普外胃癌患者護(hù)理查房孫娟

普外胃癌患者護(hù)理查房孫娟第1頁(yè)/共30頁(yè)2解剖結(jié)構(gòu)第2頁(yè)/共30頁(yè)3

胃癌（gastriccarcinoma）是胃上皮來源的胃惡性腫瘤，是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，2005年，胃癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第3位，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2：1。概述-定義第3頁(yè)/共30頁(yè)4概述-病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：（1）地域環(huán)境及飲食生活因素（2）幽門螺桿菌感染（3）癌前病變（4）遺傳因素第4頁(yè)/共30頁(yè)5概述-病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少。1、大體分型（1）早期胃癌：其形態(tài)可分為3型：I型（隆起型）II型（淺表型）III型（凹陷型）第5頁(yè)/共30頁(yè)6概述-病理生理與分型（2）進(jìn)展期胃癌：包括中、晚期胃癌，國(guó)際多按傳統(tǒng)的Borrmann分類法將其分為4型：

1、I型(息肉型)2、II型(無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型)3、Ⅲ型(有浸潤(rùn)潰瘍型)4、Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)若全胃受累致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀者稱皮革胃第6頁(yè)/共30頁(yè)7概述-臨床表現(xiàn)1、癥狀

上腹疼痛食欲減退、乏力、消瘦惡心、嘔吐嘔血嘔吐賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便2、體征早期無(wú)明顯體征，晚期可捫及上腹部腫塊，若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。第7頁(yè)/共30頁(yè)8概述-轉(zhuǎn)移途徑1、直接蔓延2、淋巴轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移4、腹腔種植第8頁(yè)/共30頁(yè)9概述-輔助檢查及處理原則1、纖維胃鏡檢查2、X線鋇餐檢查3、腹部超聲4、螺旋CT5、實(shí)驗(yàn)室檢查1、手術(shù)治療（首選）（1）根治手術(shù)（2）姑息性切除2、化學(xué)治療3、其他治療：如放療、熱療、生物免疫治療等一、輔助檢查二、處理原則第9頁(yè)/共30頁(yè)10病例簡(jiǎn)介：患者一般資料姓名：韓黑仁性別：男民族：漢年齡：46歲入院時(shí)間：2015年3月12日病史特點(diǎn)：

主訴：間斷上腹不適一月余

第10頁(yè)/共30頁(yè)11現(xiàn)病史：患者一月余前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹脹痛不適，伴黑便、便秘、納差、無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、寒戰(zhàn)、高熱、腹瀉等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查并取活檢示胃竇腺癌；為進(jìn)一步診治遂來我院‘門診以“胃惡性腫瘤”收住我科，自發(fā)病以來神清、精神可，飲食欠佳、睡眠可，大便呈黑色，小便如常，體重減輕7Kg。既往史：

