無癥狀房顫患者應(yīng)如何管理

無癥狀房顫患者應(yīng)如何管理第1頁/共40頁心房顫動(dòng)是最常見的心律失常

占確診心律失常事件的1/3Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified10%VT9%SSS2%VF 3%SCD8%

Conduction

Disease4%

Atrial

Flutter6%

PVCs6%

PSVT第2頁/共40頁心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨年齡增長，發(fā)病率明顯增加，超過80歲，AF發(fā)病率＞20%/年(Framinham、CHS研究）Circulation2011;123;e269-e367

患病率：我國0.77%（2004年）

美國0.4~1%，230萬人，人均花費(fèi)3600$/年

歐洲450萬人，總耗費(fèi)157億$/年第3頁/共40頁房顫癥狀缺乏特異性非特異癥狀：心悸、胸悶、胸痛、頭暈等房顫發(fā)作與非特異性癥狀相關(guān)性較差，個(gè)體間癥狀的變異較大房顫發(fā)作時(shí)也可無任何癥狀可能與房顫持續(xù)時(shí)間較短和心室率反應(yīng)性下降有關(guān)第4頁/共40頁asymptomaticatrialfibrilation房顫患者癥狀多變且無特異性，難以根據(jù)癥狀確定有無房顫發(fā)作，必須依賴心電學(xué)檢測證實(shí)無癥狀性心房顫動(dòng)：是指無癥狀但通過心電檢測方法證實(shí)其存在的房顫第5頁/共40頁無癥狀性房顫=沉默性房顫2010ESC房顫指南將房顫分為5類：首發(fā)房顫(首次發(fā)現(xiàn)房顫)陣發(fā)性房顫(持續(xù)時(shí)間<48h，可以自行終止)持續(xù)性房顫(持續(xù)時(shí)間>7d)持久性房顫(持續(xù)時(shí)間>1年)慢性房顫(患者已處于適應(yīng)狀態(tài))因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫第6頁/共40頁asymptomaticatrialfibrilation無癥狀房顫的概念無癥狀房顫的發(fā)生率無癥狀房顫的危害如何發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫無癥狀性房顫的管理策略第7頁/共40頁無癥狀性房顫發(fā)生率準(zhǔn)確發(fā)生率不清主要是因?yàn)闊o癥狀性房顫的檢出率受到患者的房顫負(fù)荷、檢測設(shè)備和檢測時(shí)間的影響文獻(xiàn)報(bào)告無癥狀性房顫發(fā)生率為4.0-70.0%1980年Camm等對(duì)106例75歲以上健康人進(jìn)行常規(guī)心電圖和24hHolter檢查，發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫的發(fā)生率為10.5%AmHeartJ,1980,99:598-603

第8頁/共40頁Framingham心臟研究研究對(duì)象：無房顫史“健康人群”4731例（男2090例、女2641例）年齡55-94歲每年查2次心電圖，隨訪38年結(jié)果:發(fā)現(xiàn)房顫562例（男264例、女298例），檢出率11.9%40.0%患者為無癥狀性房顫發(fā)作無癥狀性房顫發(fā)生率JAMA，1994，271:840-844第9頁/共40頁Frykman等對(duì)282例持續(xù)性房顫患者進(jìn)行24hHolter檢測有癥狀性房顫68%無癥狀性房顫發(fā)作32%JInternMed2001;250:390±397.第10頁/共40頁1182例持續(xù)性房顫患者、848復(fù)律成功383例服用索他洛兒、377例奎尼丁、88例安慰劑平均隨訪266天（每天1次遠(yuǎn)程心電檢測）348例（41%）房顫復(fù)發(fā)其中70.0%為無癥狀性房顫發(fā)作復(fù)律后房顫預(yù)防試驗(yàn)

(PAFAC)EuropeanHeartJournal,2004,25:1385–1394第11頁/共40頁Israel等對(duì)110例有房顫史者行植入性Holter檢測隨訪19±11個(gè)月結(jié)果:38.0%患者在房顫發(fā)作時(shí)無癥狀而報(bào)告的癥狀發(fā)作中40.0%為竇性心律

