二甲醫(yī)院評審院感科細則及支撐材料目錄

則及支撐材料目錄自評結果支持材料依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)負責醫(yī)院感染管理【C】1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負責醫(yī)織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報3.科室有兼職的醫(yī)院感染4.有上述組織的工作制度6.相關人員知曉本部門、【B】符合“C”，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內(nèi)容。支持材料目錄：任職紅頭文件及人事部的2017職稱通知17院感委員會，2015、2016、2017年院感管理委員會會議記錄3.醫(yī)院感染管理兼職人員名單4.醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會工作制度，醫(yī)院感染管理職責等醫(yī)院工作要點支持材料目錄：5、衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于【A】符合“B”，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求，由院長/或業(yè)【C】1.有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具落實。3.醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點?！綛】符合“C”，并1.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感廳、省衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對科室院感督導檢查匯總及原始記錄支持材料目錄：支持材料目錄：1、《醫(yī)院感染制度、職責、預防措施流程、應急預案》部分，《醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知識》2、專、兼職人員熟知職責支持材料目錄：1、醫(yī)院感染管理質控【A】符合“B”，并有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施【C】1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2.有培訓責任部門，根據(jù)不同人員設計相關知識與技能等培訓內(nèi)容，并有考3.相關人員掌握相關知識與技能。2017年《醫(yī)療質量管理通訊》2、科室醫(yī)院感染管理手冊質量持續(xù)改進、督導單部分 (科室提供)3、多重耐藥菌督察記錄支持材料目錄：支持材料目錄：課件、簽名及考核試卷【B】符合“C”，并C，還應1.落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料2.鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考【A】符合“B”，并除達到“B”要求外，還應對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)3.每年開展現(xiàn)患率調查，4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項全部支持材料目錄：材料目錄：支持材料目錄：進支持材料目錄：1.院感科工作人員基本2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設施與微生物室共用計劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責、組織、成員患率調查方法及調查總結7、2017年細菌耐藥監(jiān)有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分2.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。【A】符合“B”，并【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與。 (每季)8、科室監(jiān)測記錄由科室提供支持材料目錄：監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測反饋(年《醫(yī)療質量管理通信》)析液超標分析、改進3、2016年無菌物品監(jiān)測超標分析、改進支持材料目錄支持材料目錄：材料目錄：下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。(★重點)2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的3.手術部位感染(%)按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染(CRBSI)千日感染率；呼吸機相關肺炎(VAP)千日感染率；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤)。關【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告有改進措施。2.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門對科室【A】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2、重點科室風險評估3、《醫(yī)院制度匯編》重點部門感染防控措施4、手術部位不同風險料、手術病人切口感染率(2016、2017年) (2016年)6、目標性監(jiān)測(手術切口、ICU等)匯總及原始資料支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質量自查情況及存在問題總結、分析、報告等由科室提供(科室醫(yī)院感染管理手冊)饋支持材料目錄：材料目錄：檢測超標，原因分析、改進措施及效果測總結報告流程與處置預【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措4.按要求上報醫(yī)院感染暴【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資【A】符合“B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案報告、處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道(《醫(yī)院質量管理通訊》、院內(nèi)網(wǎng))支持材料目錄：材料目錄：應急演練預案應急演練方案支持材料目錄：急演練總結簡報支持材料目錄：1、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)技能的培訓，并有記錄。技能的培訓，并有記錄。量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務人員手【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并有多重耐藥菌醫(yī)【C】范2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度3、醫(yī)務人員洗手標準操作規(guī)程及圖示4、醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒標準操作規(guī)程5、醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程及圖示總7、改建手衛(wèi)生設施的申請手衛(wèi)生知識及支持材料目錄1、2017手衛(wèi)生知識檢查匯總2、2017年手衛(wèi)生依從性調查原始材料支持材料目錄：調查結果逐漸提5%。支持材料目錄：院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌(VRE)的控制措施。1、我院感染監(jiān)測設備設施2、多重耐藥菌感染管理及培訓制度3、多重耐藥菌感染預防控制措施施施措施則境消毒與保潔制度制度報告處置流程流程處置流程有多部門共同參與的多重耐藥菌【B】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便2.有職能(醫(yī)務處、護理部等)部門對多情管情況采取相應改【A】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合.