平素健康：良好過敏史：無(wú)化學(xué)制品接觸史：無(wú)傳染性疾病史：無(wú)否認(rèn)既往高血壓、糖尿病等病史第11頁(yè)/共30頁(yè)12入院生命體征T:36.6℃P:75次/分R：19次/分BP：106/76mmHg體格檢查重要體征：上腹部可觸及一約4×3cm大小包塊，質(zhì)硬、邊界清、活動(dòng)性好可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)胃鏡檢查結(jié)果：胃癌（進(jìn)展期BorrmannⅢ型）診斷依據(jù)：主訴+重要體征+胃鏡檢查結(jié)果第12頁(yè)/共30頁(yè)一、護(hù)理評(píng)估1、健康史：平素健康良好，無(wú)可以藥物使用史及過敏史等2、身體狀況：營(yíng)養(yǎng)欠佳，上腹部脹痛不適；胃鏡檢查示胃癌，其他臟器功能基本正常3、心理社會(huì)狀況：病人對(duì)該疾病相關(guān)知識(shí)略知一二，精神緊張、焦慮，家屬對(duì)其關(guān)心度良好二、護(hù)理診斷1、焦慮與病人對(duì)癌癥的恐懼及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫導(dǎo)致的食欲減退及消耗增加等有關(guān)3、腹痛與癌細(xì)胞侵犯或浸潤(rùn)?quán)徑M織等有關(guān)4、知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護(hù)知識(shí)術(shù)前護(hù)理第13頁(yè)/共30頁(yè)三、護(hù)理目標(biāo)1、病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定2、病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，不發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3、病人腹痛程度減輕或緩解4、病人能配合護(hù)理、復(fù)述術(shù)后飲食及藥物、康復(fù)相關(guān)知識(shí)第14頁(yè)/共30頁(yè)（一）焦慮：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受2、向其解釋手術(shù)治療的必要性，消除其不良心理3、鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、支持病人，使其積極配合治療（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、告知患者多吃富于營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化少渣食物2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白、電解質(zhì)等，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡四、護(hù)理措施第15頁(yè)/共30頁(yè)（三）腹痛1、密切觀察疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀等2、提供安靜舒適的環(huán)境，保證病人得到足夠的休息3、指導(dǎo)其分散注意力的方法：看書報(bào)、看風(fēng)景等（四）知識(shí)缺乏1、向病人講解胃癌的相關(guān)致病因素、得了胃癌后會(huì)出現(xiàn)的癥狀，需做的相關(guān)檢查、手術(shù)治療的必要性及大概預(yù)后情況2、向病人講解術(shù)前術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)方面注意事項(xiàng)、藥物相關(guān)知識(shí)及住院期間某些治療的意義，如霧化吸入有稀釋痰液，預(yù)防肺部感染的作用第16頁(yè)/共30頁(yè)1、病人焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定2、病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)、酸堿未出現(xiàn)紊亂，維持平衡3、病人自述疼痛程度減輕4、病人能正確說出胃癌相關(guān)致病因素，能描述胃癌術(shù)后飲食注意事項(xiàng)等五、護(hù)理評(píng)價(jià)第17頁(yè)/共30頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備1、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，進(jìn)行術(shù)前心理指導(dǎo)2、胃腸道的準(zhǔn)備：向患者充分講解胃腸道準(zhǔn)備的重要性，在手術(shù)前一天囑患者進(jìn)流質(zhì)飲食，如瘦肉、牛奶、菜湯等，術(shù)前當(dāng)晚禁食水、清潔灌腸3、數(shù)日晨留置胃管，留置導(dǎo)尿4、教會(huì)病人有效的咳嗽、咳痰的方法，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥5、遵醫(yī)囑抽血做血型鑒定：A型Rh陽(yáng)性（+）、告知患者或家屬手術(shù)所需的用物并囑其備好第18頁(yè)/共30頁(yè)手術(shù)及術(shù)后護(hù)理手術(shù)：患者于3月20日在全麻下行“根治性胃遠(yuǎn)端切除術(shù)，腹腔引流術(shù)”一、術(shù)后評(píng)估

