組：組長：吳光耀組員：田志雄張?jiān)邬i、謝長青、黃雄、廖美炎2、醫(yī)療安全措施2.1醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的分類與分級(jí)2.1.1醫(yī)療缺點(diǎn)：是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，發(fā)生的錯(cuò)誤，被他人及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未在病人身上造成痛苦或損害。2.1.2醫(yī)療差錯(cuò)：一般醫(yī)療差錯(cuò)：是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，發(fā)生了失誤而使病人造成一定程度的痛苦或傷害，但經(jīng)治療無不良后果。醫(yī)療差錯(cuò)：是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，發(fā)生了失誤而給病人造成一定程度的痛苦或傷害，經(jīng)治療后有一定程度的不良后果，但未致病人的死亡、殘廢、組織器官損害導(dǎo)致功能障礙的程度。2.1.3醫(yī)療事故：是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員治療護(hù)理的過失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。醫(yī)療事故分責(zé)任事故和技術(shù)事故兩類。根據(jù)給病人直接造成損害的程度，醫(yī)療事故分三級(jí)：即一級(jí)醫(yī)療事故；二級(jí)甲等醫(yī)療事故、二級(jí)乙等醫(yī)療事故；三級(jí)甲等醫(yī)療事故、三級(jí)乙等醫(yī)療事故。2.2醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的討論與登記醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故由醫(yī)學(xué)影像中心醫(yī)療差錯(cuò)事故鑒定小組討論決定,提出處理意見，重大的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)院方。并對(duì)過程、結(jié)果、處理意見登記。3醫(yī)學(xué)影像中心防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心教育，要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格履行自己的職責(zé)，作好本職工作對(duì)新進(jìn)的專業(yè)工作的人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行工作，責(zé)任到人嚴(yán)格實(shí)行書面交接班制度，包括設(shè)備、水電、財(cái)產(chǎn)、急診搶救藥品器械要固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換，經(jīng)常處于良好狀態(tài)實(shí)行“三級(jí)醫(yī)師”負(fù)責(zé)制，提高工作質(zhì)量和診斷水平實(shí)行定期（每兩周一次）考核檢查，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，應(yīng)及時(shí)記錄，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，給予相應(yīng)的處理，嚴(yán)重醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)院部2.4科室醫(yī)療安全管理制度認(rèn)真學(xué)習(xí)國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》和《湖北省醫(yī)療事故處理實(shí)施細(xì)則》及衛(wèi)生部的有關(guān)文件，正確處理醫(yī)療事故，保障病員和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)科室的工作次序。嚴(yán)格遵守醫(yī)院《醫(yī)療安全管理制度》和《差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》，切實(shí)做到“五不準(zhǔn)”，即不準(zhǔn)借故推委病人；不準(zhǔn)擅離職守；不準(zhǔn)擅自實(shí)施新療法和新藥物；不準(zhǔn)違背醫(yī)療請(qǐng)示制度；不準(zhǔn)違反診療制度（原則）和手術(shù)（操作）規(guī)程。有一名行政主任專管醫(yī)療安全工作，隨時(shí)監(jiān)督檢查，每月將監(jiān)督檢查情況討論通報(bào)一次，作到防微杜漸，警鐘長鳴，積極預(yù)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)。認(rèn)真作好醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的定性工作。對(duì)造成醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的責(zé)任人，根據(jù)有關(guān)法規(guī)和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真進(jìn)行處理；對(duì)積極采取措施、有效防止和避免醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。