對(duì)巨大肝癌采取逆行切除法研究,腫瘤學(xué)論文

對(duì)巨大肝癌采取逆行切除法研究,腫瘤學(xué)論文在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常要碰到10cm的宏大肝癌病例，對(duì)于這部分肝癌，肝膽外科醫(yī)生面臨著宏大的挑戰(zhàn)，實(shí)踐證明手術(shù)切除仍然是治療宏大肝癌的首選治療方式方法，十分是對(duì)于包膜完好，無(wú)子灶的孤立性肝癌效果較好，有的甚至獲得術(shù)后長(zhǎng)期生存.對(duì)于這部分肝癌要積極爭(zhēng)取手術(shù)，但有部分宏大肝癌與周?chē)M織關(guān)系嚴(yán)密，游離時(shí)出血多而導(dǎo)致切除困難，筆者對(duì)這些宏大肝癌采取逆行切除法，較好的解決了這一問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方式方法1.1一般資料我院肝膽外科在2001年6月-2018年6月間共有106例宏大肝癌施行手術(shù)切除中采取逆行切除術(shù)21例，華而不實(shí)男18例，女3例；年齡為36~61歲，平均年齡48.7歲，中位年齡51.6歲。1.2術(shù)前病情21例均為初次手術(shù)，術(shù)前均未行放、化療或參與治療。21例中有乙肝病史19例，丙肝病史1例，無(wú)肝炎1例；合并不同程度肝硬化18例，無(wú)明顯肝硬化3例；21例中伴門(mén)脈高壓脾大脾亢者4例；術(shù)前r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶〔GGT〕升高18例，堿性磷酸酶〔ALP〕升高15例，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔ALT〕升高17例，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶〔AST〕升高14例，血清白蛋白/球蛋白〔A/G〕倒置者12例，血清膽紅素〔BILE〕升高8例，但術(shù)前肝功能綜合評(píng)定均為Child-A級(jí)；術(shù)前甲胎蛋白〔AFP〕1000ng/mL〔發(fā)光法〕16例，AFP1000ng/mL5例；腫塊位于肝右葉11例，左葉7例，左右交界3例，腫塊均為單發(fā)；術(shù)前影像檢查排除周?chē)嬖谧釉罴捌渌蝺?nèi)及血管、膽管轉(zhuǎn)移的情況，并且術(shù)前檢查均排除遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移；腫塊直徑在10.50~12.80cm之間，平均11.07cm,腫瘤界線(xiàn)尚清楚存在假包膜者14例，界線(xiàn)不清無(wú)明顯包膜或包膜不完好7例。1.3手術(shù)方式方法及組織類(lèi)型在預(yù)手術(shù)切除肝臟的后方，手進(jìn)入托起，阻斷肝門(mén)后，按預(yù)切緣先切除腫瘤，方式方法同正常肝切除法，近端切緣處理好后，再分離腫瘤周?chē)尺B侵犯的組織，此時(shí)因腫瘤與肝臟完全游離，供給血管大部分?jǐn)嗔?。分離時(shí)出血少，能夠有充分的時(shí)間來(lái)根據(jù)侵犯情況來(lái)進(jìn)行處理。即先斷離肝本質(zhì)，創(chuàng)面處理好后，再游離右側(cè)冠狀韌帶及右三角韌帶，切除腫瘤。逆行切除的21例，均為一期切除，其中左半肝切除3例，左外葉切除5例，右半肝切除4例，II段切除3例，III段切除2例，VI段切除4例；華而不實(shí)聯(lián)合脾切除2例，聯(lián)合胃切除術(shù)2例，聯(lián)合右半結(jié)腸切除1例。術(shù)后病理檢查：高分化7例、中分化10例、低分化4例；肝細(xì)胞癌14例，膽管細(xì)胞癌型2例，混合型5例。術(shù)后根據(jù)病情均行參與、微波、免疫等綜合治療。1.4隨訪(fǎng)術(shù)后1個(gè)月后開(kāi)場(chǎng)隨訪(fǎng)，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)超過(guò)5年，開(kāi)場(chǎng)2年內(nèi)1~3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，以后6~12個(gè)月隨訪(fǎng)1次，生存時(shí)間從手術(shù)之日起開(kāi)場(chǎng)計(jì)算。2結(jié)果2.1生存情況宏大肝癌逆行切除的21例宏大肝癌病例中，無(wú)手術(shù)死亡，按壽命表法統(tǒng)計(jì)生存率，1年存活率90.0%,3年存活率33.3%,5年存活率15.2%.2.2并發(fā)癥情況本組病例術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血及肝腎等臟器功能衰竭的情況，切口脂肪液化并感染2例，并發(fā)肺部感染1例，發(fā)生膽汁漏2例，予以抗感染、負(fù)壓吸引引流等保守治療而治愈。3討論3.1宏大肝癌逆行切除的適應(yīng)證逆行切除適應(yīng)證：⑴一般情況好，心肺腎能耐受手術(shù)；⑵肝功能處于A級(jí)，凝血酶原時(shí)間盡可能在正常范圍，宏大肝癌往往切除肝較多，出血較多，對(duì)肝功的要求應(yīng)更嚴(yán)格；⑶一般癌腫位于肝臟的一側(cè)下段，凸向腹腔生長(zhǎng)，與周?chē)M織粘連重，分離易出血，或腫瘤已侵犯到了周?chē)K器，需一并切除者；⑷位于右肝的宏大突向膈肌的宏大腫瘤，正常游離冠狀韌帶困難者；⑸未受癌腫侵犯的肝臟代償性增大，未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移.3.2宏大肝癌逆行切除的方式方法常規(guī)的肝癌切除是先游離肝臟及腫瘤與周?chē)M織〔如韌帶、胃、腸等〕的粘連，然后根據(jù)預(yù)定切緣，進(jìn)行常規(guī)切除。