新生兒高膽紅素血癥

新生兒高膽紅素血癥第1頁(yè)/共47頁(yè)高膽紅素血癥是新生兒門診及入院的常見原因存在問(wèn)題：1.對(duì)腦損傷認(rèn)識(shí)不足，臨床干預(yù)不及時(shí)2.由于缺乏對(duì)高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)和手段的掌握不夠，臨床存在治療過(guò)度第2頁(yè)/共47頁(yè)核黃疸國(guó)外1999年以來(lái)核黃疸呈一個(gè)上升趨勢(shì)國(guó)內(nèi)2004年以來(lái)核黃疸呈一個(gè)上升趨勢(shì)第3頁(yè)/共47頁(yè)新生兒黃疸發(fā)生率認(rèn)識(shí)ABO溶血、不明原因核黃疸發(fā)生率上升的原因第4頁(yè)/共47頁(yè)新生兒黃疸定義：

新生兒血中膽紅素超過(guò)5-7mg/dl(或>85umol/L)（大部分為未結(jié)合膽紅素）并在體內(nèi)積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現(xiàn)象稱為黃疸。病因復(fù)雜：有生理性和病理性之分高膽紅素血癥可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病。第5頁(yè)/共47頁(yè)新生兒膽紅素代謝過(guò)程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素還原酶血紅素加氧酶白蛋白結(jié)合膽紅素腦血肝臟腸道糞便膽管腸道細(xì)菌腸肝循環(huán)未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素第6頁(yè)/共47頁(yè)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

（一）膽紅素生成較多：（二）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足：（三）肝功能發(fā)育未完善：（四）腸肝循環(huán)的特點(diǎn)：

新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等易形成膽紅素腦病。第7頁(yè)/共47頁(yè)生理性和病理性黃疸的界定第8頁(yè)/共47頁(yè)生理性和病理性黃疸的界定特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長(zhǎng)）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜第9頁(yè)/共47頁(yè)生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)，也有形成膽紅素腦病的可能，而超過(guò)生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害。2.新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)腦損害的危險(xiǎn)性越大。3.不能用一個(gè)固定的界值作為生理性和病理性黃疸的分界點(diǎn)及新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。第10頁(yè)/共47頁(yè)病理證實(shí)93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）例數(shù)比例（%）平均膽紅素水平(mg/dl)25-285559.148.429-323234.419.433-3644.3012.437-4022.1513.9第11頁(yè)/共47頁(yè)經(jīng)典評(píng)估方法：生理性、病理性，標(biāo)準(zhǔn)由來(lái)小時(shí)膽紅素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖和AAP高膽紅素血癥干預(yù)曲線第12頁(yè)/共47頁(yè)診斷與處理：

2001年，新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

2009年，新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)目前，AAP2004年發(fā)表的“胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”進(jìn)行了修訂2014年補(bǔ)充修定“新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)”第13頁(yè)/共47頁(yè)正確測(cè)定膽紅素水平：TSB、TcB新生兒溶血的評(píng)估：血紅素轉(zhuǎn)換至膽紅素過(guò)程產(chǎn)生一氧化碳（CO）,測(cè)定CO水平可以推測(cè)溶血，判斷黃疸的發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)第14頁(yè)/共47頁(yè)新生兒高膽紅素血癥相關(guān)概念

1.高膽紅素血癥考慮胎齡和日齡

2.急性膽紅素腦病、核黃疸第15頁(yè)/共47頁(yè)第16頁(yè)/共47頁(yè)新生兒高膽紅素血癥的危害

一、膽紅素腦病

二、聽力損傷第17頁(yè)/共47頁(yè)膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞毒性：分3個(gè)步驟：1.聚集：膽紅素與突觸膜的陽(yáng)離子極性基因（神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂）形成靜電復(fù)合物，導(dǎo)致突觸膜的靜息電位與動(dòng)作電位下降，神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性下降。（膽紅素與神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂的結(jié)合能力是與其他脂質(zhì)結(jié)合能力的5~25倍）2.結(jié)合：膽紅素不斷聚集，使神經(jīng)遞質(zhì)的合成、神經(jīng)傳導(dǎo)、線粒體功能進(jìn)一步下降。3.沉積：聚集、結(jié)合達(dá)到飽和后，神經(jīng)元細(xì)胞逆向吸收膽紅素，使其沉積于線粒體等損傷部位，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞腫脹、變形、固縮、崩解及被吞噬，神經(jīng)膠質(zhì)增生。1、2兩個(gè)步驟可逆，至沉積病變不可逆。膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制第18頁(yè)/共47頁(yè)膽紅素腦病MRI

T1WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是嚴(yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致腦損傷的重要標(biāo)志，是新生兒急性膽紅素腦?。ˋBE）的重要表現(xiàn)特征。嬰幼兒期T2WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是慢性膽紅素腦病的重要特征。第19頁(yè)/共47頁(yè)膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：

初期(initialphase)主要表現(xiàn)：(1)輕度遲鈍；(2)輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少；(3)吸吮不好，哭聲稍高尖。

中期(intermediatephase)主要表現(xiàn)：(1)中度遲鈍-激惹；(2)肌張力變化不一、常增高，有些出現(xiàn)頸后仰一角弓反張；(3)吃奶極少，哭聲高尖。