2.5處罰除上述條款中應(yīng)有處罰外，還根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療工作考核辦法》規(guī)定的扣分分值折合錢落實(shí)到人。醫(yī)學(xué)影像中心醫(yī)療差錯(cuò)事故鑒定小組組長及成員組長：吳光耀組員：張?jiān)邬i、田志雄、謝長青黃雄、幸奠奎3、建立病例隨訪制度3.1建立病例隨訪記錄卡病例記錄卡，在晨讀時(shí)記錄，由記錄醫(yī)師填寫，并負(fù)責(zé)追蹤，包括病人一般、臨床資料、手術(shù)情況、病理診斷等填寫隨訪追蹤記錄卡3.2手術(shù)后讀片每月進(jìn)行手術(shù)后讀片會(huì),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并記錄在案3.3臨床意見返回重視臨床對(duì)我科診斷意見的返饋，一并提交月手術(shù)后讀片會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并記錄在案3.4隨訪追蹤小組成員：吳光耀、胡浩、徐麗瑩4、放射防護(hù)管理加強(qiáng)放射防護(hù)管理，嚴(yán)防事故發(fā)生。4.1放射線定期測(cè)試放督促醫(yī)院管理部門，向國家批準(zhǔn)的防疫部門申請(qǐng)定期測(cè)試放射線是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)院管理部門索取測(cè)試報(bào)告，如有問題,應(yīng)向院長提出解決問題的辦法，必要時(shí)應(yīng)按勞動(dòng)法向醫(yī)院管理部門提起訴訟.4.2取得國家批準(zhǔn)的防疫部門合格證書參加國家批準(zhǔn)的防疫部門組織的上崗位培訓(xùn)，并取得合格證書。佩帶放射計(jì)量表.4.3防范隱患CT掃描時(shí)要關(guān)好防護(hù)門；隨時(shí)關(guān)注隱患的發(fā)生（如防護(hù)門、窗、墻體及維修、施工等造成的隱患）；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)并做好記錄，按國家規(guī)定停止工作，并追查因此造成的不良后果和科室因此帶來的經(jīng)濟(jì)損失。4.4加強(qiáng)安全操作熟悉操作規(guī)程，熟悉對(duì)胎兒等的保護(hù)，對(duì)一次大劑量檢查等拒絕執(zhí)行。醫(yī)學(xué)影像中心安全檢查員：黃雄5、院感質(zhì)量5.1增強(qiáng)室的管理嚴(yán)格注意病人飲用水的衛(wèi)生；分清用具的清潔區(qū)和污染區(qū)。5.2注射器嚴(yán)格注射器等器材的管理和使用，一次性注射器如有污染可能不得使用，使用后100%回收到醫(yī)院指定地點(diǎn)，不得由清潔公司轉(zhuǎn)買等。5.3消毒工作間定期消毒,個(gè)人衣冠整潔，護(hù)士和參與注射人員常剪指甲、不帶戒子并洗手。醫(yī)學(xué)影像中心院感檢查員：黃雁6、學(xué)科建設(shè)6.1學(xué)科建設(shè)宗旨在國內(nèi)處于舉足輕重地位的武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像中心，以病人為中心，真誠地為主宰醫(yī)院的主題一病人貢獻(xiàn)力量。我們要：發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，突擊劣勢(shì)，縮小差距，努力創(chuàng)新，3年建成國內(nèi)一流學(xué)科，10年成為國際先進(jìn)水平的學(xué)科！6.2國內(nèi)領(lǐng)先課題21世紀(jì)是生命科學(xué)和信息科學(xué)的時(shí)代，影像診斷學(xué)由大體形態(tài)為主的階段向生理、功能、代謝和基因成像過度。介入治療方面更加多元化。保持和發(fā)展我科在波譜和腦功能成像等方面已具的國內(nèi)領(lǐng)先水平。6.3交流與合作與中科院波譜與原子分子物理國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合成立武漢磁共振中心。進(jìn)行了腦癱腦功能成像的研究、缺血性腦梗塞的MRI的研究。與口腔醫(yī)院共同進(jìn)行SCT口腔義齒種植的研究。與中科院高能物理研究所合作，對(duì)腦功能成像的研究.與武漢大學(xué)信息工程學(xué)院聯(lián)合成立圖像圖形中心。已申報(bào)缺血性腦梗塞的系列研究。6.4抓好梯隊(duì)的建設(shè)排除條條框框的束縛，以經(jīng)濟(jì)杠桿作用,鼓勵(lì)讀在職博、碩士學(xué)位，兩年內(nèi)全部醫(yī)師達(dá)到碩士以上水平。達(dá)不到者自動(dòng)選擇換崗或下崗。建立40-43歲年齡段的第一梯隊(duì)、30-35歲年齡段的第二梯隊(duì)和30歲以下年齡段的梯隊(duì)。40-43歲年齡段的第一梯隊(duì)，固定專業(yè)，對(duì)學(xué)術(shù)帶頭人采用（在敬業(yè)精神、業(yè)績、在同行業(yè)的領(lǐng)先地位等）激勵(lì)機(jī)制上下崗。6.5獎(jiǎng)勵(lì)基金盡管科室條件不足，科室向社會(huì)募集資金，獎(jiǎng)勵(lì)那些獲得國家課題者、有本專業(yè)國家專利者、獲科技成果鑒定為國內(nèi)領(lǐng)先以上水平者或科技成果獲獎(jiǎng)?wù)?