JAmCollCardiol,

2004;43:47–52房顫與癥狀的相關(guān)性較差！第12頁/共40頁asymptomaticatrialfibrilation無癥狀房顫的概念無癥狀房顫的發(fā)生率無癥狀房顫的危害如何發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫無癥狀性房顫的管理策略第13頁/共40頁無癥狀性房顫與癥狀性房顫比較，具有同等或更高的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)如何確定患者是否發(fā)生房顫或由房顫“真正”恢復(fù)竇性心律？非常困難！由于無癥狀，這些患者不能得到及時(shí)的抗栓治療，或錯(cuò)誤的認(rèn)為恢復(fù)竇性心律而終止抗栓治療無癥狀房顫患者具有更高的腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別這些患者尤其重要！發(fā)生腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)更高第14頁/共40頁發(fā)生腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)更高Ciaroni等對(duì)門診心電圖篩查出的無癥狀性房顫患者平均隨訪4.6年，發(fā)現(xiàn)26%患者發(fā)生腦血管疾病。(ArchMalCoeurVaiss.1993;86(7):1025-30)AFFIRM（房顫心率控制）研究：竇性心律維持組發(fā)生腦卒中患者中57%與恢復(fù)竇性心律而停止抗栓治療有關(guān)該研究基線水平為無癥狀性房顫患者（12%）在隨訪3.5年內(nèi)的死亡率與癥狀性房顫患者一樣NEnglJMed,2002,347:1825-1833第15頁/共40頁asymptomaticatrialfibrilation無癥狀房顫的概念無癥狀房顫的發(fā)生率無癥狀房顫的危害如何發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫無癥狀性房顫的管理策略第16頁/共40頁如何提高檢出率?房顫發(fā)作隨機(jī)，持續(xù)時(shí)間不穩(wěn)定，心電檢測時(shí)間窗勢(shì)必影響真實(shí)房顫發(fā)生率不同研究中使用的檢測方法、檢測時(shí)間窗和檢測對(duì)象不同是造成無癥狀性房顫發(fā)生率不同的主要原因如何提高無癥狀性房顫檢出率？采用密集的檢測頻率聯(lián)合多種檢測措施第17頁/共40頁常用心電檢測方法常規(guī)心電圖24hHolter遠(yuǎn)程心電圖心電事件記錄儀（EER）起搏器腔內(nèi)心電圖院內(nèi)和家庭心電檢測系統(tǒng)植入性Holter記錄儀第18頁/共40頁是最基本的檢測方法，操作簡便，但檢出率較低Psaty等對(duì)5210例65歲以上患者隨訪3.28年（1次/年心電圖檢測）發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫發(fā)生率為11.8%Ciaroni等對(duì)46例特發(fā)性房顫患者隨訪4.6年（常規(guī)心電圖檢測）發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫發(fā)生率為24%

(檢出率高的原因：例數(shù)少、有房顫史)

(ArchMalCoeurVaiss.1993;86(7):1025-30)（1）常規(guī)心電圖檢測第19頁/共40頁756例心內(nèi)科門診患者隨訪6-12個(gè)月（24hHolter）670例有癥狀(88.6%)86例(11.4%)為無癥狀性房顫發(fā)作（2）Holter檢測：簡便、有效法國ALFA研究(Circulation.1999;99:3028-3035.)第20頁/共40頁P(yáng)acingClinElectrophysiol,2009,32:717-726Pontoppidan等對(duì)149例房顫患者射頻消融術(shù)后隨訪1年每3個(gè)月進(jìn)行一次連續(xù)7天Holter檢測結(jié)果:44%患者存在無癥狀性房顫發(fā)作而持續(xù)性房顫患者無癥狀性房顫發(fā)作達(dá)63%第21頁/共40頁（3）心電事件記錄儀(EER)能隨時(shí)記錄心電信息，增加了心電檢測時(shí)間窗，對(duì)無癥狀性房顫的檢出率優(yōu)于常規(guī)Holter檢測Reiffe等隨機(jī)選取1800例懷疑心律失?；颊咝?4hHolter、循環(huán)記錄儀和自動(dòng)觸發(fā)式心電記錄儀檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫檢出率由0.2%增加到8.7%第22頁/共40頁Roche等對(duì)65例心悸而24hHolter檢測結(jié)果為陰性的患者進(jìn)行連續(xù)7d的EER監(jiān)測發(fā)現(xiàn)31%患者有陣發(fā)性房顫發(fā)作其中55%為無癥狀性房顫發(fā)作(PACE2002;25:1587–1593)第23頁/共40頁（4）起搏器腔內(nèi)心電圖起搏器攜帶者可通過心房電極感知的心房高頻事件(AHRE)發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫患者起搏器模式選擇試驗(yàn)(MOST)無癥狀性房顫發(fā)生率為17.6%無癥狀性房顫發(fā)作增加總死亡率第24頁/共40頁永久心臟起搏器植入患者無癥狀性房顫檢出率高達(dá)50%以上第25頁/共40頁采用帶有自動(dòng)房顫識(shí)別功能的血壓計(jì)，評(píng)價(jià)該儀器在家庭血壓測量時(shí)篩查房顫的可行性和準(zhǔn)確性研究對(duì)象:年齡≥65歲，有高血壓、糖尿病、心力衰竭，或卒中史者基層醫(yī)師負(fù)責(zé)患者入選，并將帶有房顫識(shí)別功能的血壓計(jì)和心電事件記錄儀交患者檢測30天，通過比較兩者結(jié)果，評(píng)估帶有房顫識(shí)別功能的血壓計(jì)檢測房顫的敏感性和特異性該研究共有160人參加，10退出，1人被