極期(advancedphase)主要表現(xiàn)：(1)極度遲鈍至昏迷；(2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張；(3)不進(jìn)食，哭聲高尖。第20頁(yè)/共47頁(yè)膽紅素腦病分期核黃疸（慢性膽紅素腦?。?chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)錐體外系運(yùn)動(dòng)異常：特別是手足徐動(dòng)癥；(2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視；(3)聽力障礙：特別是神經(jīng)感覺(jué)性聽力喪失；(4)牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。(5)智力障礙：僅少數(shù)為智力缺陷。(2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels的膽紅素腦病分期)第21頁(yè)/共47頁(yè)(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。輕度：能自理生活。中度：表現(xiàn)為肌張力失常及手足徐動(dòng)癥。重癥：需坐輪椅，說(shuō)話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經(jīng)病變及聽覺(jué)喪失可輕重不一。第22頁(yè)/共47頁(yè)急性膽紅素腦病后的病程隨訪

任何總膽值>25mg／dl、所有換血者、任何腦干誘發(fā)電位反應(yīng)異常(即使為暫時(shí)異常)及表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學(xué)齡期。

3個(gè)月起隨訪：包括：(1)肌張力，神經(jīng)發(fā)育(特別注意錐體外系功能及發(fā)展過(guò)程)；(2)BAEP（腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位）、CMS（耳蝸微音效應(yīng)）及OAE（耳聲反射）；(3)磁共振。第23頁(yè)/共47頁(yè)二、聽力損傷

腦干神經(jīng)核如聽神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核特別容易受到損害。腦干聽神經(jīng)核損害常伴發(fā)耳聾、聽力喪失及聽神經(jīng)病變第24頁(yè)/共47頁(yè)二、聽力損傷

腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)是早期監(jiān)測(cè)高膽紅素血癥聽力和腦損傷的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。膽紅素對(duì)聽力早期損傷可能為可逆性的。建議：對(duì)TSB>20mg／dl的新生兒高膽紅素血癥患兒，有條件者應(yīng)早期進(jìn)行腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽紅素腦病的早期診治。第25頁(yè)/共47頁(yè)不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

(總膽紅素界值umol/L（mg/dl）)

(新生兒黃疸干預(yù)推薦方案2000)胎齡/出生體重出生~24h光療換血~48h光療換血~72h光療換血~28周/<1000g≥17~86≥86~120（≥1~5）（≥5~7）≥86~120≥120~154（≥5~7）（≥7~9）≥120≥154~171（≥7）（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154（≥1~6）（≥5~9）≥103~154137~222（≥6~9）（≥8~13）≥154

≥188~257（≥9）（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥17~103≥86~171（≥1~6）（≥5~10）≥103~171≥171~257（≥6~10）（≥

10~15）≥171~205≥257~291（≥10~12）（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188（≥1~7）（≥5~11）≥120~205≥205~291（≥7~12）（≥12~17）≥207~239≥274~308（≥12~14）≥16~18）第26頁(yè)/共47頁(yè)胎齡大于35周新生兒黃疸危險(xiǎn)性分區(qū)第27頁(yè)/共47頁(yè)第28頁(yè)/共47頁(yè)第29頁(yè)/共47頁(yè)AAP指南第30頁(yè)/共47頁(yè)新生兒黃疸危險(xiǎn)因素第31頁(yè)/共47頁(yè)新生兒黃疸危險(xiǎn)因素第32頁(yè)/共47頁(yè)新生兒黃疸危險(xiǎn)因素第33頁(yè)/共47頁(yè)新生兒黃疸診治流程圖第34頁(yè)/共47頁(yè)母乳性黃疸

TSB<15mg/dl不需停母乳

TSB>15mg/dl暫停母乳3天

TSB>20mg/dl停母乳加光療未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的母乳性黃疸不影響常規(guī)預(yù)防接種第35頁(yè)/共47頁(yè)治療1.光療指征：95百分位光源：藍(lán)光425-475nm、綠光510-530、白光550-600強(qiáng)度：8-10、30副作用：腹瀉、皮疹、視網(wǎng)膜黃斑、男性生殖器鱗癌第36頁(yè)/共47頁(yè)第37頁(yè)/共47頁(yè)第38頁(yè)/共47頁(yè)第39頁(yè)/共47頁(yè)酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥鈉或尼可剎米雙歧桿菌等第40頁(yè)/共47頁(yè)其他治療及病因治療防止低血糖、低體溫、糾正酸中毒、缺氧、貧血、水腫和心力衰竭。原發(fā)疾病的治療第41頁(yè)/共47頁(yè)（四）中醫(yī)藥療法1.消黃利膽湯：茵陳15g，炙大黃1.5g，澤瀉3g，茯苓9g，金錢草6g，梔子6g。水煎，每日1劑，頻服。適用于濕熱黃疸。

2.陽(yáng)黃湯：生麥芽9g，茵陳12g，龍膽草3g，炒梔子4g，穿腸草6g，金錢草9g，黃柏4g，青黛0.3g，血蝎0.3g(分3次沖服)。水煎，每日1劑，分3次服。適用于濕熱黃疸。

3.利疸湯：茵陳6g，蒲公英4.5g，茯苓4.5g，郁金3g，花粉