、在中華牌雜志特別在SCI發(fā)表者等根據(jù)不同程度給予獎(jiǎng)金RMB。對(duì)于為學(xué)科建設(shè)作出其他突出貢獻(xiàn)者（盡管沒有上述硬件）也給予獎(jiǎng)勵(lì)。6.6處罰對(duì)于長期無論文發(fā)表、無科技成果鑒定、教學(xué)效果差甚至有教學(xué)差錯(cuò)事故者等，根據(jù)院方授權(quán)的科主任權(quán)力予以處罰。醫(yī)學(xué)影像中心學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：吳光耀組員：田志雄、張?jiān)邬i、黃雄、徐麗瑩7、其他（詳見綜合經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)）7.1以德理科認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，學(xué)習(xí)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)規(guī)范和醫(yī)院的規(guī)章制度，積極參加黨委組織的學(xué)習(xí)（每月有記錄在案）。以團(tuán)隊(duì)精神文明建設(shè)我科，互相尊重，相互理解。注重德、勤、政、績。堅(jiān)定不移地不受”紅包”、不索取“回扣”、不“搭車開藥”等醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，佩帶胸牌，堅(jiān)持文明行醫(yī),讓病人滿意。7.2開源節(jié)流降低成本，節(jié)約開支。加強(qiáng)對(duì)水、電、氣的管理，作為交接班的重要內(nèi)容。7.3獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰按醫(yī)院《醫(yī)療工作考核辦法》規(guī)定的分值折合成錢給予獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，必要時(shí)提交醫(yī)院。醫(yī)學(xué)影像中心綜合領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：吳光耀組員：謝長青黃雄徐麗瑩胡浩2質(zhì)量檢查2.1醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)考勤記錄包括遲到、早退、無故離崗及病、事假等（月計(jì)算）完成日常臨床工作量（月計(jì)算）無差錯(cuò)事故發(fā)生（月計(jì)算）2次隨訪追蹤并做好記錄（月計(jì)算）科研論文1-2篇（年計(jì)算）2.2技師考核標(biāo)準(zhǔn)考勤記錄包括遲到、早退、無故離崗及病、事假等（月計(jì)算）完成日常掃描工作（月計(jì)算），無欠費(fèi)、漏費(fèi)現(xiàn)象無差錯(cuò)事故發(fā)生（月計(jì)算）科研論文1-2篇（年計(jì)算）32.3檔案管理人員考核標(biāo)準(zhǔn)病人滿意，無投訴檔案建立完整，隨時(shí)能查詢建立科內(nèi)借片登記制度儲(chǔ)片室資料片保管完整，隨時(shí)能調(diào)出檔案意見薄首頁親愛的病友：您們好！首先歡迎您到我科做檢查，我們將以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍的工作態(tài)度熱情為您服務(wù)，讓您高興而來，滿意而歸。如我們的工作做的不夠，請(qǐng)您提出批評(píng)和指導(dǎo)，我們虛心接受并加以改進(jìn)。附1：作息時(shí)間周1-5上午8時(shí)-11時(shí)30分，下午2時(shí)（2.30夏季）-5.30時(shí)周六、周日休息，只做急診檢查,急診檢查需收急診開機(jī)費(fèi)；磁共振一般無急診，請(qǐng)諒解附2：取報(bào)告時(shí)間平診CT報(bào)告第二天上午10時(shí)左右，MRI報(bào)告第二天下午3時(shí)；急診報(bào)告檢查后30-60分，MRI無急診報(bào)告，請(qǐng)諒解便民措施對(duì)邊老山窮地區(qū)病人，酌情可提前發(fā)診斷報(bào)告對(duì)突發(fā)事件大批危重病人，行政主管部門允許，可先做檢查后收費(fèi)>對(duì)見義勇為受傷者，亦可先做檢查后收費(fèi)>對(duì)病人遺失檢查資料，可提供合適補(bǔ)充>為外院檢查片提供會(huì)診，情況特殊時(shí)可免費(fèi)告臨床各科室書尊敬的臨床科室主任及醫(yī)護(hù)人員：為了配合您科室病人的影像診斷工作，方便病人，簡化手續(xù)，提高工作質(zhì)量，現(xiàn)將我科對(duì)病人的檢查程序和要求向您們匯報(bào)如下：需做CT和/或MRI檢查者，均由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，申請(qǐng)單要求一般項(xiàng)目填寫完整如住院號(hào)等；給予臨床主要癥狀和體征；主要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；檢查部位及目的等某些病人做CT檢查之前，需做碘過敏試驗(yàn)并記錄反應(yīng)結(jié)果；某些部位檢查需要做些特殊準(zhǔn)備如盆腔，請(qǐng)病人到我科登記室有專門人員給您指導(dǎo)全年每天24小時(shí)為您服務(wù)，CT急診病人隨到隨做，及時(shí)發(fā)出供臨床醫(yī)師參考的結(jié)果；對(duì)需要搶救的危重病人或不能般動(dòng)的休克病人暫不宜作檢查；病情嚴(yán)重的病人須臨床醫(yī)