但在臨床實(shí)踐中經(jīng)常碰到一些宏大腫瘤，主要是左葉下段、右葉肝下段腫瘤向腹腔內(nèi)突出生長(zhǎng)、浸潤(rùn)侵犯周?chē)M織，位于右肝的突向膈肌的宏大腫瘤，并且由于絕大部分肝癌伴有肝硬化，甚至伴有門(mén)脈高壓癥，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。在游離腫瘤的周?chē)M織時(shí)，往往用時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)面大，因有來(lái)自肝臟和周?chē)M織新生血管的雙重供血，往往在游歷肝臟和腫瘤周?chē)M織時(shí)出血量大，且不易控制，甚至使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行下去，術(shù)后肝功能不全，預(yù)后不良。此種情況通常采用先游離肝臟冠狀、三角韌帶等，放置阻斷帶，先游離肝十二指腸韌帶，此時(shí)往往肝十二指腸韌帶被宏大腫塊壓迫，難以顯露，需要輕輕松開(kāi)粘連組織，腫瘤向外側(cè)推開(kāi)，左側(cè)腫塊從小網(wǎng)膜孔處進(jìn)入，右側(cè)腫瘤則從肝十二指腸韌帶左側(cè)進(jìn)入，用食指引導(dǎo)，放置阻斷帶，一般采用Pringle法，其余方式方法如半肝阻斷等因視野差，使解剖肝門(mén)困難，不易采用。在預(yù)手術(shù)切除肝臟的后方，手進(jìn)入托起，阻斷肝門(mén)后，按預(yù)切緣先切除腫瘤，方式方法同正常肝切除法，近端切緣處理好后，再分離腫瘤周?chē)尺B侵犯的組織，此時(shí)因腫瘤與肝臟完全游離，供給血管大部分?jǐn)嗔?。分離時(shí)出血少，能夠有充分的時(shí)間來(lái)根據(jù)侵犯情況來(lái)進(jìn)行處理。我們?cè)?1例逆行切除中，2例聯(lián)合胃大部切除，1例聯(lián)合右半結(jié)腸切除，2例聯(lián)合脾切除，手術(shù)均能夠沉著進(jìn)行，但是并非所有的宏大肝癌都能夠行逆行切除。3.3宏大肝癌逆行切除的注意事項(xiàng)宏大肝癌手術(shù)最主要的危險(xiǎn)絕大部分就是大血管出血危及生命，但也有一部分侵潤(rùn)及嚴(yán)密粘連的腫瘤，能夠通過(guò)B超、CT、MRI等仔細(xì)觀察與大血管的關(guān)系，必要時(shí)行血管造影檢查腫瘤和大血管之間的關(guān)系，以明確血管受侵犯程度，做到心中有數(shù)，盡量減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。其次就是突向腹腔的宏大腫瘤，由于生長(zhǎng)期較長(zhǎng)，有大量的新生血管構(gòu)成，術(shù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備。再者就是門(mén)靜脈高壓狀態(tài)下側(cè)支循環(huán)豐實(shí)，手術(shù)時(shí)創(chuàng)面又大，分離時(shí)極易出血。碰到此種情況，有逆行切除的條件時(shí)，應(yīng)果斷施行。先將腫瘤從肝臟上斷離，最大量減少血供，然后再游離周?chē)M織。宏大肝癌逆行切除應(yīng)把握幾個(gè)重點(diǎn)：⑴大切口充分暴露，切口足夠用來(lái)完成手術(shù)。⑵突向腹腔的腫瘤與粘連在一起的組織〔大部分為胃腸組織〕比擬游離，所以就必須在充分游離肝臟，能夠?qū)⒏闻K及粘連的組織一起托出，有利于控制切除。⑶右側(cè)肝臟的宏大腫瘤，游離冠狀韌帶時(shí)，無(wú)間隙往往比擬困難，極易出血，易損傷膈肌。此能夠暫時(shí)阻斷入肝血流進(jìn)行游離，確實(shí)不能顯露冠狀韌帶，可行逆行切除：即先斷離肝本質(zhì)，創(chuàng)面處理好后，再游離右側(cè)冠狀韌帶及右三角韌帶，切除腫瘤。此方式方法由于不需要顯露第二肝門(mén)及肝裸區(qū)，因而無(wú)導(dǎo)致肝靜脈及下腔靜脈撕裂的危險(xiǎn)。減少手術(shù)經(jīng)過(guò)失血事實(shí)上是每一個(gè)外科手術(shù)的努力方向，保持手術(shù)經(jīng)過(guò)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)的順利恢復(fù)、預(yù)后以及長(zhǎng)期生存有重要意義.肝癌逆行切除這一術(shù)式主要目的也是針對(duì)一些特殊位置的宏大肝癌切除的簡(jiǎn)化，使手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，使一些通過(guò)常規(guī)方式方法不能切除的宏大肝癌變得能夠手術(shù)切除，進(jìn)而提高了手術(shù)切除率。以下為參考文獻(xiàn)[1]吳孟超.原發(fā)性肝癌的診斷和治療進(jìn)展[J].中華外科雜志,1998,36〔9〕：515-518.[2]雷正明，付文廣，鄭振江,等.宏大肝癌外科治療討論[J].中國(guó)普通外科雜志,2020,21〔1〕：5-8.[3]陳中,倪家連,劉魯岳，等.極限量肝切除治療宏大肝癌的安全性分析[J]