甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查第1頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容第一節(jié)血清甲狀腺激素測(cè)定第二節(jié)血清促甲狀腺素（TSH）測(cè)定第三節(jié)甲狀腺自身抗體測(cè)定第四節(jié)

Tg測(cè)定第五節(jié)降鈣素測(cè)定第六節(jié)尿碘測(cè)定第2頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容第七節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實(shí)驗(yàn)第八節(jié)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查第九節(jié)甲狀腺超聲檢查第十節(jié)甲狀腺核素檢查第十一節(jié)甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）第十二節(jié)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查第3頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)血清甲狀腺激素測(cè)定第4頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血清甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）游離T4（FT4）游離T3（FT3）總T4（TT4)總T4(TT3)第5頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一T4、T3T4全部由甲狀腺分泌T3僅有20％直接來(lái)自甲狀腺，其余約80％在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)T3是甲狀腺激素在組織中實(shí)現(xiàn)生物作用的主要活性形式第6頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一TT4TT3FT4

FT3正常情況下，循環(huán)中大部分甲狀腺激素與特異的血漿蛋白結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA)以及白蛋白結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)結(jié)合型與游離型之和為總T4（TT4）、T3（TT3）

第7頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床應(yīng)用血清TT4、TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們?cè)诩卓簳r(shí)增高，甲減時(shí)降低在甲亢時(shí)，血清TT3增高較TT4增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感在甲減時(shí)，通常TT4降低更明顯第8頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一影響因素影響TT3、TT4測(cè)定結(jié)果的因素：凡是影響血清TBG水平變化的因素均可影響TT3、TT4的測(cè)定結(jié)果，如妊娠、病毒性肝炎、低蛋白血癥、雌激素、雄激素、糖皮質(zhì)激素等影響FT3、FT4測(cè)定結(jié)果的因素血中FT3、FT4含量甚微（分別占TT3、TT4的0.3％、0.02％），不受血清TBG濃度變化的影響，但其測(cè)定方法上許多問(wèn)題尚待解決，測(cè)定穩(wěn)定性不如TT3、TT4，并且臨床應(yīng)用的任何一種檢驗(yàn)方法都尚不能直接測(cè)定真正的游離激素第9頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定第10頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一測(cè)定方法的4個(gè)階段TSH測(cè)定方法經(jīng)歷了4個(gè)階段的改進(jìn)第一代：采用放射免疫測(cè)定（RIA）技術(shù)，靈敏度較差（1-2mIU/L），可診斷原發(fā)性甲減，無(wú)法診斷甲亢第二代：以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá)0.1-0.2mIU/L，稱為敏感TSH（sTSH）測(cè)定，已經(jīng)能夠診斷甲亢第三代：以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度高達(dá)0.01-0.02mIU/L第四代：以時(shí)間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度高達(dá)0.001mIU/L第三、四代測(cè)定方法稱為超敏感TSH（uTSH）測(cè)定，指南建議選擇第三代以上測(cè)定方法第11頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正常值參考范圍TSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/L各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定本實(shí)驗(yàn)室的正常值參考范圍第12頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床應(yīng)用診斷甲亢和甲減：sTSH為首選指標(biāo)診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減左甲狀腺素（L-T4）替代治療：TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L，老年人適當(dāng)提高，建議為0.5-3.0mIU/L監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療：抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低危患者為0.1-0.5mIU/L，高危患者＜0.1mIU/L對(duì)正常甲狀腺病態(tài)綜合癥（ESS）患者，建議采用較寬的TSH參考范圍（0.02-10mIU/L）中樞性甲減：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH應(yīng)＞10mIU/L，若此時(shí)TSH正?；蜉p度升高，應(yīng)疑似中樞性甲減第13頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)甲狀腺自身抗體測(cè)定第14頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TSH受體抗體（TRAb）第15頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）概述是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下第16頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）臨床應(yīng)用診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、Graves病等TPOAb陽(yáng)性是干擾素α、白細(xì)胞介素-2、鋰、胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽(yáng)性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽(yáng)性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素第17頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）臨床應(yīng)用自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，滴度變化也具有一致性分化型甲狀腺癌：血清TgAb測(cè)定主要作為血清Tg測(cè)定的輔助檢查，因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg測(cè)定第18頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一TSH受體抗體（TRAb）包括3個(gè)類別TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白，TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具備什么功能甲狀腺刺激抗體（TSAb）：具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）：也是TRAb得一個(gè)類型，具有占據(jù)TSH受體，阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體第19頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一TSH受體抗體（TRAb）臨床應(yīng)用初發(fā)Graves病60％-90％陽(yáng)性，甲狀腺功能正常的Graves眼病可以陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性第20頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定概述Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體導(dǎo)致Tg升高的因素有：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、HCG以及TRAb對(duì)甲狀腺刺激第21頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定臨床意義非腫瘤性疾?。涸u(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性；診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥分化型甲狀腺癌：血清Tg是分化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性第22頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第五節(jié)降鈣素測(cè)定第23頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）是循環(huán)成熟降鈣素的主要來(lái)源正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)低于10ng/L第24頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床應(yīng)用主要作為甲狀腺髓樣癌（MTC）的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)，這是因?yàn)镃細(xì)胞增生是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)MTC以外的疾病也可引起降鈣素水平的升高：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、良性C細(xì)胞增生、嚴(yán)重腎功能不全、高鈣血癥等第25頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第六節(jié)尿碘測(cè)定第26頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一尿碘測(cè)定碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，其代謝始終保持動(dòng)態(tài)平衡，攝入過(guò)量的碘都經(jīng)腎臟排出，所以測(cè)定尿碘水平可以評(píng)估機(jī)體碘的攝入量晨起空腹單次尿樣可以代替24h尿樣尿樣采集后嚴(yán)密封口，室溫可保存2周，4℃可保存2個(gè)月，-20℃可保存4個(gè)月國(guó)際上規(guī)定采用學(xué)齡前兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)第27頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第七節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實(shí)驗(yàn)第28頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一原理基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制第29頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一試驗(yàn)方法及結(jié)果TRH200-400μg5min內(nèi)靜脈注入分別在注射前、注射后15、30、60、120min采血測(cè)定TSH正常情況下，血清TSH在注射后20-30min達(dá)到高峰，2-3h返回基線水平第30頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床應(yīng)用目前主要用于中樞性甲減病變位置的確定甲亢時(shí)：TSH無(wú)分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線原發(fā)性甲減時(shí)：因?yàn)榛递^高，呈現(xiàn)一條高平曲線下丘腦性甲減：TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后60-90min），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min垂體性甲減：TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或增加≤4.0mIU/L）垂體TSH腫瘤時(shí)，TSH分泌不增加第31頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一影響因素糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長(zhǎng)抑素類似物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對(duì)本試驗(yàn)結(jié)果有影響，需要停藥1個(gè)月第32頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查第33頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述FNAC檢查是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法，主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性第34頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一操作注意事項(xiàng)檢查前須停用阿司匹林和其他影響凝血藥物數(shù)天一般采用22-25號(hào)針頭，10-20ml注射器建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差抽吸后局部按壓10-15min檢查前須向患者說(shuō)明檢查意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書第35頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一不良反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛、出血、感染等個(gè)別患者穿刺時(shí)可能誤入氣管或食管，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)把細(xì)針拔出，壓迫數(shù)分鐘即可也有發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)和暈厥的報(bào)道第36頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第九節(jié)甲狀腺超聲檢查第37頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意義隨著高分辨率的超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用，B超檢查在甲狀腺疾病中的作用逐漸受到重視，它可以測(cè)量甲狀腺的體積、組織回聲，特別對(duì)于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大的幫助，另外B超在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，檢查頸部淋巴結(jié)有無(wú)重大即為重要眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程發(fā)展第38頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一惡性結(jié)節(jié)的特征甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的特征微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)界內(nèi)血流紊亂三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80％以上，但敏感度低，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變，但如果同時(shí)存在兩種以上特征時(shí)，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時(shí)，診斷惡性病變的敏感性就提高到87％-93％第39頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第十節(jié)甲狀腺核素檢查第40頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)甲狀腺核素靜態(tài)顯像甲狀腺親腫瘤核素顯像第41頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)原理