術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室，麻醉清醒，傷口敷料干燥，胃管插入深度為75cm，胃腸減壓出暗紅色液體250ml，右頸內(nèi)深靜脈置管補(bǔ)液通暢，穿刺點(diǎn)無(wú)滲出，腹腔引流出淡血性液200ml,留置導(dǎo)尿，尿色清亮，由手術(shù)室?guī)階+血漿400ml,輸注順利，無(wú)不良反應(yīng)，體溫36.1℃,血氧飽和度為98％，病情平穩(wěn)，暫無(wú)出血、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。第19頁(yè)/共30頁(yè)疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與術(shù)后機(jī)體抵抗力差及留置各種管道等有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、傾倒綜合征等二、護(hù)理診斷第20頁(yè)/共30頁(yè)1、疼痛減輕或緩解2、病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善3、病人未發(fā)生感染4、病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理三、護(hù)理目標(biāo)三、護(hù)理目標(biāo)第21頁(yè)/共30頁(yè)術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理1、給予病人去枕平臥位，面罩吸氧5L/min，給予心電監(jiān)測(cè)，傷口處腹帶加壓包扎，妥善固定各引流管防脫出，給予CVC維護(hù)一次，遵醫(yī)囑給予NS50ml+生長(zhǎng)抑素６mg以2ml/h泵入，給予消炎、補(bǔ)液支持治療,Ａ+血漿以40滴/min緩慢靜滴2、禁食水、胃腸減壓：術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液，有利于吻合口的愈合；禁食期間做好口腔護(hù)理；做好管道護(hù)理，保持管道通暢，避免受壓、扭曲、折疊，密切觀察各引流液的量、顏色跟性狀，該病人于23日能下床自行排尿后拔出尿管，24日腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后拔除胃管；27日腹腔引流量大約20ml左右、色清后予以拔除四、護(hù)理措施第22頁(yè)/共30頁(yè)3、術(shù)后第二天遵醫(yī)囑給予開塞露40ml直腸給藥，病人于當(dāng)天晚上六點(diǎn)左右解褐色稀便約300ml4、術(shù)后第二天病人自訴心慌、氣短，心率170~180，心內(nèi)科會(huì)診：陣發(fā)性房顫，遵醫(yī)囑給予倍他樂克50mg舍下含服，一小時(shí)后心率下降至150~166，遵醫(yī)囑給予5%GS44ml+鹽酸胺碘酮6ml1mg/min泵入，6小時(shí)后減半，術(shù)后第三天中午心率降至正常：81~87次/min,無(wú)特殊主訴第23頁(yè)/共30頁(yè)（一）疼痛1、取舒適的體位，麻醉清醒后血壓穩(wěn)定告知患者取低半臥位，可減少腹部切口的張力，減輕疼痛與不適2、遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛，如平痛新針1支肌肉注射，使用一次性微量止痛泵A第24頁(yè)/共30頁(yè)（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、術(shù)后早期禁食、胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的能量、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、白蛋白、TPN2450ml,血漿400ml等2、術(shù)后第3天，即3月24日患者拔出胃管后，告知其家屬當(dāng)日可少量飲水或米湯，第2日半量流質(zhì)飲每日大概50~80ml,第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100~150ml,以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯，第10~14日可進(jìn)軟食；少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物；注意少量多餐，每日5~6餐，以后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐漸恢復(fù)正常飲食；多吃新鮮的蔬菜、水果。3、告知患者適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑或食含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、菠菜等，因?yàn)槲覆糠智谐g(shù)后胃酸減少影響鐵的吸收，容易導(dǎo)致缺鐵性貧血。第25頁(yè)/共30頁(yè)（三）有感染的危險(xiǎn)1、術(shù)后病情平穩(wěn)囑其取半臥位，有利于腹腔引流，減少內(nèi)毒素吸收，使感染局限2、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，如鹽酸左氧氟沙星氯化鈉等靜脈輸入3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入每日3次，機(jī)械輔助排痰每日兩次，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺部感染4、做好各種管道（胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管）及口腔的護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，尤其是體溫5、換藥室傷口換藥6、房間每天開窗通風(fēng)，減少陪員，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)第26頁(yè)/共30頁(yè)（四）潛在并發(fā)癥1、注意病情觀察，密切觀察胃腸減壓及腹腔引流液的顏色、量和性質(zhì)，若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則系胃后出血，多與術(shù)中止血不確切等有關(guān)；吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，與縫合不當(dāng)、吻合口張力過大、組織供血不足等有關(guān)，表現(xiàn)為高熱、脈速等全身中毒癥狀，發(fā)現(xiàn)上述異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理2、傾倒綜合征系由于胃大部分切除后失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征，根據(jù)進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期和晚期兩種：第27頁(yè)/共30頁(yè)1、早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為心悸、心動(dòng)過速、出汗、面色蒼白，并伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀處理方法：告訴患者如果出現(xiàn)上述情況可通過飲食加以調(diào)整，即少量多餐，避免進(jìn)食過濃、過甜、過咸食物，宜進(jìn)低碳水化合