排除，10人無記錄數(shù)據(jù)。最后入組139例患者，其中14例發(fā)生房顫，兩種方法一共記錄3316天房顫心律帶房顫識(shí)別功能的血壓計(jì)檢測房顫的敏感性為99.2％，特異性為92.9％結(jié)論：在家庭測量血壓的同時(shí)可以準(zhǔn)確地監(jiān)測房顫(AmJCardiol2013;111:1598e1601)TRIPPS研究家庭血壓測量計(jì)篩查無癥狀性房顫：脈搏規(guī)則與否用于卒中預(yù)防（5）自動(dòng)識(shí)別房顫功能的血壓計(jì)第26頁/共40頁asymptomaticatrialfibrilation無癥狀房顫的概念無癥狀房顫的發(fā)生率無癥狀房顫的危害如何發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫無癥狀性房顫的管理策略第27頁/共40頁治療策略：同癥狀性房顫心率控制藥物：

鈣拮抗劑

β-blocker

地高辛非藥物：

房室結(jié)消融+起搏節(jié)律控制藥物：

IaIcⅢ

β-blocker非藥物：

導(dǎo)管消融

起搏

心房除顫器

外科手術(shù)預(yù)防卒中藥物：

華法令

達(dá)比加群酯

利伐沙班

阿司匹林非藥物：

左心耳切除

左心耳封堵

左心耳縫扎第28頁/共40頁1.盡早篩查出無癥狀性房顫患者應(yīng)用較密集的心電學(xué)檢測措施有助于篩查出更多的無癥狀性房顫患者采用多種心電學(xué)檢測手段加強(qiáng)高危人群無癥狀性房顫的篩查老年人（ESC2012指南建議對(duì)＞65歲者進(jìn)行房顫篩查)高血壓病、糖尿病、高血脂患者心肌梗死后有腦卒中史者第29頁/共40頁方法：通過對(duì)英國臨床實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢，建立了一個(gè)意外發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫患者隊(duì)列。根據(jù)該隊(duì)列患者年齡、性別、確診日期（無癥狀性房顫），隨機(jī)與無房顫的患者按照1:5的比例進(jìn)行為期三年的配對(duì)研究結(jié)果：入選9714例無癥狀性房顫患者，及44024例配對(duì)的非房顫患者，平均年齡70.5±10，男性57%無癥狀性房顫組的卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組。心肌梗死、死亡風(fēng)險(xiǎn)也較對(duì)照組明顯增加結(jié)論：意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀性房顫并非是良性的，其三年腦卒中、心肌梗死、死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，表明篩查房顫非常必要無癥狀性心房顫動(dòng)預(yù)后分析：病例篩查JAmCollCardiol.2013;61(10_S):.doi:10.1016/S0735-1097(13)60371-X第30頁/共40頁Wolk等對(duì)52例陣發(fā)性房顫患者，用24hHolter檢測發(fā)現(xiàn)普羅帕酮能使74%房顫患者完全無癥狀，但其中仍有27%的患者出現(xiàn)無癥狀性房顫發(fā)作2.藥物治療：效果有限InternationalJournalofCardiology54(1996)207-211第31頁/共40頁(Circulation.2003;107:1141-1145.)Azimilide對(duì)無癥狀性房顫的療效是一項(xiàng)安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)阿奇利特組：1380例、安慰劑組489例結(jié)果：與安慰劑相比，阿奇利特能減少40%無癥狀房顫發(fā)作第32頁/共40頁3.加強(qiáng)房顫復(fù)律前的抗凝治療房顫持續(xù)時(shí)間超過48h而未接受抗凝治療者復(fù)律后發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)為5%房顫持續(xù)時(shí)間＜48h或接受3周以上抗凝治療者復(fù)律后發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)＜1%

“方法”與癥狀性房顫相同

口服華法林，維持INR2～3或口服阿司匹林+氯比格雷第33頁/共40頁因無癥狀性房顫的存在，往往高估治療成功率“誤”認(rèn)為治療成功者停用抗凝治療使血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加有建議：“一旦口服華法林即需終身口服華法林”，以降低無癥狀性房顫引起的栓塞風(fēng)險(xiǎn)4.房顫治療“成功”后繼續(xù)抗凝治療第34頁/共40頁ClinicalBenefitofCatheterAblationforAtrialFibrillationCommenton“DiscerningtheIncidenceofSymptomaticandAsymptomaticEpisodesofAtrialFibrillationBeforeandAfterCatheterAblation(DISCERNAF)”RitaF.Redberg,MD,MScJAMAInternMed.2013;173(2):157.doi:10.1001/jamainternmed.2013.2308.對(duì)象：50例癥狀性房顫患者方法：導(dǎo)管消融手術(shù)前3個(gè)月至術(shù)后18個(gè)月期間植入了心臟記錄儀，并記錄患者癥狀結(jié)果：共有2355次心律失常事件被記錄其中69%為房顫、房撲、或者房速