空腹口服131I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，攝取的量與甲狀腺的功能密切相關(guān)，可利用間接測(cè)定不同時(shí)間的甲狀腺攝131I率來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺功能狀態(tài)第42頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)臨床應(yīng)用計(jì)算131I治療甲亢時(shí)需要的活度鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別：前者甲狀腺攝131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前第43頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)注意事項(xiàng)：患者檢查前需停食含碘豐富的食物2-4周，停用含碘藥物2-8周，停用影響甲狀腺功能的藥物2-4周妊娠、哺乳期婦女禁忌第44頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺核素靜態(tài)顯像原理：甲狀腺可以攝取和濃縮99TcmO4或放射性碘（131I或123I）；前者僅顯示甲狀腺的攝取能力，后者可以反映甲狀腺對(duì)放射性碘的攝取和有機(jī)化能力，通過(guò)現(xiàn)象可以顯示甲狀腺的位置、大小、形態(tài)以及放射性分布狀況第45頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺核素靜態(tài)顯像正常甲狀腺圖像甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，葉內(nèi)放射性分布均勻，雙葉上極因甲狀腺組織較薄，放射性分布略有些稀疏，峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側(cè)甲狀腺葉，偶爾可見到椎體葉第46頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺核素靜態(tài)顯像異常甲狀腺顯像熱結(jié)節(jié)：是指結(jié)節(jié)組織攝取核素能力高于周圍正常甲狀腺組織，其顯像特點(diǎn)在甲狀腺解剖部位見到一個(gè)放射性濃集區(qū)溫結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織接近，其顯像特點(diǎn)是雙側(cè)葉內(nèi)核素分布均勻，未見到明顯的核素分布稀疏區(qū)或濃集區(qū)第47頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺核素靜態(tài)顯像冷結(jié)節(jié)：是結(jié)節(jié)組織攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織，因此該部位出現(xiàn)核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)第48頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺核素靜態(tài)顯像臨床應(yīng)用鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能：

熱結(jié)節(jié)常見于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)；冷結(jié)節(jié)是甲狀腺腺瘤較常見的顯像類型，還見于囊性變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等；溫結(jié)節(jié)常見于甲狀腺腺瘤，也可見于甲狀腺癌，多為分化好者異位甲狀腺組織診斷

多見于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶爾出現(xiàn)在心包內(nèi)、卵巢等，也可判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系第49頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲狀腺