醫(yī)院臨床微生物實【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，定期為臨支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測方案2、2017多重耐藥菌監(jiān)測3多重耐藥菌督察記錄支持材料目錄：分析、整改支持材料目錄：門協(xié)作機制責消毒與保潔制度7、【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室(檢驗部門)、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。有預防多重耐藥【C】感染措施培訓。對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施?！綛】符合“C”，并菌感染危險因素、流【A】符合“B”，并支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會會議2、多重耐藥菌管理知識督查3、多重耐藥菌感染管理督導檢查結果、分析、改進支持材料目錄：析通訊》及院內(nèi)細菌耐藥監(jiān)測支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓制度施支持材料目錄：藥菌感染具體超級細菌培訓支持材料目錄：有抗菌藥物合理及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病【C】1.有抗菌藥物合理使用管2.有抗菌藥物分級管理制3.有職能(醫(yī)務處、護理部等)部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有5.相關人知曉抗菌藥使用的原則并【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考2.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門對改進【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提【C】1.有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期(至少每季度)進行反饋。1、2017多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結2、多重耐藥菌感染追蹤檢查結果、分析、整改3、考核試卷及成績支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、《醫(yī)院感染制度匯編》抗菌素管理相關制度3、抗菌素臨床應用專項整治活動方案4、多部門協(xié)作制度相關制度5、2016抗菌素培訓課件支持材料目錄：療質量管理通訊》2、2017抗菌藥物病例檢測績支持材料目錄：1、藥事管理委員會會供)2、《藥訊》藥品合理使用中提供的信息支持支持材料目錄：1、細菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應用管理的預原微生物名稱及耐原微生物名稱及耐位的醫(yī)院感染病原微生物3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度性使用【B】符合“C”，并1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變2.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門、藥事【A】符合“B”，并【C】1.有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。2.有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等)明示。3.相關手術人員均知曉并4.住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%。警機制及制度流程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程4、多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案率分析度支持材料目錄：1、2017細菌耐藥趨勢2、細菌耐藥監(jiān)測和預警、有干預措施支持材料目錄：支持材料目錄：1、《醫(yī)院感染制度匯編》抗菌素管理相關制度2、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等)明示結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消【B】符合“C”，并1.手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。(參照2.科室要對落實情況存在3.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤4.住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥90%?！続】符合“B”，并1.有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施2.住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%?！綜】1.有全院和重點部門的消2.有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度(如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產(chǎn)腔科、消毒供應中心等)4.為醫(yī)務人員提供合格的5.相關人員知曉上述【B】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工囑符合規(guī)定≥85% (醫(yī)務科、藥劑科提供)5、抗菌素培訓及考核支持材料目錄：進，由科室提供，醫(yī)院感染管理手冊2.抗菌藥物點評(藥劑科提供)素使用匯總達不到要求支持材料目錄：1、《醫(yī)院消毒隔離技術規(guī)范》2、《醫(yī)院感染制度匯編》醫(yī)院感染管理部分2017培訓課件、簽名總支持材料目錄:作存在問題與缺陷分析，2.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門進行檢【A】符合“B”，并【C】1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求，證件齊全，質量和來3.定期對有關設備設施進4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)【B】符合“C”，并職能(醫(yī)務處、護理部等)部門對醫(yī)用耗【A】符合“B”，并職能(醫(yī)務處、護理部等)部門、藥劑科2、與護理部共同對消毒隔離進行管理部共同下發(fā)的文療管理文件控支持材料目錄：支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設備科提供2、設備檢測資料有設備科提供3、2017環(huán)境監(jiān)測表支持材料目錄：設備科提供支持材料目錄：器、透析器、明膠海綿證件記錄、分析、整改清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 開展監(jiān)測工作并記【C】1.有醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)2.有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程準。3.消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行【B】符合“C”，并1.消毒供應中心清洗消毒位，并有原始記錄與監(jiān)測2.職能(醫(yī)務處、護理部等)部門對落實陷有【A】符合“B”，并1.消毒供應中心物流管理實行全程信息化2.消毒供應中心質量達到相關規(guī)范，滅菌【C】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312-2009)2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保支持材料目錄1、供應室清洗消毒及滅菌技術規(guī)范2、供應室消毒隔離制度3、供應室清洗消毒滅菌監(jiān)測制度4、供應室清洗消毒滅菌監(jiān)測程序與規(guī)范、判6、《醫(yī)院感染制度匯編》7、消毒供應中心清洗消毒檢測程序及判定標準支持材料目錄：錄由供應室提供查結果、分及原始記錄監(jiān)測表4、供應室改建支持材料目錄：2、2017滅菌物品檢測反饋，合格率100%支持材料目錄1、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2、按照《醫(yī)院